miért empirikus terápia?

absztrakt

miért empirikus terápia? Mert működik! Az empirikus antimikrobiális terápia ésszerű, pragmatikus megközelítés a gram-negatív szepszis baljós fenyegetésének korlátozására lázas neutropeniás rákos betegekben. Az okkult gombafertőzés empirikus kezelése neutropeniában és perzisztens lázban szenvedő betegeknél a kezdeti széles spektrumú antimikrobiális lefedettség ellenére hatékony, de a pre-emptív kezelés szerepét még meg kell határozni.,

Bevezetés

az 1960-as évek elején megfigyelték, hogy a gram-negatív bakteriémia neutropeniás betegeknél (főként az akut leukémia következtében, abban az időben) rendkívül magas, 90% – os halálozási arányt mutatott.1 pontosabban, kimutatták, hogy a Pseudomonas aeruginosa vagy Escherichia coli okozta szepszis az esetek mintegy felében halálos volt az első vérkultúra bevétele után 48 órán belül.,2,3 továbbá kimutatták, hogy a neutropeniás betegeknél a fertőzés kevesebb nyilvánvaló tünettel és fertőzéssel jár, és az eredmények gyakrabban jelentkeznek bacteraemiában.4 A nehéz dokumentálása bacteriaemia a fellépő lázas neutropeniás betegek vezetett ahhoz a gondolathoz, lebonyolítása széles spektrumú antibiotikumok, amint láz fejlett, anélkül, hogy megvárná a további klinikai vagy mikrobiológiai fertőzés jeleit. Schimpff et al.,5 kezelt beteg, akiknél a karbenicillinnel és gentamicinnel empirikusan kimutatták a gram-negatív rudak okozta fertőzést, és 53% – os sikerességi arányt figyeltek meg, ami jelentős javulás volt. Körülbelül ugyanabban az időben, Klastersky et al.6 hasonló esetet Gram-negatív szepszissel kezeltek, és az esetek 67% – ában kedvező választ figyeltek meg. Érdekes módon mindkét vizsgálatban a válaszarányok optimálisak voltak a P. aeruginosa okozta fertőzések esetén, sorrendben 14/21 (66%), illetve 9/14 (64%) volt., Ez tükrözheti a karbenicillin és a gentamicin kombinációjának a P. aeruginosa által okozott fertőzésekre gyakorolt kiemelkedő antimikrobiális aktivitását, ami e két antibiotikum in vitro gyakori szinergikus aktivitását tükrözi.6

számos vizsgálatban igazolták az antimikrobiális szinergizmus fontosságát a neutropéniás betegek fertőzéseinek kimenetele szempontjából, és ez lett a lázas neutropéniás betegek kombinációs terápiájának fő indoka.7 a közelmúltban bizonyítékot szolgáltattak a monoterápia hatékonyságára, hasonlóan a kombinációs terápiával elért eredményhez.,8 ennek a megfigyelésnek az okai nem egyértelműek, és az antibiotikumok, például a piperacillin/tazobaktám, a ceftazidim, a cefepim vagy a karbapenemek jobb belső hatásaival lehetnek összefüggésben, mint a 20 évvel ezelőtt alkalmazott szerek. Az is lehetséges, hogy a lázas neutropeniás betegek kezelésében alkalmazott gyakorlatunk megváltozott, így a gyors, korábbi empirikus terápia normává vált. Hatékonyabb citosztatikus kemoterápia, amely az alapbetegség jobb remissziójához vezet, és talán a granulopoézist stimuláló szerek alkalmazása is hozzájárulhatott., Ezért az antibiotikumok szinergikus kombinációinak szükségessége kevésbé fontos lehet, mint eddig. Ezt támasztja alá a neutropéniás betegek Gram-negatív fertőzéseinek tulajdonítható halálozási arány általános csökkenése, amely jelenleg <20%. Mindazonáltal a Gram-negatív bacteriaemia a lázas neutropeniás betegek egyes csoportjaiban továbbra is 40% – os mortalitással jár, a 9 és az antimikrobiális szinergizmus ilyen körülmények között továbbra is fontos lehet.,

a Gram-pozitív baktériumok által okozott fertőzések gyakoribbá váltak az elmúlt két évtizedben, és számos intézményben a mikrobiológiailag meghatározott fertőzések 50% – át teszik ki lázas neutropeniás betegeknél. A legtöbbet a Staphylococcus epidermidis és más koaguláz-negatív staphylococcusok okozzák, és felmerül a kérdés, hogy empirikusan glikopeptiddel kell-e fedezni őket, vagy a glikopeptideket empirikusan kell-e hozzáadni csak akkor, ha a láz fennáll, magyarázat nélkül, jelezve, hogy a kezdeti kezelés sikertelen?, A válasz erre a kérdésre határozottan negatív, 10, 11 nem utolsósorban azért, mert a koaguláz-negatív staphylococcusok által okozott fertőzések viszonylag indolensek, és a legtöbbet sikeresen lehet kezelni, ha vérkultúrával diagnosztizálják. Az orális viridans streptococcusok, elsősorban a Streptococcus mitis csoport, a bakterémia második leggyakoribb oka neutropeniás betegeknél., Az ilyen baktériumok okozta fertőzések súlyosak lehetnek, különösen a gyermekek körében, de megfelelően kiterjednek az empirikus terápiára általában alkalmazott széles spektrumú antibiotikumok, például a piperacillin/tazobaktám, a ceftazidim, a cefepim, az imipenem és a meropenem.,

A kérdés, hogy empirikus terápia szükséges, a nem-bacteraemic fertőzések nehéz válaszolni, mivel egy mikrobiológiailag meghatározott fertőzés bizonyítja, <30% az esetek kezelt empirikusan a lázas neutropenia, valamint nehéz megjósolni, de az esetek túlnyomó többségében válaszolni azonnali alatti, valamint klinikai javulás, ami arra utal, hogy okkult bakteriális fertőzés is jelen volt a legtöbb esetben.,12

neutropeniás betegek perzisztens láza, amely nem reagál a kezdeti empirikus terápiára (vagy annak későbbi módosítására), gyakran okkult gombás fertőzéssel társul; valójában a gombás fertőzés előfordulása ilyen körülmények között 30% – os lehet.13 a liposzomális amfotericin B, vorikonazol vagy kaszpofungin empirikus terápiája a mikrobiológiailag dokumentált kudarc 7% – os arányával jár, azaz, bizonyított gombafertőzés az empirikus gombaellenes kezelés ellenére; ez arra utal, hogy a tartós lázzal és neutropeniával járó okkult gombafertőzések 75% – a sikeresen felszámolható volt.14 ezek a kedvező eredmények és a neutropeniás betegeknél a gombafertőzés gyors diagnosztizálásának jól ismert nehézsége az empirikus gombaellenes kezelés széles körű elfogadásához vezetett., Ez a gyakorlat azonban sok beteg esetében szükségszerűen drága és/vagy potenciálisan mérgező gyógyszerekkel történő túlkezelést okoz, ezért azt javasolták, hogy a tartósan lázas neutropeniás betegeket csak gombaellenes szerekkel kezeljék klinikai jellemzők jelenlétében, kivéve a lázat, amelyek erősen utalnak a gombás fertőzésre. Ez az úgynevezett pre-emptív megközelítés.,15 eddig nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a megelőző gombaellenes kezelés ugyanolyan biztonságos, mint az empirikus megközelítés, és valójában az egyetlen rendelkezésre álló kontrollált vizsgálat a másik irányba mutat.16

bár az empirikus antimikrobiális vagy gombaellenes terápiát még soha nem vizsgálták placebo – kontrollos vizsgálatban (és valószínű, hogy ez nem fog megtörténni), erős bizonyíték van arra, hogy ezek a gyakorlatok életmentőek a lázas neutropeniás betegek jelentős hányada számára., Az, hogy az empirikus terápia alkalmazása csökkenthető-e a lázas neutropeniában valószínűleg szenvedő betegek megfelelő profilaxisával, releváns, bár ellentmondásos kérdés, amelyre szükség lehet egy jól megtervezett klinikai vizsgálathoz. Bár az orvosi empirizmus definíció szerint a bizonyítékokon alapuló gyógyszer elutasítása, ez lehet az egyetlen módja annak, hogy enyhítsük a lázas neutropeniás betegek szövődményeit és mortalitását, amíg a diagnosztikai fegyverzetünk pontosabbá és időszerűbbé nem válik, vagy hacsak a lázas neutropenia biztonságosan megelőzhető.

átláthatósági nyilatkozatok

nincs bejelenteni.,

1

McCabe
A

,

Jackson
G

.

Gram-negatív bakterémia, klinikai, laboratóriumi és terápiás megfigyelések

,

Arch Intern med

,

1962

, vol.

110

(pg.

856

64

)

2

Bodey
GP

,

Jadeja
L

,

Elting
L

.,

a Pseudomonas bacteremia 410 epizódjának retrospektív elemzése

,

Arch Intern med

,

1985

, vol.

145

(pg.

1621

9

)

3

Bodey
GP

,

Elting
L

,

Kassamali
H

, et al.

Escherichia coli bacteremia rákos betegeknél

,

Am J Med

,

1986

, vol.

81
Suppl 1a

(pg.,

85

95

)

4

Sarlót
EA

,

Zöld
M

,

Wiernik
PH

, et al.

klinikai bemutató granulopéniás betegeknél

,

Arch Intern med

,

1975

, vol.

135

(pg.,

715

9

)

5

Schimpff
S

,

Satterlee
A

,

Mae Young
V

, et al.

karbenicillinnel és gentamicinnel végzett empirikus kezelés lázas daganatos és granulocytopenia

,

N Engl J Med

,

1971

, vol.

284

(pg.,

1061

5

)

6

Klastersky
J

,

Cappel
R

,

Debusscher
L

.

Gentamicin értékelése karbenicillinnel Gram-negatív bacillusok okozta fertőzésekben

,

Curr Ther Res

,

1971

, vol.

13

(pg.

174

233

)

7

Klastersky
J

.,

neutropeniás, daganatos betegek fertőzéseinek empirikus kezelése

,

Rev Infect Dis

,

1983

, vol.

5

(pg.

21

31

)

8

Paul
M

,

Soares-Weiser
K

,

Leibovici
L

.

A béta-laktám monoterápia versus béta-laktám aminoglikozid kombinációs terápia neutropeniás láz esetén: rendszerezett felülvizsgálat és meta-scan

,

BMJ

,

2003

, vol.,

326

(pg.

111

1119

)

9

Klastersky
J

,

Paesmans
M

,

Ameye
L

, et al.

Bacteremia lázas neutropeniás daganatos betegeknél

,

Int J Antimicrob ágensek

,

2007

, vol.

30

(pg.,

51

9

)

10

EORTC, valamint NCI (Kanada) Klinikai Csoportok
Vankomicin ki, hogy az empirikus kombinált antibiotikum terápia láz granulocytopenic rákos betegek

,

J Infect Dis

,

1991

, vol.

163

(pg.

951

8

)

WWE

,

de Bock
r

, et al.,

Vancomycin versus placebo perzisztens láz kezelésére neutropeniás rákban szenvedő betegeknél, akik piperacillin-tazobaktám monoterápiát kaptak

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

(pg.

382

9

)

12

EORTC Nemzetközi Antimikrobiális Terápia Projekt Csoport
Három antibiotikum kezelések a fertőzés kezelése lázas granulocytopenic a rákos betegek

,

J Infect Dis

,

1978

, vol.

137

(pg.,

14

28

)

13

Corey
L

,

Boeckh
M

.

tartós láz neutropeniában szenvedő betegeknél

,

N Engl J Med

,

2002

, vol.

346

(pg.

222

4

)

14

Klastersky
J

.

gombaellenes kezelés lázas és neutropeniás betegeknél: kevésbé empirikus és és ésszerűbb?,

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

351

(pg.

1445

7

)

15

Maertens
J

,

Thennissen
K

,

Verhoef
G

, et al.

galaktomannán és komputertomográfiás pre-emptív gombaellenes kezelés neutropeniás betegeknél, akiknél nagy az invazív gombafertőzés kockázata: prospektív megvalósíthatósági tanulmány

,

Blink Infect Dis

,

2005

, vol.

41

(pg.,

1242

50

)

16

Cordonnier
C

,

Pautas
C

,

Maury
S

, et al.

empirikus versus pre-emptív gombaellenes kezelés nagy kockázatú lázas neutropeniás betegeknél: prospektív randomizált vizsgálat

,

vér

,

2006

, vol.

108
absztrakt 2019

Leave a Comment