a régi mondás: “megkapod, amit fizetsz” alkalmazható autó vagy tervező kézitáska vásárlásakor, de az egészségügyben ez a kifejezés csak nem vonatkozik. A megfizethető ellátásról szóló törvény (ACA) biztosítja, hogy a biztosítótársaságok már nem kínálnak olcsóbb biztosítási terveket az egészséges betegeknek, akik ritkán látogatják meg az orvost, és hogy nem tagadják vagy felfújják a fedezetet a betegek számára.,
az ACA előfeltétele, hogy mindenki számára megfizethető egészségügyi lefedettséget biztosítson — függetlenül attól, hogy hány gondozási látogatást tesz -, de nincs egyszerű, mindenki számára megfelelő modell. Kivéve ezt: hierarchikus Állapotkategóriák( HCC), egy olyan kockázatigazítási modell, amely évek óta létezik, de fokozott láthatóságot mutat, mivel a Medicare Advantage tervek elkezdték megkövetelni a RAF pontszámait a visszatérítéshez. Ma minden kódoló vezető és minden kereskedelmi megbízó radarján van, ami azt illeti. Ahhoz, hogy megértsük a HCC, szükség van egy alapvető felfogni kockázat kiigazítás (RA), és fordítva., Itt lebontjuk neked.
nézze meg a 19 perces webinárunkat a HCCs ABC-jén!
Kockázatkorrekció (RA) 101
a Kockázatkorrekció (RA) modell a beteg demográfiai adatait és diagnózisait használja a kockázati pontszám meghatározásához, ami relatív mércéje annak, hogy a beteg várhatóan mennyire költséges. Az egészséges betegeknél az átlag alatti kockázati korrekciós tényező (Raf) pontszám van, így a biztosítási díjból származó bevétel az egészséges betegektől az átlag feletti RAF-pontszámmal rendelkező betegekhez kerül.,
ebben a Fizetési modellben két beteg ugyanabban a gyakorlatban eltérő fizetési rátával rendelkezhet. Ez számos olyan tényezőn alapul, amelyek meghatározzák a kockázat/munka mennyiségét a beteg egészségének fenntartása érdekében.
a legalapvetőbb kockázati kiigazítás az egészségügyi fizetési modellek” Robin Hood ” – ja-az egyes betegek kumulatív kockázatának felmérése, valamint bizonyos mennyiségű pénz kijelölése a gondozására.,
A RAF programmal és az ACA piaci reformjaival a biztosítótársaságok a betegek egészségi állapotától függetlenül a minőségi és kedvező árú egészségügyi tervek biztosítására összpontosítanak. Pontosan hogyan betegek vannak rendelve egy RAF pontszám, amely faktorált részben Hcc.
HCC kódolás 101
mik azok a HCC-K? CMS használ Hcc megtéríteni Medicare előny tervek alapján az egészségügyi tagjaik. Pontosan fizeti a betegek várható költségkiadásait azáltal, hogy ezeket a kifizetéseket a demográfiai adatok és a beteg egészségi állapota alapján kiigazítja., Az alkalmazott kockázatértékelési adatok az orvosi rendelők, a kórházi fekvőbeteg-ellátások és a járóbeteg-ellátások által gyűjtött igénylésekből és orvosi nyilvántartásokból származó diagnosztikai információkon alapulnak.
tisztázzuk: ez nem új ötlet. A Medicaid ezt a modellt 1997-ben rendelte el, és 2004-ben kezdte el használni. Mivel a HCCs bizonyított sikere a Medicare Advantage beiratkozók erőforrás-felhasználásának előrejelzésében, és mivel az általános tendencia a CMS vezetésének követése, természetes elvárás, hogy a HCCs a kereskedelmi fizetők modelljévé válik előbb, mint később.,
hogyan működnek a HCCs-k
a betegségek és állapotok testrendszerekbe vagy hasonló betegségfolyamatokba szerveződnek., A felső HCC kategóriák a következők:
- Major depresszív, illetve bipoláris zavarok
- Asztma, valamint légúti betegség
- a Cukorbetegség
- Meghatározott szívritmuszavarok
- Pangásos Szívelégtelenség
- a Mell -, prosztata-rák
- Rheumatoid arthritis
- Colorectalis, mell, vese
a Betegek gyakran rendelt több, mint egy kategória, mert a kombináció a demográfiai adatokat, illetve kockázati tényezők is halmozódik, hogy képviselje több, mint egy fajta betegség, vagy esetleges betegség., A kockázatigazítás azonosítja a betegségkezelésre szoruló betegeket, és meghatározza a CMS által az egyes betegek éves ellátására biztosított pénzügyi allokációt.
A kulcs a specificitás
ezt az új modellt CMS-HCC-nek hívják, amely súlyos vagy krónikus egészségügyi állapotokon alapul. Az orvosoknak alaposan jelenteniük kell az egyes betegek kockázat-beállítási diagnózisát, és a személyes találkozás klinikai orvosi nyilvántartási dokumentációján kell alapulniuk. Ez azt jelenti, hogy a RAF nem határozható meg teljes mértékben a vizsgálati eredmények vagy a beteg kórtörténete alapján., Minden egyes diagnózist a RAF meghatározására használnak, a pontszámot pedig nemcsak a fizető megtérítésének kiszámítására használják, hanem az egyes betegekkel kapcsolatos lehetséges jövőbeli költségek előrejelzésére is.
csak egy FYI…
Az orvosok a hús megértésével elérhetik a dokumentációs szabványt. A Szolgáltatónak dokumentálnia kell az összes aktív krónikus állapotot, valamint a beteg aktuális ellátásához kapcsolódó feltételeket. A hús a HCC-ben használt rövidítés annak biztosítására, hogy a legpontosabb és legteljesebb információkat dokumentálják:
Monitor-jelek és tünetek, betegség folyamata.,
Értékelés-vizsgálati eredmények, gyógyszerek, a beteg kezelésre adott válasza.
Assess/Address-ordering tests, patient education, review records, counseling patient and family members.
Treat-meds, therapies, procedures, modality.
esik, hogy a programozóknak annak érdekében, hogy minden beteg orvosi felvétel kódolt pontosan, de mind olyan tényezők, mint például a támogató dokumentáció státusza minden feltétel képviselteti magát. Diagnózis nem lehet következtetni vizsgálati eredmények, de lehet rendelni minden feltétel dokumentált a rekord., Továbbá a dokumentációnak meg kell mutatnia, hogy az állapotot figyelemmel kísérik, értékelik vagy kezelik. Minden diagnózisnak rendelkeznie kell értékeléssel és tervvel is. A kezelést és az ellátás színvonalát indokolni kell, és figyelembe kell venni a beteg egészségi állapotát. Minden krónikus állapotot évente legalább egyszer ellenőrizni kell és jelenteni kell.
A HCC, hogy sikeres legyen, a szolgáltató köteles jelentést, mind a diagnózis, hogy a hatás, a páciens értékelési, ellátás, kezelés, beleértve a co-meglévő feltételek, krónikus feltételek, valamint a kezelések tette.,
Action Steps for Coders Today
a HCC fő célja A jobb egészségkezelés lehetővé tétele a Medicare Advantage tervek pontos visszatérítésével együtt. E cél elérése érdekében az orvosi kódolóknak naprakésznek kell lenniük a legjobb gyakorlatra vonatkozóan, és a HCC-re vonatkozóan képzettnek kell lenniük. Mivel a RAF dokumentálásának legnagyobb terhe a szolgáltatóra hárul, a hozzáértő orvosi kódolók biztosítják a megfelelő diagnosztikai kódokat a teljes klinikai dokumentációval együtt.,
a HCC-n keresztül a kockázatkiigazítási tényezőre vonatkozó teljes kép jelentése növeli a beteg pontosságának pontosságát, ideális esetben csökkenti az orvosi nyilvántartások vagy az auditszolgáltató állításainak igénylésének szükségességét. Ha helyesen történik, a HCC egyszerűsíti a folyamatot, amely tiszta igényeket teremt, és lehetővé teszi a gyors visszatérítést.
az alsó sor
HCC kódolás a nagy equalizer. A kockázatkiigazítási modell megjelenése előtt a visszatérítés kizárólag demográfiai tényezőkön alapult., Mivel a költségek nagymértékben változhatnak a betegek körében, a kockázat kiigazítása most felhasználható a betegek egyenlő skálán történő értékelésére. Új lehetőségeket nyit meg a kódolók és szolgáltatók számára, és hatékonyabbá teheti a visszatérítéseket. És ez jó hír a bevételi ciklus teljesítményéhez.
Ha további információt szeretne kapni a HCC kódolásról, azonnal hozzáférjen webinarunkhoz, a HCCs ABC-jéhez. Kattintson az alábbiakra!