miért empirikus terápia?

absztrakt

miért empirikus terápia? Mert működik! Az empirikus antimikrobiális terápia ésszerű, pragmatikus megközelítés a gram-negatív szepszis baljós fenyegetésének korlátozására lázas neutropeniás rákos betegekben. Az okkult gombafertőzés empirikus kezelése neutropeniában és perzisztens lázban szenvedő betegeknél a kezdeti széles spektrumú antimikrobiális lefedettség ellenére hatékony, de a pre-emptív kezelés szerepét még meg kell határozni.,

Bevezetés

az 1960-as évek elején megfigyelték, hogy a gram-negatív bakteriémia neutropeniás betegeknél (főként az akut leukémia következtében, abban az időben) rendkívül magas, 90% – os halálozási arányt mutatott.1 pontosabban, kimutatták, hogy a Pseudomonas aeruginosa vagy Escherichia coli okozta szepszis az esetek mintegy felében halálos volt az első vérkultúra bevétele után 48 órán belül.,2,3 továbbá kimutatták, hogy a neutropeniás betegeknél a fertőzés kevesebb nyilvánvaló tünettel és fertőzéssel jár, és az eredmények gyakrabban jelentkeznek bacteraemiában.4 A nehéz dokumentálása bacteriaemia a fellépő lázas neutropeniás betegek vezetett ahhoz a gondolathoz, lebonyolítása széles spektrumú antibiotikumok, amint láz fejlett, anélkül, hogy megvárná a további klinikai vagy mikrobiológiai fertőzés jeleit. Schimpff et al.,5 kezelt beteg, akiknél a karbenicillinnel és gentamicinnel empirikusan kimutatták a gram-negatív rudak okozta fertőzést, és 53% – os sikerességi arányt figyeltek meg, ami jelentős javulás volt. Körülbelül ugyanabban az időben, Klastersky et al.6 hasonló esetet Gram-negatív szepszissel kezeltek, és az esetek 67% – ában kedvező választ figyeltek meg. Érdekes módon mindkét vizsgálatban a válaszarányok optimálisak voltak a P. aeruginosa okozta fertőzések esetén, sorrendben 14/21 (66%), illetve 9/14 (64%) volt., Ez tükrözheti a karbenicillin és a gentamicin kombinációjának a P. aeruginosa által okozott fertőzésekre gyakorolt kiemelkedő antimikrobiális aktivitását, ami e két antibiotikum in vitro gyakori szinergikus aktivitását tükrözi.6

számos vizsgálatban igazolták az antimikrobiális szinergizmus fontosságát a neutropéniás betegek fertőzéseinek kimenetele szempontjából, és ez lett a lázas neutropéniás betegek kombinációs terápiájának fő indoka.7 a közelmúltban bizonyítékot szolgáltattak a monoterápia hatékonyságára, hasonlóan a kombinációs terápiával elért eredményhez.,8 ennek a megfigyelésnek az okai nem egyértelműek, és az antibiotikumok, például a piperacillin/tazobaktám, a ceftazidim, a cefepim vagy a karbapenemek jobb belső hatásaival lehetnek összefüggésben, mint a 20 évvel ezelőtt alkalmazott szerek. Az is lehetséges, hogy a lázas neutropeniás betegek kezelésében alkalmazott gyakorlatunk megváltozott, így a gyors, korábbi empirikus terápia normává vált. Hatékonyabb citosztatikus kemoterápia, amely az alapbetegség jobb remissziójához vezet, és talán a granulopoézist stimuláló szerek alkalmazása is hozzájárulhatott., Ezért az antibiotikumok szinergikus kombinációinak szükségessége kevésbé fontos lehet, mint eddig. Ezt támasztja alá a neutropéniás betegek Gram-negatív fertőzéseinek tulajdonítható halálozási arány általános csökkenése, amely jelenleg <20%. Mindazonáltal a Gram-negatív bacteriaemia a lázas neutropeniás betegek egyes csoportjaiban továbbra is 40% – os mortalitással jár, a 9 és az antimikrobiális szinergizmus ilyen körülmények között továbbra is fontos lehet.,

a Gram-pozitív baktériumok által okozott fertőzések gyakoribbá váltak az elmúlt két évtizedben, és számos intézményben a mikrobiológiailag meghatározott fertőzések 50% – át teszik ki lázas neutropeniás betegeknél. A legtöbbet a Staphylococcus epidermidis és más koaguláz-negatív staphylococcusok okozzák, és felmerül a kérdés, hogy empirikusan glikopeptiddel kell-e fedezni őket, vagy a glikopeptideket empirikusan kell-e hozzáadni csak akkor, ha a láz fennáll, magyarázat nélkül, jelezve, hogy a kezdeti kezelés sikertelen?, A válasz erre a kérdésre határozottan negatív, 10, 11 nem utolsósorban azért, mert a koaguláz-negatív staphylococcusok által okozott fertőzések viszonylag indolensek, és a legtöbbet sikeresen lehet kezelni, ha vérkultúrával diagnosztizálják. Az orális viridans streptococcusok, elsősorban a Streptococcus mitis csoport, a bakterémia második leggyakoribb oka neutropeniás betegeknél., Az ilyen baktériumok okozta fertőzések súlyosak lehetnek, különösen a gyermekek körében, de megfelelően kiterjednek az empirikus terápiára általában alkalmazott széles spektrumú antibiotikumok, például a piperacillin/tazobaktám, a ceftazidim, a cefepim, az imipenem és a meropenem.,

A kérdés, hogy empirikus terápia szükséges, a nem-bacteraemic fertőzések nehéz válaszolni, mivel egy mikrobiológiailag meghatározott fertőzés bizonyítja, <30% az esetek kezelt empirikusan a lázas neutropenia, valamint nehéz megjósolni, de az esetek túlnyomó többségében válaszolni azonnali alatti, valamint klinikai javulás, ami arra utal, hogy okkult bakteriális fertőzés is jelen volt a legtöbb esetben.,12

neutropeniás betegek perzisztens láza, amely nem reagál a kezdeti empirikus terápiára (vagy annak későbbi módosítására), gyakran okkult gombás fertőzéssel társul; valójában a gombás fertőzés előfordulása ilyen körülmények között 30% – os lehet.13 a liposzomális amfotericin B, vorikonazol vagy kaszpofungin empirikus terápiája a mikrobiológiailag dokumentált kudarc 7% – os arányával jár, azaz, bizonyított gombafertőzés az empirikus gombaellenes kezelés ellenére; ez arra utal, hogy a tartós lázzal és neutropeniával járó okkult gombafertőzések 75% – a sikeresen felszámolható volt.14 ezek a kedvező eredmények és a neutropeniás betegeknél a gombafertőzés gyors diagnosztizálásának jól ismert nehézsége az empirikus gombaellenes kezelés széles körű elfogadásához vezetett., Ez a gyakorlat azonban sok beteg esetében szükségszerűen drága és/vagy potenciálisan mérgező gyógyszerekkel történő túlkezelést okoz, ezért azt javasolták, hogy a tartósan lázas neutropeniás betegeket csak gombaellenes szerekkel kezeljék klinikai jellemzők jelenlétében, kivéve a lázat, amelyek erősen utalnak a gombás fertőzésre. Ez az úgynevezett pre-emptív megközelítés.,15 eddig nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a megelőző gombaellenes kezelés ugyanolyan biztonságos, mint az empirikus megközelítés, és valójában az egyetlen rendelkezésre álló kontrollált vizsgálat a másik irányba mutat.16

bár az empirikus antimikrobiális vagy gombaellenes terápiát még soha nem vizsgálták placebo – kontrollos vizsgálatban (és valószínű, hogy ez nem fog megtörténni), erős bizonyíték van arra, hogy ezek a gyakorlatok életmentőek a lázas neutropeniás betegek jelentős hányada számára., Az, hogy az empirikus terápia alkalmazása csökkenthető-e a lázas neutropeniában valószínűleg szenvedő betegek megfelelő profilaxisával, releváns, bár ellentmondásos kérdés, amelyre szükség lehet egy jól megtervezett klinikai vizsgálathoz. Bár az orvosi empirizmus definíció szerint a bizonyítékokon alapuló gyógyszer elutasítása, ez lehet az egyetlen módja annak, hogy enyhítsük a lázas neutropeniás betegek szövődményeit és mortalitását, amíg a diagnosztikai fegyverzetünk pontosabbá és időszerűbbé nem válik, vagy hacsak a lázas neutropenia biztonságosan megelőzhető.

átláthatósági nyilatkozatok

nincs bejelenteni.,