megközelítés” aszpirin allergia ” kardiovaszkuláris betegeknél

aszpirin (Asa), visszafordíthatatlanul gátolja a vérlemezke-ciklooxigenáz-1 enzim (COX-1), megakadályozza a vérlemezke-aggregációt, és a fő támasza farmakoterápia betegek koszorúér-betegség (CAD). A hosszú távú ASA-kezelés csökkenti a mortalitást a CAD-ben szenvedő betegeknél egy kezdeti koszorúér-esemény után. Periprocedural ASA terápia jelentősen csökkenti a súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris események (MACE) után perkután koszorúér beavatkozások.,1,2 a cardiovascularis betegeknél az ASA-kezelés jelentős hatékonyságát mutató klinikai adatok sokasága ellenére az ASA-használat továbbra is kevésbé optimális a valós nyilvántartásokban.3,4 az anamnézisben szereplő ASA-mellékhatások megelőzhetik a szív-és érrendszeri betegek hosszú távú alkalmazását, ezáltal csökkentve az optimális eseményvédelmet. Az ASA-val kapcsolatos legtöbb mellékhatás, mint például a gastrointestinalis intolerancia, kiszámítható, és dózis-és gazdaszervezethez kapcsolódik.,5 az ASA azonban túlérzékenységi reakciót is okozhat, amelynek 3 típusa van: légzési érzékenység (asztma és/vagy rhinitis), bőrérzékenység (urticaria és/vagy angioödéma), valamint szisztémás érzékenység (anafilaktoid reakció).6 különböző kifejezéseket használtak az ASA-val szembeni túlérzékenységi reakciók leírására, beleértve az ASA intoleranciát, az ASA idioszinkráziát, a pszeudoallergiás reakciókat és az ASA érzékenységet.7 az ASA-érzékenység prevalenciája kardiovaszkuláris betegekben nem ismert., A vérlemezke-gátló szerek alternatív osztályával, például a tienopiridinekkel való helyettesítés mellett az ASA deszenzitizáció lehetőség az ASA-allergiás betegek számára, akik hosszú távú kardiovaszkuláris betegségeket igényelnek.7

ebben a cikkben áttekintjük az ASA-val szembeni különböző túlérzékenységi reakciókat, és megvitatjuk a deszenzitizációs protokollokat, hogy lehetővé tegyük az ASA-kezelést az ASA-érzékeny kardiovaszkuláris betegekben.,

Mellékhatások ASA

ASA-Súlyosabb Légzőszervi Betegség

ASA-súlyosabb légzőszervi betegség (AERD) egy triád asztma, ASA érzékenységű, illetve nátha/orrpolip. Betegek AERD van agresszív nyálkahártya-gyulladás, szenved csapadék asztma, nátha, valamint a bevétel után az ÜGYÉSZ, illetve nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (Nsaid-ok).8 AERD is gyakran nevezik ASA-érzékeny, ASA-indukált, vagy ASA-intoleráns asztma., Az AERD az asztma összes esetének 10-15% – át okozza,8-at általában felnőttkorban észlelnek, a nőknél pedig magasabb a prevalencia. Az AERD szempontjából a legnagyobb kockázatnak kitett betegek meghatározása klinikai kihívást jelent. Az AERD-ben szenvedő betegek többsége közepesen súlyos vagy súlyos perzisztáló asztmában szenved, orrpolipózisban és visszatérő sinus fertőzésben szenved.9 így a mögöttes mérsékelt vagy súlyos tartós asztma jelenléte az AERD jelentős kockázati tényezőjének tekinthető., Az AERD eseti jelentése egy család több tagján10; a családi előfordulás azonban ritka, így a családi anamnézis nem feltétlenül jelenti az AERD kockázati tényezőjét.

a COX-1 enzim Asa és NSAID gátlása csökkenti a prosztaglandinok (PGs) termelését, ami a legfontosabb PGE2. A PGE2, az 5-lipoxigenáz enzim inhibitora, moduláló hatással van a hízósejtekre. A PGE2 csökkent elérhetősége előnyösen stimulálja az 5-lipoxigenáz útvonalat, ami a leukotriének (LTs) növekedéséhez vezet.,7 több LTs (különösen LTC4, LTD4 és LTE4) közvetíti az eozinofil kemotaxist, növeli az érpermeabilitást és a nyálkahártya szekrécióját, és hörgőgörcsöt vált ki.7 az említett LTs-ekről azt is kimutatták, hogy szubkután alkalmazva wheal és flare reakciót váltanak ki a betegeknél.11 jelenleg nem teljesen érthető, hogy a PGE2 ASA és NSAID-ok általi megszakítása miért okoz Légzőszervi reakciókat egyes emberekben, de másokban nem., A prosztaglandinok–leukotriének útvonalának alternatív modulátorai vagy a COX enzimek szerkezetének vagy érzékenységének különbségei a betegek ASA-ra való változatos érzékenységét befolyásolhatják.8

NSAID-ok (Asa) által kiváltott bőrbetegség

Az NSAID-okra adott bőrreakciók urticariából állnak, amelyek külön-külön vagy egyidejűleg előfordulhatnak angioödémával. Ezek a reakciók felnőttkorban és fiatal nőknél is gyakrabban fordulnak elő.,12 az ASA-val szembeni bőrreakciók gyakrabban fordultak elő atópiás egyéneknél (olyan személyeknél, akik örökletes hajlamúak bizonyos túlérzékenységi reakciók, például szénanátha, asztma vagy urticaria kialakulására).13 ezenkívül az NSAID-ok súlyosbítják a csalánkiütést a krónikus idiopátiás urticariában szenvedő betegek egyharmadában-kétharmadában.14

a bőrreakciók posztulált mechanizmusa, csakúgy, mint a légzőszervi reakciók esetében, a COX-1 gátlásból eredő leukotriének fokozott termelése.,14 ennek a “ciklooxigenáz-elméletnek” az egyik alátámasztása, hogy a leukotrién-receptor antagonistákkal történő előkezelés gátolhatja az NSAID által kiváltott urticariát és az angioödéma reakciókat.14

a nem szteroid gyulladáscsökkentők osztályhoz kapcsolódó urticarián és angioedemán kívül Stevenson et al15 az egy gyógyszerre ható anafilaxiát és a kevert reakciókat írja le. Az egyszeri gyógyszer anafilaxia, miután a kezdeti gyógyszer expozíció és szenzibilizáció, későbbi gyógyszer expozíció vezet bőrreakciók plusz légúti tünetek., Az egy-gyógyszeres anafilaxiás reakciók feltételezhetően immunglobulin E-mediáltak, és más NSAID-okkal nem rendelkeznek keresztreaktivitással. A kevert reakciók a csalánkiütés és/vagy angioödéma, köhögés, nehézlégzés, rekedtség, zihálás, orrfolyás és/vagy szakadás vegyes klinikai képéből állnak.

ASA által kiváltott anafilaktoid reakciók

az anafilaktoid reakciók az ASA lenyelése után néhány percen belül jelentkeznek, és hypotonia, duzzanat, gégeödéma, generalizált viszketés, tachypnea és eszméletvesztés jellemzi őket.,6 a hipotenzióval járó angioödémát általában anafilaktoid reakciónak tekintik, nem pedig az ASA-ra adott bőrreakciónak. Mivel az ASA elleni specifikus immunglobulin E-t nem találták, ezeket a reakciókat anafilaktoidnak nevezik, és klinikailag megkülönböztethetetlenek az anafilaxiás reakcióktól.7 az anafilaktoid reakciók kezelése megegyezik az anafilaxiás reakciókkal.,

Asa Challenge and Deszenzitization Protocols

nincs olyan in vitro teszt, amely azonosítaná az ASA túlérzékenységben szenvedő betegeket; a diagnózis végleges felállításának egyetlen módja a provokatív ASA kihívás, nevezetesen orális, hörgő vagy orrjáratok (csak az orális ASA kihívások állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban).7 még a bőrtesztek sem váltottak ki következetesen wheal és flare válaszokat.6

számos sikeres deszenzitizációs protokoll áll rendelkezésre, amelyek orális kihívást és legfeljebb 24 órás adagolási intervallumot tartalmaznak., Az ASA challenge-t nem szabad pusztán diagnosztikai célból elvégezni, mivel néhány reakció meglehetősen súlyos lehet. Instabil, CAD-ben szenvedő és nemrégiben stent-ben szenvedő betegeknél szükségessé válik olyan protokollok kidolgozása, amelyek lehetővé teszik az ASA-kezelés biztonságos alkalmazását néhány órán belül.16

deszenzitizációs protokollok az AERD

Szcezeklik és Stevenson8 betegek számára az AERD-ben szenvedő betegek deszenzitizálására vonatkozó stratégiát írtak le., Ez a protokoll, más néven “Scripps Clinic Protocol”, magában foglalja a kis inkrementális orális adag ASA során beadott 2-3 nap, amíg 400-650 mg ASA tolerálható (1.táblázat)., Azt javasoljuk, hogy ASA deszenzitizáció, majd napi ASA kezelés tekinthető terápiás lehetőség az alábbi csoportokban a betegek AERD: azok, akiknek a betegsége lehet irányítani, csak a elfogadhatatlanul magas dózisú szisztémás kortikoszteroid; azok, akik igénylik ismételt orr polypectomies és/vagy a sinus műtétet, akkor is, ha nem vesz szisztémás kortikoszteroid; valamint azoknak, akik ASA/Nsaid-ok, a kezelés más betegségek, például CAD, ízületi gyulladás, vagy thromboembolia.

Schäfer, valamint Gore5 számolt be egy 45 éves nő beteg, a történelem, az enyhe asztma vagy allergiás nátha, valamint ASA érzékenységű., Szívinfarktus miatt került kórházba, szívkoszorúér-stenteléssel kezelték, majd napi kétszer 250 mg ticlodipinnel ürítették ki. Az orális ASA challenge tesztet és a deszenzitizációt járóbeteg-környezetben végezte el,az 1. táblázatban leírt, Szcezeklik és Stevenson által a Scripps Clinic protokollhoz hasonló protokoll alkalmazásával. A placebo-kihívások első napja a légutak stabilitásának biztosítása a létfontosságú jelekkel és a pulmonalis funkcióval óránként mérve.,1

Deszenzitizáció Protokollokat Betegek ASA/NSAID Okozta bőrreakciók

Wong et al16 végzett kihívás-deszenzitizáció tanulmányok 11 betegek történelem ASA – vagy NSAID okozta csalánkiütés, vagy angioödéma, 9 akiknek megvolt a CAD. Tíz beteget előkezeltek antihisztamin szerrel, és 1 beteg kapott prednizont (60 mg) a vizsgálat előtti és reggeli órákban. A 11 betegből kilencen tolerálták az eljárást mellékhatások nélkül, és 1-től 24 hónapig folytatták az ASA-kezelést urticaria vagy angioödéma kialakulása nélkül., Ez a protokoll (2.táblázat) különösen hasznos instabil CAD-ben szenvedő betegeknél, mivel néhány órán belül elvégezhető, így gyors deszenzitizációt tesz lehetővé.

egy Másik protokoll által leírt Schäfer, valamint Gore5 használták egy 40 éves nő, egy elülső miokardiális infarktus kezelt 2-hajó coronaria bypass műtét., Öt évvel az infarktus előtt urticariás arckiütése volt az ASA-nak tulajdonítva. Az ASA-érzékeny urticaria értékelésére 1 napos protokollt végeztünk (3.táblázat). A kihívást bőrgyógyászati, légzőszervi vagy szisztémás reakció nélkül is jól tolerálta,és napi 81 mg ASA-t kapott. Ezt a protokollt csak akkor szabad alkalmazni, ha a légzőszervi/anafilaktoid reakció nulla-minimális kockázata áll fenn.1

jelenleg ASA deszenzitizáció protokollok nagyon változó, anélkül, hogy egy általánosan elfogadott módszer., A fent említett közzétett ASA challenge/densensitization protokollok bármelyike elvégezhető a tanácsadó allergológus preferenciája alapján. Fontos, hogy az orális és inhalációs kortikoszteroidokkal, az orron belüli kortikoszteroidokkal, a teofillinnel és a hosszú hatástartamú bronchodilatátorokkal rendelkező beteg általános klinikai állapotát optimalizáljuk, ha az idő engedi.7 Az antileukotrién-módosítók, mint például a zileuton és a montelukast blokkolhatják a bronchospasticus válaszokat az orális ASA-kihívások során, de gyakran nem gátolják az AERD-reakciókat., Az antikolinerg szerek, az antihisztaminok, a cromolyn és a rövid hatású inhalációs β-agonisták alkalmazását azonban 24 órával a kezelés megkezdése előtt abba kell hagyni. Krónikus idiopátiás urticariában szenvedő betegeknél az antihisztamin egy-két nappal az orális kihívás előtt történő abbahagyása gyakran urticaria fellángolását eredményezi, amely egybeeshet, de nem kapcsolódik a gyógyszer kihívásához. Mivel az aktív urticariában szenvedőknek (a kihívás idején) sokkal nagyobb az ASA-érzékenység prevalenciája, az antihisztaminokat a legalacsonyabb hatékony dózisra kell csökkenteni.,7 Ezért azt javasoljuk, megszűnő antihisztaminok, mielőtt ASA kihívás a beteg, az AERD, de továbbra is antihisztaminok, amikor egy kihívás, egy beteg csalánkiütés. Az ASA-kihívást akkor kell megkísérelni, ha a beteg kiindulási kényszerített kilégzési térfogata az első percben (FEV1) a legjobban becsült FEV1 érték 70%-ával egyenlő vagy annál nagyobb, abszolút értéke pedig 1,5 L. 17

a klasszikus pozitív ASA challenge reakció a FEV1 20% – os vagy annál nagyobb csökkenését írja le naso-ocularis tünetekkel (kemózis, szakadás, periorbitális duzzanat, orrdugulás, orrfolyás) kombinálva., Izolált asztmás (FEV1 csökkenés) vagy naso-ocularis tünetek is előfordulhatnak.5,7,17 ha az ASA challenge/deszenzitizációs protokoll során pozitív reakciók lépnek fel, az erőteljes tüneti kezelést azonnal el kell kezdeni. A deszenzitizációs folyamat során pozitív reakció után a későbbi ASA dózisok az alkalmazott deszenzitizációs protokolltól függenek.5,8,16,17 a deszenzitizálást követően célszerű a rendszeres ASA-kezelést fenntartani az áttöréses ASA allergiás reakciók megelőzése érdekében.,

nincs közzétett jegyzőkönyvek bevonásával ASA deszenzitizáció a magánszemélyek ismert, hogy az anafilaxiás reakció ASA; inkább úgy tűnik, inkább gyakorlati, használható alternatív ügynök, mint thienopyridines.7 szelektív COX-2 inhibitorok és alacsony dózisú acetaminofen általában biztonságosak az ASA érzékenységű betegeknél., Az American College of Cardiology és az American Heart Association jelenlegi ajánlásai a cardiovascularis betegek ASA deszenzitizációjával kapcsolatban az, hogy ha valódi ASA allergia van jelen, más vérlemezke-gátló szerek, például dipiridamol, tiklopidin vagy klopidogrél helyettesíthetők. Az “ASA-allergia” kórtörténetében szereplő kardiovaszkuláris betegek diagnosztikai és kezelési megközelítését az ábra mutatja.

következtetés

az ASA-kezelés rendkívül előnyösnek bizonyult a cardiovascularis betegeknél, mind a CAD elsődleges, mind másodlagos prevenciójában. A fent leírtak szerint az ASA-val szembeni allergiás reakciók klinikai spektrumot alkotnak, és nem minden ASA-allergiában szenvedő beteg rendelkezik ASA-indukálta anafilaktoid reakcióval., Az ASA elkerülése a betegek aerd és ASA által kiváltott bőrreakciókkal kezelt alcsoportjaiban jelentős hátrányt jelentene hosszú távú farmakoterápiás szempontból a betegek többsége számára. Az “ASA-allergiás” betegek megfelelő osztályozása, valamint a potenciális ASA-deszenzitizáció allergiás szolgáltatásaira történő korai utalás lehetővé teszi ezt a rendkívül költséghatékony terápiát kardiovaszkuláris betegeknél. Populációs alapú vizsgálatokra van szükség az ASA-allergia és a klinikai altípusok prevalenciájának jobb dokumentálásához kardiovaszkuláris betegekben., Az ASA challenge/deszenzitizációs protokoll szabványosítása megkönnyíti az ASA allergiában szenvedő kardiovaszkuláris beteg optimális kezelését is.

lábjegyzetek