Macular furatok kezelése

a macular hole javítás sikerességi aránya folyamatosan javult, mivel Kelly és Wendel először a vitrectomiát és a posterior hyaloid peelinget írta le sebészeti kezelés módszereként.1 azonban továbbra is felmerülnek kérdések az idiopátiás teljes vastagságú makula lyukak optimális kezelésével kapcsolatban. Ez a cikk áttekinti az idiopátiás makula lyukakról szóló jelenlegi irodalmat, hogy foglalkozzon ezekkel a gyakori kérdésekkel.,

mikor túl késő a működéshez?,

a beteg tüneteinek időtartama az anatómiai makula lyuk bezáródásának és a látás javulásának fontos előrejelzője. Kelly és Wendel arról számoltak be, hogy a vizuális eredmények a legjobbak azok számára, akiknek a tünetei kevesebb, mint 6 hónapig fennállnak.1 így gyakran felmerül a kérdés, hogy hasznos lenne-e a régóta makula lyukakkal rendelkező betegek kezelése.

Thompson et al felül vizuális, illetve anatómiai eredmények szemét makula lyukak a már meglévő 2 éves, vagy annál többet jelentett egy lyuk lezárása arány 71% (32 45 szem) 3 hónap, illetve egy átlagos látásélesség nyereség 6.6 leveleket., Megjegyezték, hogy a 2-2, 99 éves makula lyukú szemeknek valamivel jobb vizuális és anatómiai eredményei voltak, mint a 3-14 éves lyukú szemeknek. A különbségek nem érték el a statisztikai jelentőséget.2

jaycock et al áttekintette a makula lyuk javításán átesett betegek 55 esetét egy 2 éves időszak alatt, és megjegyezte, hogy a lyuk bezárásának aránya 94% volt a műtéten átesett betegek körében a tünetek megjelenését követő 1 éven belül.3 az arány hirtelen 47% – ra csökkent azok között, akiknek a sebészeti javítást egy évnél hosszabb ideig késleltették.,3

a régóta fennálló makula lyukak műtéti javítása korlátozott anatómiai és funkcionális előnyökkel járhat. Azoknál a betegeknél, akiknél a makula lyuk krónikussága bizonytalan, vagy akiknél a makula lyuk 1 évnél hosszabb ideig volt jelen, tájékoztatni kell a vizuális helyreállítás őrzött prognózisáról, még akkor is, ha anatómiai siker érhető el.

a belső korlátozó membránt minden makula lyuk javításakor meg kell hámozni?,

a lyuk bezárásának megkönnyítése érdekében kulcsfontosságú a nyitott makula lyukat körülvevő összes nyomonkövetési erő eltávolítása. A hátsó hyaloidot teljesen el kell választani és el kell távolítani a hátsó pólusról, és a makula lyukat körülvevő összes epiretinális membránt (ERMs) teljesen le kell boncolni a lyuk határairól. Miután ezeket a manővereket sikeresen végrehajtották, a belső korlátozó membrán (ILM) eltávolításának szükségessége vitatható.,

az ILM a belső retina bazális lamina, és úgy gondolják, hogy a fibrociták, a myofibroblasztok és a retina pigment epithelialis sejtjeinek proliferációjának állványa.4 az ILM peeling növeli a sikeres makula lyuk bezárásának valószínűségét, de mivel az ILM szerepet játszik a retina szerkezeti integritásában is, feltételezték, hogy ennek a membránnak a eltávolítása funkcionálisan káros lehet a retinára.,

a fokális makula elektroretinogrammal végzett elektrofiziológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy a macula lyuk műtét után 6 hónappal a B-hullám helyreállítása késik az ILM peelingen átesett szemekben, szemben azokkal, amelyek nem.5 egy másik tanulmány azonosított disszociált látóideg szál réteg megjelenése 36 a 67 szem, hogy átesett ILM peeling.6 a látásélesség tekintetében nem észleltek kapcsolódó funkcionális rendellenességet. A disszociált látóideg szál réteg megjelenése gyakran megfigyelhető a spektrális-domain optikai koherencia tomográfia (SD-október) rutin ILM peeling (ábra).,

egy Cochrane-vizsgálat arra a kérdésre adott választ, hogy az ILM peeling javította-e az anatómiai és funkcionális eredményeket idiopátiás, teljes vastagságú makula lyukakkal rendelkező betegeknél.7 a szerzők négy ellenőrzött vizsgálatot vizsgáltak, amelyek 317 résztvevőt tartalmaztak véletlenszerűen az ILM peelinghez, szemben a peeling nélkül. A 6. vagy 12. hónapban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a látásélesség alakulásában a csoportok között.7 az elsődleges makula lyuk bezárásának esélye 9, 27-szer magasabb volt abban a csoportban, amely ILM peelingen esett át, mint a peeling nélküli csoport., Az eredmények kedveztek az ILM peelingnek a makula lyukak minden szakaszában. Amikor szakaszonként rétegezték, az ILM peeling utáni lyukzárás esélye fokozatosan magasabb volt a 2., 3. és 4. szakaszban. Fontos megjegyezni, hogy az intraoperatív és posztoperatív szövődmények aránya mindkét csoportban hasonló volt, és a vfq-25 vizuális funkció kérdőív pontszámaiban nem volt különbség a csoportok között 6 hónap alatt.7

az elsődleges makula lyuk bezárásának esélye magasabb az ILM peelingnél,de az ILM peeling hosszú távú következményei még mindig nem ismertek., Az ILM peeling megkönnyítésére használt festékek, mint például az indocianin zöld (ICG), potenciálisan mérgezőek a retinára.8 bár az ILM peeling nemkívánatos eseményei valószínűleg ritkák, mindazonáltal lehetségesek. Az ILM eltávolításának kockázatait és előnyeit minden beteg esetében gondosan értékelni kell, és a preoperatív döntéshozatali folyamat részeként a beteggel együtt felül kell vizsgálni.

mi az előnyben részesített ILM PEELING technika?

az ILM adjuváns festékek használata nélkül közvetlenül eltávolítható, de sok sebész színezékeket alkalmaz az ILM kiemelésére annak eltávolítása érdekében., Amellett, hogy ICG, infracianin zöld, trypan kék, ragyogó kék, és triamcinolon acetonid is használják, hogy javítsa vizualizáció az ILM.

az ILM festése után kezdeti szárnyat lehet létrehozni az ILM csipeszekkel a csipet-héj technikával, hajlított mikrovitreoretinális pengével, vagy egy tompa eszközzel, például a Finesse FlexLoop (Alcon) vagy a Tano Diamond porított Membránkaparóval (Synergetics). Az előnyben részesített technika különbözik a sebészek között.,

Miután egy fedél jön létre, az ILM a levált a retina felszínén egy körkörös módon, hasonló manővert használt szürkehályog műtét capsulorrhexis (maculorrhexis), csipesszel (Videó). Nincs egyetértés az ILM mértékével kapcsolatban, amelyet meg kell hámozni a lyukzárás esélyének optimalizálása érdekében. Az acél és kollégái elektronmikroszkóppal hasonlították össze a Tano Diamond porított Membránkaparóval meghámozott ILM-mintákat a csipet-és-héj technikával meghámozott mintákkal.,A hámozott ILM retinális oldalán 9 nagy celluláris törmelékfoltot figyeltek meg a kaparó csoportban négy esetből háromban, a csipesz csoportban pedig a 12 eset egyikében, de a csoportok között nem jelentettek szignifikáns különbséget a 3 hónapos látásélességben vagy a makula lyuk bezárásában.9

szükséges-e a GÁZTAMPONÁD arccal lefelé történő elhelyezése?

az arcpakolás megterhelő lehet a betegek számára, és ennek szükségességét megkérdőjelezték., Hu et al végzett meta-analízis, beleértve négy klinikai vizsgálatok, hogy összehasonlította a hatását arccal lefelé pozicionálás versus nincs arccal lefelé pozicionálás bezárása aránya makula lyukak műtét után.10 Összesen 251 esetben makula lyuk műtét is szerepelt. Ez a metaanalízis összességében alacsonyabb makula lyuk bezárási sebességet talált a szemekben, arccal lefelé történő pozicionálás nélkül, szemben a pozícionálással rendelkezőkkel. Amikor azonban figyelembe vették a makula lyuk méretét, megjegyezték, hogy a 400 µm-nél kisebb makula lyukak esetében nem volt szükség az arccal lefelé történő pozicionálásra., A szerzők óvatosságot javasoltak a 400 µm-nél nagyobb lyukak meta-analíziséből levont következtetések levonására, és további vizsgálatokat javasoltak annak meghatározására, hogy a nagyobb lyukak esetében szükség van-e az arccal lefelé történő pozicionálásra.10 Iezzi, valamint Kapoor jelentette, 100% – os egyszeri műtét makula lyuk zártam le egy retrospektív tanulmány 68 szeme 65 betegek, használata széles ILM peeling (8000 µm átmérőjű), 20% – os SF6, nem színével lefelé elhelyezése.11 betegüket felkérték, hogy tartsanak fenn 3-5 napos olvasási pozíciót, amelyet a vízszintes alatti 45 szempozíciónak neveznek., Egy multicentrikus randomizált kontroll vizsgálat folyamatban van annak meghatározására, hogy a facedown pozicionálás javítja-e a nagy (> 400 µm) makula lyukak bezárási sebességét.12

mi van, ha az elsődleges makula HOLEKLÓZIS sikertelen?

a makula-lyuk műtét anatómiai sikerességi aránya ILM peeling nélkül 89% – ig, peeling esetén pedig 92-97% – ig terjed., Ez arra utal, hogy az ILM peeling ellenére a makula lyukak 3-8% – a tartósan nyitva marad.13 tekintettel azon betegek kis számára, akiknél az elsődleges lezárás sikertelen, korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre arról, hogy mit kell tenni, ha a kezdeti műtét sikertelen. Ha az ILM-et nem hámozták meg a kezdeti makula lyuk műtét során, akkor azt egy későbbi eljárásban meg kell hámozni. Ha az ILM-et a kezdeti műtét során meghámozták, akkor a makula lyuk kerületén kívül szélesebb ILM-héjat kell végrehajtani a maradék nyomirányú erők enyhítésére., Korlátozott bizonyíték van a további eljárásokra, amelyek segíthetnek a lyuk bezárásában.

A lezárási sebesség javítására javasolt technikák közé tartozik a lézeres fotokoaguláció a foveális pigment epitéliumon, sebészeti újrakezelés átalakuló növekedési faktorral–béta 2 vagy autológ vérlemezke koncentrátum.14-16 sok sebész manipulálja a makula lyuk széleit egy Tano Diamond porított Membránkaparóval vagy hasonló eszközzel is, hogy megpróbálja mozgósítani a lyuk széleit a Bezárás felé, vagy megszabadítani őket a fennmaradó ERM-től.,

Cillino et al prospektív, randomizált vizsgálatot végzett 21, egymást követő, nagy idiopátiás makula lyukakkal (átlagos átmérő: 680 µm az A csoportban és 740 µm A B csoportban) rendelkező betegen, akik a korábbi műtét ellenére kitartóan nyitottak maradtak.17 beteget véletlenszerűen osztottak ki ismételt vitrektómiára 20% perfluor-etán (C2F6) gáztamponáddal (a csoport) vagy tamponáddal, szilikonolaj és perfluorohexiloktán (F6h8; B csoport) keverékével. A 12.hónapban a c2f6 csoportban a betegek 30%-ában (3/10) észlelték a makula lyuk bezárását SD-OCT alkalmazásával, szemben az F6H8 csoportban a 82% – kal (9/11)., Jelentős látásélesség-javulást csak az F6H8 tamponádot kapó csoportban figyeltek meg.17

injekció beadásához vagy beadásához?

Ocriplasmin intravitrealis injekció 2,5 mg / mL (Jetrea, ThromboGenics) egy lehetőség enzimatikus vitreolízis kis (< 400 µm) teljes vastagságú makuláris lyukak kapcsolódó vitreomakuláris tapadást. A sztalmánok és kollégáik az ocriplasmin-nal beadott szemek 40,6% – ánál számoltak be nem sebészeti makula lyuk bezáródásáról, szemben a placebóval beadott szemek 10,6% – ával.,17 egy alcsoport-elemzésben a makula lyuk bezárásának sikerét leggyakrabban a phakic betegeknél figyelték meg, társult ERM-ek nélkül.18 ezzel szemben egy kis számú betegen végzett retrospektív chart-felülvizsgálat során Alberti és LaCour alacsonyabb primer makula-lyuk bezárási arányt jelentett az okriplazminnal kezelt, makula lyukakkal kezelt szemeknél, mint az elsődleges vitrektómiával kezelt szemeknél.19 Bár a medián látászavarok hasonlóak voltak a sikeres makula lyuk bezárása után ezekben a csoportokban, a látásélesség kissé rosszabb volt a szemekben, amelyeket elsősorban ocriplasminnal kezeltek., A vitrektómiáról azt is beszámolták, hogy költséghatékonyabb, mint az okriplazmin.20

lamellás lyukakon kell működnünk?

Witkin et al bemutatott négy kritériumot a diagnózis lamellás lyukak segítségével optikai koherencia tomográfia (OCT):21

• szabálytalan foveális kontúr;
• törés a belső fovea;
• a belső foveális retina Dehiscence a külső retina; és
• teljes vastagságú fovealis hiba hiánya és az ép fovealis fotoreceptorok jelenléte.,

a legtöbb beteg jó, stabil látásélességgel rendelkezik, az idő múlásával minimális változással, így a legtöbb lamellás lyuk megfigyelhető. Egy 41 szemből álló, 37 hónapos átlagos követéses esetsorozatban a látásélesség a betegek 78% – ánál volt stabil, és a betegek 22% – ánál a romlás 2-15 betű között mozgott.22 azokban az esetekben, amikor a beteg látásélessége romlik, sebészeti beavatkozás jelezhető.,

A tanulmány 26 szemét lamellás makula lyukak diagnosztizált SD-OCT kezelni a pars plana vitrectomy, ERM-peeling, valamint az ILM hámozás nélkül intraocularis tamponád, szinte minden (24 26) szeme fejlesztések legalább 2 vonalak Snellen látásélesség. A preoperatív okt azt mutatta, hogy a 26 szemből körülbelül 10-nél a fotoreceptor réteg zavara volt, az ERM pedig minden esetben jelen volt a műtét előtt.,23

tekintettel erre az információra, a lamellás lyukak kezelésében az OCT-eredményeket a műtét előtt gondosan felül kell vizsgálni, különös tekintettel az ERM jelenlétére a fotoreceptorok integritásának értékelése érdekében. Az anatómiai vagy funkcionális romlás bizonyítékainak a beteggel folytatott megbeszéléshez kell vezetniük a sebészeti lehetőségekről. Tekintettel arra a ritka helyzetre, amikor a lamellás lyukak műtétet igényelnek, még nem ismert, hogy valóban szükség van-e ILM peelingre és intraokuláris tamponádra.,

következtetés

a vitreoretinális sebészek szerencsések, hogy számos sebészeti és farmakológiai technika áll rendelkezésünkre a makula lyukak javítására. Mint a legtöbb orvosi eljárások, makula lyuk javítás kell igazítani az egyes beteg; nincs egy helyes megközelítés. A legjobb technika a makula lyuk műtét az egyik, hogy biztosítja a legnagyobb valószínűséggel egyszeri műtét siker, valamint a legjobb vizuális eredmény a beteg számára. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. A krónikus makula lyukak üveges műtétének eredményei. Retina., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Fókuszos makula Ergok a szemekben a makula ILM eltávolítása után a makula lyuk műtét során. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Disszociált látóideg szál réteg megjelenése után belső korlátozó membrán peeling idiopátiás makula lyukak. Szemészet. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomia belső korlátozó membrán (ILM) peeling versus nem peeling idiopátiás teljes vastagságú makula lyuk (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. Indocianin zöld vádlott. BRJ. 2005;89(4):395-396.

9. Acél DH, Dinah C, Habib M, fehér K. ILM peeling technika befolyásolja a mértékét egy disszociált látóideg szál réteg megjelenése után makula lyuk műtét. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Arccal lefelé vagy anélkül arccal lefelé utáni következő makula lyuk műtét: a meta-analízis . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Nincs arccal lefelé pozicionálás és széles belső korlátozó membrán peeling a műtéti javítás idiopátiás makula lyukak. Szemészet. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Helymeghatározás A Makula lyuk Műtét) próba – multcentre intervencionális összehasonlító randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat hasonlította össze, arccal a helymeghatározás, egy inaktív arccal előre a kimenetelét műtét nagy makula lyuk: vizsgálati jegyzőkönyv egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Próbák. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. makula lyuk., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Retina. 5. Szerk. London: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. érdemes újraoperálni a makula lyukakon? Szemészet. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. a tartósan nyitott makula lyukak kezelése nehéz szilikonolajjal (Densiron 68), szemben a C2F6-tal. Egy prospektív randomizált vizsgálat . Retina.

19. Alberti M, la Cour M. a látásélesség nem rosszabb az ocriplasminnal kezelt teljes vastagságú makula lyukakban . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., A vitreomacularis adhéziók és makula lyukak kezelésében alkalmazott sebészeti és gyógyszerészeti lehetőségek költségértékelése. Szemészet. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. A lamellás lyukak és a vitreomacularis interfész újradefiniálása: ultramagas felbontású optikai koherencia tomográfiás vizsgálat. Szemészet. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Az optikai koherencia tomográfia által vizsgált lamellás makula lyuk fejlődése. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa• MD
* retina fellow a baltimore-i Johns Hopkins Wilmer Eye Intézetben, Md.
• pénzügyi érdek: none acknowledged
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
• a Johns Hopkins Wilmer szemészeti Intézet szemészeti adjunktusa; A Bel Air Wilmer szemészeti Intézetének orvosi igazgatója, Md.; retina fellowship director for the Wilmer Eye Institute
• pénzügyi érdeklődés: research grant support from ThromboGenics
• [email protected]