Hyoscine N-butilbromid (Buscopan®) az akut ureteralis kólika kezelésében: mi a bizonyíték?

absztrakt

célkitűzés: a hyoscine N-butilbromid (HBB) akut vesegörcs kezelésében történő alkalmazására vonatkozó bizonyítékok vizsgálata. Módszerek: irodalomkutatást végeztek “hyoscine N-butylbromide”, “ureteralis colic”, “spasmolytic”, “antikolinerg” és “analgesia” kulcsszavak segítségével., A cikkeket az Oxford Centre for Evidence-Based Medicine level of Evidence guidelines szerint megfelelő szintű bizonyítékokkal látták el. Eredmények: a HBB monoterápiában alkalmazott fájdalomcsillapító hatása alacsonyabb, mint az opioidoké és / vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentőké (NSAID-Oké). Fájdalomcsillapító és görcsoldó hatású, de nem olyan tartós, mint az NSAID-ok. A HBB nem szolgál az opioidok kiegészítéseként. Ezenkívül nem segíti elő az ureterális kövek áthaladását, és nincs hatással a kiutasítási arányra., Következtetések: a HBB-t gyakran használják, ahol a húgyúti simaizomgörcs a patofiziológiai folyamat részét képezi. A bizonyítékok szerint a HBB beadása nem szakértői felülvizsgálatú protokollokat követ, amelyek empirikus ajánlásokon alapulnak. Szerepe még mindig nem tisztázott, mivel úgy tűnik, hogy nincs előnye, ha monoterápiaként alkalmazzák a fájdalomcsillapítás megalapozott formáival szemben. Úgy tűnik, hogy a parenterális alkalmazást követően időfüggő kapcsolat áll fenn a fájdalomcsökkentéssel, de ezt meg kell erősíteni a prospektív randomizált kohorszokkal.

© 2014 S., Karger AG, Basel

mi már ismert erről a témáról?

* számos publikáció vizsgálja a hyoscine N-butilbromid (HBB) farmakológiai hatását a húgyutakban különböző körülmények között, akár monoterápiában, akár kombinált megközelítés részeként, ellentmondásos eredményekkel.

• bizonyítékokon alapuló megközelítésre van szükség a HBB szerepének tisztázásához az akut vizeletelzáródás kezelésében.

mit ad hozzá ez a cikk?,

• tudomásunk szerint ez az egyetlen tanulmány a szakirodalomban, amely megvizsgálja az összes rendelkezésre álló bizonyítékot, és tömör nyilatkozatot ad a HBB szerepéről az akut ureterális kólika kezelésében.

Bevezetés

az akut vizeletelzáródás okozta fájdalom kezelése továbbra is a kutatás és az innováció bővülő területe. A farmakológiai beavatkozás a kezdeti kezelés alapja., A klinikai vizsgálatok során a gyógyszerek különböző kategóriáit önmagában vagy kombinációban tanulmányozták annak érdekében, hogy azonosítsák a fájdalom leghatékonyabb első vonalbeli kezelését a kalkulus által okozott elzáródás miatt. A HBB-t rendszeresen alkalmazzák egyes országokban különböző urológiai állapotok kezelésére, a húgyutak simaizomzatára gyakorolt spasmolytikus hatása miatt . Scopolamine butilbromid vagy butilscopolamin néven is ismert, mind vényköteles gyógyszerként, mind pedig vény nélkül kapható gyógyszerként világszerte., Széles körben használják számos területen az orvostudomány, különösen a gasztroenterológia, érzéstelenítés és a krónikus fájdalom kezelése; mégis, a bizonyíték arra, hogy a konkrét alkalmazás és alkalmasság urológia korlátozott.

Ez a cikk áttekinti a szakirodalomban rendelkezésre álló bizonyítékokat annak használatáról és az ureterális kőből eredő fájdalom kezelésében betöltött szerepéről. Irodalomkutatást végeztünk a “hyoscine N-butylbromide”, “ureteralis colic”, “spasmolytic”, “antikolinerg” és “analgesia” kulcsszavak segítségével., A kiválasztott cikkek az Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence guidelines (1.táblázat) szerint megfelelő szintű bizonyítékot (le) kaptak. A szegregáció a HBB hatásosságára való relativitáson alapult az akut vesegörcs-kezelés során.

HBB a Folyosón Ureteral Kövek

A szerepe a HBB a elősegítése ureteral kő folyosón, azzal, hogy úgy viselkedsz, mint egy izomlazító vizsgálták, valamint az eredmények nem támogatják az elmélet., Egy tanulmány szerint Gurbuz et al. A disztális ureterben 140 köves beteget kezeltek HBB-vel, szemben a három különböző alfa-1-adrenerg blokkolóval (doxazozin, terazozin és Alfuzozin). Az alfa-1-adrenerg blokkolók különböző dózisaival kezelt betegek csoportjaiban magasabb volt a kiutasítási arány, mint a HBB-t (LE: 1B) kapó csoportokban. In vitro a HBB nem hatékony az izolált emberi ureter simaizom relaxációjában . Ugyanígy a HBB nem befolyásolta az emelkedett ureterális nyomást, amelyet egy felfújt ballon katéter kalibrált anesztetizált kutyákban ., A gyógyszer gyakorlatilag nem volt tartós hatással az ureterre, és nem segítette a kövek áthaladását azáltal, hogy in vivo súrlódást csökkent egy nyúlmodellben (LE: 2B) . Mások alátámasztják, hogy a HBB kissé csökkenti az emberi ureterikus aktivitást, a beadást követő intravezikális nyomás csökkentése alapján . Ezt tovább tesztelték egy urodinamikai vizsgálatban, amelyben 10 neurogén húgyhólyagban szenvedő beteg 60 mg-os intravénásan adott HBB adagjának hatását értékelték, amelyben az adatok a hólyag kapacitásának jelentős átlagos növekedését és a görcs amplitúdójának csökkenését mutatták., Úgy vélték, hogy az intravezikális nyomás csökkenése másodlagos hatást gyakorol a húgyutak egészének fájdalmára és görcsösségére (LE: 2B). Három kettős-vak klinikai vizsgálat eredményei azonban nem mutattak fájdalomcsillapítást HBB monoterápiával laparoszkópos sterilizálás után vagy extrakorporális lökéshullám lithotripsy (LE: 1B) alatt/után . A beteg által kontrollált fájdalomcsillapító fogyasztás a lökéshullám lithotripsy során hasonló volt a HBB és a placebo között .,

HBB mint fájdalomcsillapító

az Antimuszkarinikákat gyakran használják az ureterális kólika kezelésére,leggyakrabban a hagyományos fájdalomcsillapítással vagy a fájdalomcsillapító létra részeként. A HBB-t szulpirinnal kombinált trigger point injekcióban és lidokainnal összehasonlítva vizsgálták. A helyi érzéstelenítő szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult (LE: 1A) . Monoterápiaként vagy dezmopresszinnel kombinációban is vizsgálták, és vesegörcsben szenvedő betegeknél hatékonynak találták, kombinálva kifejezettebb hatással (LE: 3)., A HBB hozzáadása az opioidokhoz a vesegörcs kezelésében nem bizonyult hatékonynak. Egy placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyben 178 beteg vett részt Tomiak et al. (HBB vs. placebo vs. morfin) az opioidok iránti igény nem csökkent (LE: 1B). Egy 192 beteggel végzett randomizált, kontrollos vizsgálatban a HBB nem csökkentette az adagot vagy a folyamatban lévő opioid fájdalomcsillapítás szükségességét akut vesegörcsben (LE: 1B) , ezt a megállapítást egy későbbi szisztematikus felülvizsgálat (LE: 1A) is alátámasztotta . Összességében nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a HBB ebben az állapotban csökkenti az opioid követelményeket (LE: 1B) .,

a prospektív és kettős-vak randomizált vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a HBB bizonyos hatást gyakorol a fájdalomcsillapítás megnyújtására nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID-okkal) kombinálva. A Khalifa és Sharkawi prospektív vizsgálata során a HBB és a petidin kombinációja jobb volt, mint a diklofenak-nátrium monoterápia (LE: 1B)., Hasonlóképpen, a HBB kettős-vak vizsgálata dipironnal (buscopan compositum) a tenoxikámmal és flurbiprofennel szemben azt sugallja, hogy a szinergista hatás hatékony a jelentős fájdalomcsillapításban, bár azt javasolják, hogy az NSAID-ok gyorsabban hatnak hosszabb időtartammal (LE: 1B). Egy kettős-vak klinikai vizsgálatban 96 vesegörcsben szenvedő beteget randomizáltak dipiron-nátriumra (1-2, 5 mg), HBB-re (20 mg) vagy mindkettőre (LE: 1B). A HBB hatástalan volt a fájdalom intenzitásának csökkentésében a beadástól számított 30 percen belül, vizuális analóg skála (vas) alkalmazásával értékelve., Ezt követően a HBB monoterápiaként bizonyítottan felelős a VAS-pontszám 33% – os csökkenéséért, szemben a 96% – kal, szemben a 2, 5 mg dipiron-nátriummal monoterápiaként. A parenterális alkalmazást követően ez az időfüggő összefüggés a fájdalom csökkenésével tovább igazolódott. A HBB ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a 100 mg i.v. tramadol mind 30, mind 50 perccel a szülés után, és csak a dipironnál volt alacsonyabb (p < 0, 05) (LE: 1B) . Amikor a betegek fájdalomérzékelését értékelték, a válaszok jelentős különbséget mutattak., A HBB-vel kezelt betegek mintegy kétharmada (73%) tapasztalt tartós fájdalomcsökkenést (legalább 10 mm a VAS-on), és akár 90% – uk is jónak ítélte a kezelést. Nem világos azonban, hogy ezt a hosszú távú hatást befolyásolta-e a vesegörcs intenzitásának természetes, fokozatos csökkenése idővel.

A 2. táblázat összefoglalja a bizonyítékok minőségét a szakirodalom szerint.,

a Vita

a Vese kólika által generált hyperperistalsis a akadályozta húgyvezeték. A perisztaltikát alfa-receptorok (összehúzódás), béta-receptorok (relaxáció) és prosztaglandinok (PG F2alpha: összehúzódás; PG E1/E2: relaxáció) modulálják. A rendszernyomás és az ureterális fal feszültségének növekedése szintén javasolt a vesegörcs mechanizmusai., A főemlős modellek azt mutatják, hogy a vesemedence mechanoreceptorok distention-mediált aktiválása spinothalamic (fájdalomút) C rost gerjesztést eredményez. A főemlős válasz kiváltására szolgáló átlagos küszöbnyomás 32 Hgmm volt. Ez hasonló a 30 mm Hg javasolt küszöbértékhez, amely az emberek fájdalmát idézi elő . Ezt a hatást fokozza a kő impaction által okozott gyulladás és ödéma, valamint az ureteralis perisztaltika növelése az akadályozó kalkulus közvetlen következményeként., Mindezek a változások alkotják az akut vese kólika kezelésében alkalmazott különböző gyógyszerek farmakológiai célpontjait. Sok országban a HBB-t gyakran vesegörcs kezelésére írják fel, általában NSAID-ok és/vagy opioidok adjuváns terápiájaként . Még akkor is , ha a HBB-nek nem tűnik ugyanolyan hatása, mint az NSAID-oknak, kevesebb szív-és Nephrológiai mellékhatása van., Ez még fontosabbá válhat, mivel a diklofenak (és más NSAID-ok is) egyre inkább ellentmondásosan megvitatásra kerül a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel ez befolyásolja a vérlemezke-aggregációt, ami viszont növelheti a vérveszteséget . Veseelégtelenségben és szívbetegek esetében az opioidok alternatívája, amennyiben intravénásan és szisztematikusan alkalmazzák. Azt is használják protokollok kezelésére húgyhólyag görcs, hogy segítse a kő kiutasítás révén ureterikus relaxáció és perioperatív módon, hogy megkönnyítse ureteroscopy és egyéb endourológiai eljárások, mint a stent behelyezés ., A HBB egy kvaterner ammóniumvegyület antikolinerg tulajdonságokkal. Nagy affinitást mutat a muszkarin receptorokhoz, valamint a nikotin receptorokhoz is kötődik. A hasi és kismedencei paraszimpatikus ganglionokban a kolinerg transzmisszió gátlása a gyomor -, epe -, húgyúti és női nemi szervek simaizomzatában spasmolytikus hatást fejt ki . Általában parenterálisan adják be, mivel az orális biohasznosulás alacsony, a plazmakoncentrációk a mennyiségi határérték alatt vannak mérve., Parenterális alkalmazást követően humán farmakológiai vizsgálatokban izom-relaxáló hatást dokumentáltak a vesemedence esetében . Ezzel szemben hasonló hatást nem lehetett kimutatni az uréterre .

következtetés

a HBB-t gyakran használják urológiai állapotok kezelésében, ahol a húgyúti simaizomgörcs a patofiziológiai folyamat részét képezi. A bizonyítékok szerint a HBB beadása nem szakértői felülvizsgálatú protokollokat követ, amelyek empirikus ajánlásokon alapulnak., Szerepe még mindig nem tisztázott, mivel úgy tűnik, hogy nincs előnye, ha monoterápiaként alkalmazzák a fájdalomcsillapítás megalapozott formáival szemben. A mai napig nincs olyan bizonyíték, amely alátámasztaná az opioidokkal kombinációban történő alkalmazását az akut vesegörcs kezelésében. NSAID-okkal összehasonlítva az analgesia kialakulása és időtartama NSAID-okkal jobb, mint az önmagában alkalmazott HBB-é. Úgy tűnik, hogy a parenterális alkalmazást követően időfüggő kapcsolat áll fenn a fájdalomcsökkentéssel, de ezt meg kell erősíteni a prospektív randomizált kohorszokkal.,

Oxford Center for Evidence-Based Medicine – Levels of Evidence (March 2009). Producerei Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes 1998 novembere óta. Frissítve: Jeremy Howick március 2009. http://www.cebm.net/index.aspx?o = 1025.,

gurbuz MC, Polat H, Canat L, Kilic M, Caskurlu T: három különböző alfa-1-adrenerg blokkoló és hyoscine N-butilbromid hatásossága disztális ureterális kövek esetén. Int Braz J Urol 2011; 37:195-200; beszélgetés 201-202.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Gratzke C, Uckert S, Kedia G, Reich O, Schlenker B, Seitz M, Becker aj, Stief CG: in vitro hatások a PDE5 inhibitorok szildenafil, vardenafil és tadalafil izolált humán ureter simaizom: alapvető kutatási megközelítés., Urol Res 2007;35: 49-54.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

wanajo I, Tomiyama Y, Tadachi M, Kobayashi M, Yamazaki Y, Kojima M, Shibata n: a KUL-7211, szelektív ureterális relaxáns, izolált kutya ureterben: összehasonlítva a különböző spasmolitikumokkal. Urol Res 2005;33: 409-414.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Morita T, a Wada én, Saeki H, Tsuchida S, Weiss RM: Ureteral vizelet szállítás: változások a bolus kötet, perisztaltikus frekvencia, intraluminal a nyomás, térfogat flow eredő vegetatív gyógyszerek. J Urol 1987;137: 132-135.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Becker aj, Stief CG, Meyer M, Truss MC, Forssmann WG, Jonas U: a specifikus foszfodiészteráz-IV-inhibitor rolipram hatása a nyúl ureterális perisztaltikájára vitro és in vivo. J Urol 1998;160 (3 Pt 1): 920-925.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Miyatake R, Tomiyama Y, Murakami M, Park YC, Kurita t: az izoproterenol és butilscopolamin hatása a műkő közötti súrlódásra és az intraureterális fal az érzéstelenített nyulakban. J Urol 2001;166: 1083-1087.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Davenport K, Timoney AG, Keeley FX: Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic. BJU Int 2005;95:297-300.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Abel G, Erbslöh J, Thoma H: Methods and results of bladder-pressure determination (in German). Z Geburtshilfe Gynakol 1971;175:153-162.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)

Wolters A, Sökeland J, Weil W, Kopf H: Parasympathicolytic treatment of abnormal neurogenic bladder function: a urodynamic study (author’s transl) (in German). Dtsch Med Wochenschr 1980;105:1344-1347.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Habib a, Sharpe P, Anderson S, Francis s, Davidson AC, Smith G: Buscopan a laparoszkópos sterilizálás utáni fájdalom kezelésére. Anesztézia 2001; 56: 174-176.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Wilson CM, Lillywhite N, Matta B, Mills P, Wiltshire S: Intravénás buscopan a fájdalomcsillapítás következő laparoszkópos sterilizálás., Anesztézia 1999; 54: 389-392.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Wixforth J, Grond S, Lehmann KA: Ketorolak, valamint butylscopolamine kombinálva alfentanil, vese-kőzúzó (német nyelven). Schmerz 1998;12:396-399.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Iguchi M, Katoh Y, Koike H, Hayashi T, Nakamura M: randomized trial of trigger point injection for renal colic., Int J Urol 2002; 9: 475-479.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Kheirollahi AR, Tehrani M, Bashashati M: Összehasonlítása a hatása intranasalis desmopressin, illetve intramuszkuláris hyoscine N-butil-bromid együtt intramuscularis hyoscine N-butil-bromid egyedül akut vese kólika. J Res Med Sci 15: 214-218.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

tomiak RH, Barlow RB, Smith pj: vannak-e érvényes okok az anti-muszkarinikus gyógyszerek alkalmazására a vesegörcs kezelésében? Br J Urol 1985; 57: 498-499.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Holdgate a, Oh CM: van-e szerepe az antimuszkarinikumoknak a vesegörcsben? Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. J Urol 2005;174: 572-575; vita 575.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Holdgate A, Pollock T: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004137.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Yencilek F, Aktas C, Goktas C, Yilmaz C, Yilmaz U, Sarica K: Role of papaverine hydrochloride administration in patients with intractable renal colic: randomized prospective trial. Urology 2008;72:987-990.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Khalifa MS, Sharkawi MA: fájdalom kezelése az akut ureterális elzáródás miatt prosztaglandin-szintetáz inhibitorral: prospektív randomizált vizsgálat. J Urol 1986;136: 393-395.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

al-Waili NS, Saloom KY: intravénás tenoxicam akut vesegörcs kezelésére: összehasonlítás buscopan compositum. J Pak Med Assoc 1998; 48: 370-372.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Mora Durban MJ, Extramiana Cameno J, Arrizabalaga Moreno M, Paniagua Andrés P, Camp Smith J, Milla Santos J, a Diófa F, Gimeno Albo F, Moreno Carretero e, Domínguez-Granados r: flurbiprofen vs Dipyrone hioscinnel kombinálva: a fájdalomcsillapító hatás a Vesegörcsben (spanyolul). Arch ESP Urol 1995; 48: 867-873.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Lloret J, Vila A, Puig X, Monmany J, Muñoz J, More J: nifedipin a vesegörcs kezelésében. Módszerek Találni Exp Clin Pharmacol 1986; 8: 575-579.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Stankov G, Schmieder G, Zerle G, Schinzel S, Brune K: kettős-vak vizsgálat dipironnal a tramadollal és butilscopolaminnal akut vesegörcs fájdalom esetén. World J Urol 1994;12: 155-161.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Hofstetter AG, Kriegmair M: Treatment of ureteral colic with glycerol trinitrate (in German). Fortschr Med 1993;111:286-288.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)

Holmlund D: The pathophysiology of ureteral colic. Scand J Urol Nephrol Suppl 1983;75:25-27.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)

Ammons ws: Bowditch előadás. Vese afferens bemenetek növekvő gerincpályákhoz. Am J Physiol 1992;262 (2 Pt 2):R165-R176.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)

Tytgat GN: Hyoscine butylbromide – egy ismertetőt a parenterális alkalmazásra akut hasi görcs, valamint a támogatás hasi diagnosztikai, illetve terápiás eljárások. Curr Med Res Opin 2008;24: 3159-3173.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Schmit A, Björkman S, Åkeson J: Preoperative rectal diclofenac versus paracetamol for tonsillectomy: effects on pain and blood loss. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:48-52.,

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A: A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, aszpirin és coxib-k) káros hatásai felső gyomor-bél traktus. Legjobb Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24: 121-132.,

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Weiser T, Just S: Hyoscine butylbromide potently blocks human nicotinic acetylcholine receptors in SH-SY5Y cells. Neurosci Lett 2009;450:258-261.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G: Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2202-2205.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Szerző Kapcsolatok

Cikk / Kiadvány Részletek

a Szerzői jogi / gyógyszeradagolás / jogi Nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva., A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal., Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k)., A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.