Ha a terhesség a kezdetektől fogva nem sikerül

, a terhesség jelentős kockázatot jelent a nők egészségére nézve, és a normálisnak a rendellenes vemhességtől való megkülönböztetése kihívást jelenthet egy klinikus számára. A pozitív vizelet terhességi teszttől (UPT) a megerősített életképes terhességig eltelt idő néhány hét lehet, amely alatt görcsös, foltos, korai terhességi jelek hiányoznak, amelyek mindegyike szorongáshoz vezethet a beteg számára.

a klinikus fő célja a terhesség helyének és életképességének megerősítése., A normális méhen belüli, rendellenes méhen belüli vagy rendellenesen elhelyezkedő terhesség diagnosztizálása bonyolult lehet, és szerves része a terhesség kezelésének. Bizonyos állapotok (pl. méhen kívüli terhesség, Moláris terhesség) nem csak az élő születést eredményezhetik, hanem jelentős anyai morbiditást és mortalitást is okozhatnak, kivéve, ha azonnal kezelik őket. A korai terhesség elvesztése vagy kudarca (EPF) kifejezés egy nem életképes, intrauterin terhességre utal, üres terhességi zsákkal vagy olyan terhességi zsákkal, amely embriót vagy magzatot tartalmaz szívműködés nélkül a terhesség első 12 6/7 hetében.,1 a terhesség életképességének idő előtti feltételezése ugyanakkor nagyon korai, de potenciálisan életképes terhesség esetén az EPF túlzott diagnózisát és visszafordíthatatlan kezelési intézkedéseket eredményezhet. Ez káros lehet, ha a terhességet kívánja. Mivel a sikertelen terhesség hamis diagnosztizálása potenciálisan károsabb következményekkel jár, mint a sikertelen terhesség diagnosztizálásának késleltetése, a nem életképesség diagnózisának kritériumainak specifikussági célja 100%.,2 ennek a célnak a megfogalmazása több nagy multicentrikus tanulmány összefüggésében szükségessé tette az előzetes diagnosztikai leépítések és határidők megkérdőjelezését. Ennek következménye az EPF diagnosztizálására vonatkozó iránymutatások közelmúltbeli módosítása volt, amely egyrészt szigorúbbá tette a kritériumokat, másrészt hosszabb várakozási időt engedélyezett a nem életképesség végleges meghatározása előtt.,3,4 itt áttekintjük a jelenlegi irányelveket és a rendelkezésre álló szakirodalmat a korai terhesség diagnózisáról (12 6/7 hetes terhességig), az életképesség lokalizációjáról és azonosításáról, valamint kezelési lehetőségekről és tanácsadásról.

terhességi diagnózis

a legtöbb esetben a terhesség diagnózisát pozitív terhességi teszttel (vizelet vagy vér felhasználásával) végzik reproduktív korú nőknél., Ez akkor fordulhat elő, ha egy nő terhességet vár, vagy normális, terhességgel kapcsolatos tüneteket (például amenorrhoea, hányinger és hányás, valamint a mell érzékenysége) vagy rendellenes, terhességgel kapcsolatos tüneteket (szokatlan hüvelyi vérzés, hát-vagy alsó hasi fájdalom), vagy akár a klinikai instabilitás jeleit (életveszélyes hüvelyi vérzés, szinkopális epizód stb.).).

humán korionos gonadotropin

a jelenlegi használatban lévő terhességi teszt a humán korionos gonadotropin (hCG) kimutatásán alapul egy nő vizeletében vagy vérében., a hCG egy 237 aminoacid glikoprotein hormon, amelyet nagyrészt syncytiotrophoblast sejtek termelnek, és alfa – és béta-alegységekből áll. Fő funkciója a progeszteron termelésének stimulálása a corpus luteum által körülbelül 14 hetes vemhességig. Normál Singleton terhesség hCG kezd emelkedni már 6-12 nappal az ovuláció után, és eléri a csúcs 100.000 a ~10 hetes terhesség, ami után lassan csökken egy fennsík 20.000 mIU / mL a második trimeszter közepén, ahol marad, amíg a szállítás.,5,6

bár a béta hCG a hCG domináns formája a terhes nők vizeletében, az otthoni terhességi teszteket mind a hCG, mind a béta hCG kimutatására tervezték. Az over-the-counter tesztek érzékenysége nagymértékben változik a márkák között, 0, 4-től 6, 3 NE/L-ig terjed (a gyártó által igényelt 25 NE/L érzékenység ellenére).8

a legtöbb szérumvizsgálatot a hCG és a hCG-béta egyenlően történő mérésére tervezték. A jelenlegi kvantitatív terhességi tesztek érzékenysége ~25 NE/L, illetve 1 NE/L az enzimhez kötött vizsgálatok, illetve a fluoroimmunoassays esetében., A referenciatartomány felső határa ~3 NE / L nem terhes nőknél <50 éves és ~5, 4 NE/L nőknél >50 éves.9

a korai terhesség ultrahangvizsgálata

az ultrahang (U/S) alkalmazása szülészetben és nőgyógyászatban 1958-ban nyúlik vissza, amikor Donald et al. közzétették tapasztalataikat a hasi tömegek azonosításáról az U/S használatával a Lancet-ben.,10 azóta U / S értékelés vált szinte univerzális a fejlett országokban részeként rutin prenatális ellátás, és használják diagnosztizálására terhesség, létrehozza a helyét és életképességét, és értékeli a magzati anatómia, a növekedés és a placenta helyzetét. Az ultrahang 1987 óta vált a terhesség életképességének értékelésének előnyben részesített módjává, amikor a transzvaginális megközelítés erre a célra széles körben elérhetővé vált.Azóta 11,12 nem életképes terhesség kritériumait javasolták.

a terhességet életképesnek nevezik, ha fennáll annak a lehetősége, hogy élő újszülöttet eredményez.,2,12 a két fő kritérium, amelyeknek teljesülniük kell ahhoz, hogy a terhesség életképes legyen, általában a méhben és egy potenciálisan életképes magzatban helyezkednek el.

hely

döntő fontosságú a terhesség normális helyének időben történő azonosítása a méhben. A méhen belüli terhesség diagnózisát leggyakrabban U/S-vel végzik, amely a fundus felé elhelyezkedő intrauterin terhességi zsák azonosításán alapul, legalább tojássárgájával vagy magzati pólussal, szívveréssel vagy anélkül (1.ábra).,

a terhességi zsák megállapításait, de a tojássárgája vagy a magzati pólus nélkül hagyományosan nem tekintették kizárólagosnak a rendellenesen elhelyezkedő terhességet, mivel a vizualizált zsák pszeudosac volt az ektopiás terhességgel összefüggésben. Ez a paradigma, így maga a pseudosac kifejezés azonban a közelmúltban megkérdőjeleződött azon esetek túlsúlya miatt, amikor a méhben egy kerek folyadékgyűjtés pozitív terhességi teszttel együtt intrauterin terhességet jelez.,13,14

életképesség

az életképesség kritériumai különböző terhességi korokban változhatnak. Egy életképes Singleton terhesség, közötti korreláció terhesség társkereső, hCG szint, és U / S megállapításokat írtak le, bár van némi variabilitás a mérföldkövek. Az embrió várhatóan legalább 0,2 mm/nap, a terhességi zsák pedig legalább 1 mm/nap.15

sok esetben az egypontos hCG mérés nem diagnosztizálja sem a terhesség életképességét, sem annak helyét; inkább a hCG trend sokkal hasznosabb a megkülönböztetésben., Normál intrauterin terhesség esetén a hCG várhatóan legalább 53%-kal emelkedik egy 48 órás időszak alatt, és ettől a tendenciától való eltérés nem életképes intrauterin vagy rendellenesen elhelyezkedő terhességet jelezhet. Fontos, hogy a normális emelkedés megfigyelése nem feltétlenül zárja ki a rendellenes méhen belüli vagy rendellenesen elhelyezkedő terhesség lehetőségét.18 miután egy életképes IUP megerősítést nyert, a hCG-t nem kell tovább trendelni., A hCG-szint és az U/S-eredmények közötti korreláció leírására a “diszkriminatív zóna” (táblázat) kifejezés jelent meg, és annak a hCG-értéknek a meghatározására szolgál, amely felett az intrauterin terhességi zsákot normál terhességben következetesen észlelik.13 a megkülönböztető övezet intézményspecifikus, és általában 1500 és 3500 millió NE/mL között mozog. Ugyanakkor ügyelni kell a megkülönböztető zóna használatának személyre szabására, mivel vannak olyan klinikai forgatókönyvek, amelyek a hCG görbe és az U/S eredmények eltérését eredményezik a várt mintától., Példa erre a korai többrendes terhesség, amely nem feltétlenül azonos összefüggést mutat a hCG szint és az U/S eredmények és a magasabb diszkriminatív hCG szint (~3000 mIU / mL) között.

korai terhességi kudarc

a “korai terhességi veszteség” vagy az EPF kifejezés egy életképtelen, intrauterin terhességre utal, üres terhességi zsákkal, vagy szívműködés nélküli embriót vagy magzatot tartalmaz a terhesség első 12 6/7 hetében. Az EPF az összes klinikailag elismert terhesség 15% – ában fordul elő, leggyakrabban az embrió spontán kromoszómális rendellenességéből ered., A klinikai megjelenéstől és az U / S eredményektől függően az EPF több kategóriába sorolható.

Anembryonic terhesség, más néven blighted ovum: ezt az EPF-t egyetlen embriófejlődés sem jellemzi, ha a terhességi zsák eléri a 25 mm-t (3a ábra).
az embrionális / magzati halál is ismert, mint kimaradt abortusz. Ezt egy olyan embrióval rendelkező IUP jellemzi, amely vagy soha nem alakult ki szívverése, vagy korábban szívverése volt, de most hiányzik egy (3b ábra).
a spontán abortuszt egy korábban látott IUP jellemzi, amit görcsös vérzés követ., A spontán abortusz akár teljes is lehet, mivel a méh önmagában vagy elkerülhetetlen módon kiutasítja a fogantatás termékeit (POCs), az alsó méhszegmensben nyitott operációs rendszerrel és gesztációs zsákkal.

a korábbi ajánlásoknak nem volt 0% – os hamis pozitív aránya, ezért számos életképes terhességet úgy kellett kezelni, mintha veszteség lenne. Az EPF-re vonatkozó hagyományos adatok diagnosztikai kritériumként 5 mm–es koronahosszúságot használtak szívműködés nélkül, vagy egy 16 mm-es üres terhességi zsákot.11,12 legutóbbi prospektív tanulmányok, azonban, kiderült, egy 8.,3% – os hamis-pozitív arány ezzel a koronahosszúsággal és 4,4% – os hamis-pozitív arány ezzel a gesztációs zsák átmérővel. Ezekben a vizsgálatokban 0%-os hamis pozitív arányt, 5,3 mm–es koronás far hosszúságot kellett elérni szívműködés nélkül, vagy 21 mm-es üres terhességi zsákot. ugyanez a csoport azt is megállapította, hogy egy üres terhességi zsák 7 nappal a zsák kezdeti azonosításától számított 100% – os EPF-diagnosztika volt.,1,3,4 válaszul, az American College of Szülészeti, illetve Nőgyógyászok (orvosok képviselői) megjelent Május 2015 frissített Gyakorlat Közlemény a diagnosztikai kritériumok az EPF tartalmazó irányelvek a Társadalom a Radiológusoknak az Ultrahang (SEE). Az új iránymutatások lehetővé teszik az EPF diagnosztizálását a 2. táblázatban összefoglalt helyzetekben(az AGOG Bulletin #150-től, 2015. május). Az EPF új kritériumai kevésbé szigorúak, lehetővé téve a várakozási idő meghosszabbítását az EPF diagnózis előtt, ezáltal minimalizálva a hamis pozitív arányt. Ha a diagnózis egyáltalán kétséges, soros U / S értékelés ajánlott.,

egyes U / S eredmények életképtelen terhességre utalhatnak. A fenti listához való hozzáadáshoz az EPF-re vonatkozó további megállapítások a következők: magzati bradycardia, kiterjesztett amnion jel és tojássárgája sac rendellenességek (méret >6 mm, rendellenes hely, szám vagy echogenitás).15,19,20 fontos, mind az ACOG, mind az SRU állapot: “ezek csak a radiológiai kritériumok, és nem helyettesítik a klinikai ítéletet.,”Egyéb tényezők, amelyeket figyelembe kell venni, az orvosilag összetett betegek diagnózisának elhalasztásának kockázata, a beteg vágya a terhesség folytatására, vagy a páciens vágya arra, hogy a beavatkozás előtt 100% – os bizonyosságot érjen el. Megbeszélést kell folytatni a beteggel a lehetséges eredményekről, és a további diagnosztikai és klinikai kezelést kell irányítani.

mivel az ismeretlen/pontatlan LMP miatt a becsült szállítási dátum hozzárendelése gyakran kihívást jelent, a diagram legtöbb kritériuma az U/S megállapításokon és azok időbeli változásain alapul, nem pedig a terhességi koron., Ezért a beteget soros hCG-szinttel kell követni, és 7-14 napon belül meg kell ismételni az U/S-t. Továbbá, ha nem észlelnek IUP-ot, ismeretlen helyen (PUL) diagnosztizálják a terhességet, és tájékoztatni kell a beteget a méhen kívüli terhesség figyelmeztető jeleiről.

közzétételek:

egyik szerző sem jelent összeférhetetlenséget a cikk tartalmára vonatkozóan.

Doubilet PM. Az első trimeszter ultrahangvizsgálata. Radio Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
Doubilet PM, et al., Az életképtelen terhesség diagnosztikai kritériumai az első trimeszter elején. Ultrahang Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. A gesztációs zsák és az embrionális növekedés nem alkalmas a vetélés meghatározására szolgáló kritériumként: multicentrikus megfigyelési vizsgálat. Ultrahang Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. A vetélés jelenlegi meghatározásának korlátai a gesztációs zsák átlagos átmérőjével és a korona-far hossz mérésével: egy multicentrikus megfigyelési tanulmány. Ultrahang Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Tüneti betegek korai életképes méhen belüli terhesség: HCG görbék újra. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. A koncepció beültetésének ideje és a terhesség elvesztése. 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Az összes hCG-szint referenciatartományai és meghatározói a terhesség alatt: az R generációs vizsgálat. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Kvalitatív point-of-care és over-the-counter vizelet hCG eszközök különbözőképpen érzékeli a hCG változatai a terhesség korai szakaszában., – Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Humán korionos gonadotropin a terhességi diagnosztikában. – Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. ultrahangos technikák klinikai alkalmazása szülészeti és nőgyógyászati diagnózisban. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
Brown DL, et al., A korai embrionális halál diagnosztizálása endovaginális szonográfiával. – Jászberény, 1990. 9(11): 631-6. p.
Pennell RG, et al. A hüvelyi és hasi Szonográfia várható összehasonlítása a normál korai terhességben. – Jászberény, 1991. 10(2): 63-7.,
Doubilet PM, et al. Az életképtelen terhesség diagnosztikai kritériumai az első trimeszter elején. Ng J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. A korai intrauterin terhesség kettős sac jele:az ektopiás terhesség kizárása. – Radiológia, 1982. 143(1):223-6.
Hamza A, et al. Diagnosztikai módszerek a méhen kívüli terhesség korai terhesség elvesztése: a szakirodalom áttekintése. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein I, et al., A normális gesztációs zsák növekedésének értékelése: az embrionális szívverés és az embrió testmozgásának megjelenése transzvaginális technikával. Szülész-Nőgyógyász, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transzvaginális Szonográfia a normál korai terhesség értékelésében: összefüggés a HCG szinttel. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, Allen R. a Soros humán korionos gonadotropin szintek alkalmazása életképes vagy életképtelen terhesség megállapítására. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
Horrow mm. kibővített amniotikus üreg: a korai embrionális halál új szonográfiai jele., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Kis zsákméret az első trimeszterben: a rossz magzati kimenetel előrejelzője. – Radiológia, 1991. 178(2):375-7.