Foszfát kötőanyagok: tartsa a kalciumot?

számos, nagy adatbázisokkal végzett retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a legtöbb dializált betegnél emelkedett a szérum foszfor szintje, és hogy ez a szint, a különböző releváns változóktól függetlenül, hátrányosan befolyásolja a betegek túlélését (1,2). Bár nincs olyan adat, amely bizonyítaná, hogy a szérum foszfor csökkentése javítja a túlélést, a körültekintő orvos nem utasíthatja el ezt a kényszerítő epidemiológiai bizonyítékot, és arra törekszik, hogy csökkentse a szérum foszfort dialízisben szenvedő betegeknél., Bár a vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés iránymutatásai azt mutatják, hogy a szérum foszfor érték, amely meghaladja a normál felső határát, elfogadható a dialízises betegek számára (3), a legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a normál laboratóriumi tartományon belül a foszfor szintjére kell törekednünk (4).

a foszfor mindenütt jelen van a napi étrendünkben, felszívódása rosszul szabályozott. Továbbra is felszívjuk az étkezési foszfor körülbelül 60-70% – át, függetlenül a testi szükségletektől vagy a vesefunkciótól (5)., Ahogy a vese kiválasztó képessége csökken, könyörtelen abszorpció párosulva károsodott kiválasztás eredményez foszfor retenció. A dialízis hatékonyan távolítja el az egyetlen napnyi felszívódott foszfort (6); betegeink általában csak 3 d/wk dialízist kapnak, de mind a 7 napon továbbra is esznek., először is meg kell csökkenés étrend foszfor, amelynek eredménye kevesebb, felszívódását, valamint mindig érdemes, de korlátozza a szükség, hogy biztosítani egyidejűleg megfelelő fehérje; a második, gátolja a bél foszfor közlekedés, amely, bár ígéretes, még nem érte el a klinikai arénában; a harmadik, felírni gyakoribb a dialízis, amely hatékonyan megakadályozza, hogy a foszfor-visszatartás, de még nem valósítható meg a betegek többsége; és/vagy a negyedik, csökkenti felszívódását a kötelező, bél foszfor, ami fokozott széklet kiválasztás, a megközelítést használják a túlnyomó többsége a dializált betegek.,

hogyan kell megkötni a bélfoszfort dialízises betegekben? Az ideális szernek szelektíven és visszafordíthatatlanul nagy mennyiségű foszfort kell kötnie, csak néhány viszonylag kis tablettát igényel, nincs felszívódása vagy toxicitása, és olcsó. A jelenleg forgalmazott foszfor kötőanyagok egyike sem felel meg teljes mértékben ezeknek a paramétereknek. A toxicitás miatt hatékonyan eltávolítottuk az alumíniumot kötőanyagként., Kalciumtartalmú szerekkel-kalcium—karbonáttal és kalcium—acetáttal–és nem kalciumtartalmú szerekkel-szevelamer—hidrokloriddal és lantán-karbonáttal -, valamint egyéb, ritkán használt vassal és magnéziummal.

A jelenlegi vita körül forog a kell megkötni foszfor, amely széles körű egyetértés van, de a hozzájárulás az elemi kalcium a kalcium-tartalmú foszfor kötőanyagok, ha bármilyen érrendszeri meszesedés, a halál., Moe, majd Chertow (7) azzal érvelnek, hogy a foszfor az urémiás méreg; hogy a szérum kalcium szint nem tükrözi a kalcium egyensúly; az érrendszeri meszesedés egy sejt-mediált folyamat felgyorsult által hyperphosphatemia, valamint a felesleges kalcium terhelés; valamint, hogy a prospektív, randomizált vizsgálatok, kalcium-foszfor alapú kötőanyag nőtt, artériás meszesedés, mivel a nem–kalcium-foszfát alapú kötőanyag sevelamer nem., Friedman (8) azzal érvel, hogy a klinikai vizsgálatok, hogy a szívességet sevelamer hibás, hogy a bizonyíték, hogy az orális kalcium bevitel modulálja érrendszeri és/vagy a szív meszesedés gyenge, hogy a klinikai vizsgálatok megerősítik a biztonsági, a hatékonyság, a kalcium-foszfát alapú kötőanyag, ami általános, az, hogy túlságosan drága.

felnőtt, nem terhes embereknél, ha a nettó kalcium felszívódása meghaladja a vizelet kalciumkiválasztását, akkor a kalciumot meg kell őrizni (5)., A dializált betegek az étrendi kalcium körülbelül 20% – át szívják fel, ami az exogén D3-vitamin alkalmazásával nő, és lényegében nincs vizelet kalcium-kiválasztódása, bár kis extrarenális veszteségek vannak (9). Ha maga a dialíziskezelés nem eredményez nettó kalciumáramot, akkor az abszorbeált kalciumot meg kell őrizni. Egyszer csontok kalcium boltok tele, a felesleges kalcium kell gyűjteniük, a foszfor, mint a preferált anion, a extraosseous oldalak az esetleges káros következményeket. Az ismételt vizsgálatok valóban túlzott kalcium-lerakódást mutattak dialízises betegeknél (10,11)., Az emelkedett szérum foszfor, amely képes a vaszkuláris simaizomsejteket kollagénszekré oszteoblasztokká (12) alakítani, és a normál vagy esetleg emelkedett szérum kalciumhoz kötődni, mindig emelkedett kalcium × foszfor termékhez vezet. Az emelkedett termék növeli a kalcium-foszfor szilárd fázisok túltelítettségét, ami potenciálisan elsöprő meszesedés inhibitorai (13,14), ami kalcium és foszfor lerakódásához vezet ezen az extraosseous, kollagén mátrixon. A kezdeti szilárd fázis kialakulása után a termodinamika elősegíti a gyors kristálynövekedést., Ez az elemzés az orális kalcium hozzáadása ellen érvel, különösen, ha D3-vitaminnal, a kalcium és a foszfor felszívódásának fő hormonális szabályozójával (5) adják.

a hipotetikus érveket mindig tényekkel kell alátámasztani. Két gondosan elvégzett, randomizált, prospektív vizsgálat igazolta, hogy a nem kalciumtartalmú foszfát kötőanyag szevelamer alkalmazása gyengítette a vaszkuláris meszesedés progresszióját a kalcium-alapú foszfát kötőanyagokhoz képest (15,16)., Sem a tanulmány powered bizonyítani különbségek halálozási sem immunis átgondolt kritika; azonban az ellenkezője, hogy a kalcium-tartalmú foszfát kötőanyagok fogyatékos a progresszió a meszesedés képest nem kalciumot tartalmazó dossziékat, még nem kell bemutatni.

akkor mi akadályozza meg a nephrológusokat abban, hogy kizárólag a szevelamert, vagy talán a többi nem kalciumtartalmú foszfátkötőt, a lantánt használják?, A szevelamer negatívumai az acidózis és a nagy tablettaterhelés kockázata, a lantán esetében a negatív az a kockázat, hogy a megtartott lantán mérgező lesz, a negatív pedig mindkettő esetében a költség. A szevelamerrel kezelt betegeknél (15) a bikarbonát-koncentráció kissé, de szignifikánsan alacsonyabb, és a lantánum urémiás patkánycsontban és májban halmozódik fel (17,18), bár a beteg kimenetelére nem volt káros hatás. Az alacsonyabb költség továbbra is kényszerítő erő a kalciumtartalmú foszfátkötők használatához (8).,

krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél fontos terápiás cél a szérum foszfor normalizálása, és valószínűleg jobb, ha a foszfort a beteg által megengedhető kötőanyag felhasználásával csökkentjük. Ha azonban a költségeket biztosítással vagy más programokkal lehet tolerálni vagy enyhíteni, akkor előnyösnek tűnik a nem kalciumtartalmú kötőanyag, különösen a szevelamer használata, ahogyan azt a prospektív vizsgálatokban használták (15,16)., Bár egyesek azzal érveltek, hogy a társadalomnak járó költségeknek korlátozniuk kell a potenciálisan előnyös közvetítések használatát, néhány küldetésnek fontosabbnak kell lennie egy nemzet számára, mint a kevésbé szerencsés polgárok egészsége. Az orvosok esküt tesznek arra, hogy optimális ellátást biztosítanak a betegeknek, nem pedig a költségvetés egyensúlyát.

az orvosoknak cselekedniük kell, mielőtt a mortalitás csökkenését mutató, jól megtervezett klinikai vizsgálatok előnyére válnának, olyan módon, ahogyan ésszerűen meghatározzák, a betegek érdeke., A mondás az, hogy “először, ne ártson;” ebben az esetben a szérum foszfor normalizálása dialízises betegeknél kalcium hozzáadása nélkül tűnik a leginkább körültekintőnek.

• Copyright © 2006 by the American Society of Nephrology