A kis számú amerikai egészségügyi rendszer, valamint egy egyedi, orvosok, megkezdődött csökken az Afrikai-Amerikai-konkrét módosító, amikor a felvétel becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR), egy intézkedés a vesefunkció.
a lépés célja egy több mint két évtizede érvényben lévő faji alapú egészség-hozzáférési egyenlőtlenség kijavítása, mondják az ügyvédek, míg mások azt állítják, hogy a változás veszélyezteti mind a krónikus, mind a végstádiumú vesebetegség túlzott diagnózisát egyes betegeknél.,
A június végén, a Bostoni székhelyű Massachusetts Általános Brigham egészségügyi rendszer állítani, megjegyezve, hogy a verseny alapú módosító amikor a laboratóriumok jelentette, eGFR, illetve a vezetői küldött a személyzet egy üzenetet elriasztja őket a kérelmező a módosító. Hasonló változás történt az eGFR jelentésében június 1-jén a Washingtoni Egyetem Egészségügyi Rendszerében, az UW Medicine-ben, Seattle-ben.,
Ezeket a lépéseket követni, hogy mit tekintenek az első intézményi változás távol verseny-alapú beállítása az eGFR, elkezdődött a Március 2017-ig a Beth Israel Deaconess Medical Center-Boston, Massachusetts, majd jöttek közepette egyre növekvő mozgalom által egyes HOZZÁNK az orvosok, hogy dobja el a módosítót a gyakorlatban.
“A lendület egyértelműen épül” – mondta Nwamaka D., Eneanya, MD, a philadelphiai Pennsylvaniai Egyetem nephrológusa, és egy alig több mint egy évvel ezelőtt közzétett kommentár vezető szerzője, amely meghatározta az eGFR kiszámításának módját az Afroamerikaiakban (JAMA 2019;322:113-4).
“sok megbeszélés zajlik más akadémiai orvosi központokban” – tette hozzá Eneanya, beleértve a rendszert, ahol dolgozik.
miért döntöttek az eGFR módosításáról az Afroamerikaiakban?
a koncepció az, hogy az eGFR kiszámításához használt képlet szisztematikusan alábecsüli az afrikai amerikaiak értékét., Ezért kicsi, de értelmes kiigazítást igényel, amely visszavezethető az étrend módosításának bevezetésére a vesebetegségben (MDRD) tanulmányegyenlet 1999-ben (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
az ötlet egy továbbfejlesztett számítási képletben, a krónikus vesebetegség epidemiológiai együttműködésben (CKD-EPI), amely egy évtizeddel később jelent meg (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
ezek a legszélesebb körben használt amerikai megközelítések az eGFR számításhoz, az újabb CKD-EPI képlet dominál.,
a feketék módosítójának a 2009-es képletbe történő beillesztésének indoka az iothalamát clearance-en alapuló standard referenciaértékhez viszonyított jobb pontosság volt.
a CKD-EPI formula kifejlesztéséhez használt adatok azt mutatták, hogy az adatkészletben a fekete egyéneknél átlagosan 16% – kal magasabb volt a GFR-szint, mint az azonos korú, nemű és szérumkreatinin-szintű más fajok esetében, egy friss kommentár szerint (Clin J am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Az első szerző, Andrew S., Levey, MD, szintén vezető szerzője volt azoknak a jelentéseknek, amelyek bevezették mind az MDRD, mind a CKD-EPI egyenleteket.
de az érvelés mind a gyenge lynchpin — versenyértékelés—, mind az alkalmazás orvosi és társadalmi következményeinek fényében elhervad, mondják azok, akik változást kerestek.
az eGFR fajonkénti jelentése több kárt okozhat, mint hasznot
“a faj társadalmi, nem biológiai, konstrukció, és a vesefunkciós verseny szorzó figyelmen kívül hagyja az önazonosított fekete betegek jelentős genetikai sokféleségét” – mondta Thomas D., Sequist, MD, a bostoni Harvard Medical School orvosprofesszora, valamint Brigham tábornok fő beteg-és méltányossági tisztje, aki vezette a rendszer politikai változását.
“valóban hisszük, hogy a népesség csak “fekete” és “nem Fekete”, ahogy a CKD-EPI egyenlet arra kér minket, hogy higgyünk?”mondta egy interjúban.
” az egyenletet néhány ezer betegből fejlesztették ki, és most több millió emberre alkalmazzuk, egy nagyon pontatlan mérőfajtát használva.,”
a”jelentés eGFR verseny állandósítja a gondolat, hogy a faj biológiai építeni, amikor nem az” elfogadott Rajnish Mehrotra, ORVOS, professzor, vezető nefrológia, a University of Washington, Seattle-ben, majd vezetője az eGFR változás belül az egészségügyi rendszer.
ugyanolyan lenyűgöző, mondta Mehrotra, Sequist és mások, az egészségügyi egyenlőtlenségek, amelyek az afrikai amerikaiak eGFR-jének rutinszerű emelése miatt következtek be.
Ez azt eredményezte, hogy ” a szükségesnél hosszabb ideig visszatartják a kezelést az emberektől., Arra a következtetésre jutottunk, hogy az eGFR fajonkénti jelentése több kárt okoz, mint hasznot” – mondta Mehrotra egy interjúban.
Sequist hozzátette: “A kutatók a Mass General Brigham-on bebizonyították, hogy ezeknek a faji multiplikátoroknak a használata fontos késésekhez vezethet a fekete betegek gondozásában, például a veseátültetés időben történő értékeléséhez.”
” fő gondunk az, hogy a versenykorrekció kárt okoz.”
Eneanya egyetért: “soha nem úgy tervezték, hogy elnyomja a betegeket, de ott vagyunk. Senki sem gondolt a verseny használatának következményeire.,”
és bár a mozgás, hogy megszüntesse a verseny módosító egyértelműen egyre gőz, ez is kap pushback azoktól, akik látják előnyeit a módosítás, és attól tartanak, hogy eltörlése vezethet túlbecsülik a vesebetegség súlyosságát.
egyes klinikusok “nehezen engedik el a versenymódosítót” – jegyezte meg Eneanya.,
“a nephrológiai közösségben ez elég ellentmondásos”
a 2020-as kommentárjukban Levey és társszerzők azt írják: “óvatosabb megközelítést javasolunk, amely fenntartja és javítja a GFR becsléseinek pontosságát, és elkerüli a faji csoportok hátrányos megkülönböztetését.”
A javasolt jogorvoslati tartalmazza a teljes körű tájékoztatás a használat, a faj, a szállás, az emberek, akik visszautasítják, hogy self-azonosítsák magukat arra, közös döntéshozatal, illetve a “tudatos” használja a cystatin C, alternatív szérum kreatinin kiszámításához eGFR.,
ez utóbbit pontosabbnak és pontosabbnak tekintik, mint a szérum kreatinint a populációkban, de sok klinikus számára gyakran nem olyan könnyen elérhető. Cikkük azt is támogatta, hogy még jobb és hozzáférhetőbb módszereket keressenek az eGFR kiszámításához.
“a nephrológiai közösségben ez meglehetősen ellentmondásos” – mondta Mallika L. Mendu, MD, a Brigham és a Massachusetts-i Női Kórház nefrológusa, aki tanulmányozta a módosító használatának hatását a betegek értékelésére.,
a Mass General Brigham betegek legutóbbi felülvizsgálata megállapította, hogy az afroamerikaiak közel egyharmadát átsorolták volna a vesebetegség súlyosabb formájával, ha eGFR-je változatlan maradt volna.
“Ez aggályokat vetett fel, hogy a faji kiigazítás segítségével potenciálisan kevésbé méltányos eredményekhez vezetünk az afroamerikai betegek számára” – mondta. “Inkább diagnosztizálok, mint nem diagnosztizálok időben.,”
az MDRD és CKD-EPI egyenletek kifejlesztéséhez vezető kutatás” arany standard tanulmányok”, amelyek” valódi különbséget láttak ” -ismerte el Mendu egy interjúban.
” de a vizsgálatok lefolytatásának módja és a betegek meghatározásának módja problematikus volt.”Ennek ellenére ” sok nephrológus” egyetért Levey és társszerzői álláspontjával legutóbbi kommentárjában ” – mondta.
hozzátette , hogy körülbelül egy évvel ezelőtt abbahagyta a módosító használatát saját gyakorlatában, jóval azelőtt, hogy a rendszer, ahol dolgozik, ugyanazt a megközelítést alkalmazta.,
Konszenzus Idő
Az egyik jele, hogy a vita, a kvartett-a klinikus kapcsolatban San Francisco-i Általános Kórház (SFGH) nemrég írt egy online petíciót, amelyben megjegyezték, hogy a verseny módosító már megszűnt az eGFR jelentések a kórház laboratórium október 2019, de a közelmúltban volt betervezve, visszahelyezésére. “Mélységesen elkeseredtünk, hogy a közelmúltban felfedeztük a tervezett tervet, hogy visszatérjünk a versenyalapú eGFR-jelentéshez az SFGH-nál” – jegyezték meg. ,
ugyanaz a négy klinikus is írt egy véleményt, amely a módosító megszüntetését szorgalmazta 2019 novemberében a San Francisco Examiner-ben.
a vita valószínűleg elhúzódik, mivel a versenymódosító visszavonására irányuló mozgalom egyértelmű megállapodás nélkül terjed, hogy mit kell tenni.
Mehrotra azt mondta, hogy több amerikai egészségügyi központ és rendszer klinikusaitól érdeklődött a rendszere tapasztalatairól, és továbbra is kényelmesen alkalmazza a kiigazítatlan CKD-EPI képletet minden felnőttre, egy olyan megközelítésre, amelyet “elegendőnek” nevezett.,”
más orvosok, mint például a nephrológus Vanessa Grubbs, MD, gyors áttérést igényelnek egy cisztatin C-alapú, teljesen faj-semleges módszerre az eGFR kiszámításához, amelyet egy közelmúltbeli szerkesztőségben részletezett (Clin J am Soc Nephrol 2020; CJN.00690120).
és a Pennsylvaniai Egyetemen, ahol az egészségügyi rendszer továbbra is eGFR jelentéseket ad ki a versenymódosítóval, Eneanya azt mondta, hogy “egy ideje” abbahagyta a módosító használatát.
“az emberek nehezen engedik el, mert ez annyira fontos a klinikai ellátásban., Ahhoz, hogy mindenki konszenzusra jusson, időbe telik ” – mondta.
szerkesztő megjegyzése: A történet egy korábbi verziója helytelenül kijelentette, hogy Eneanya továbbra is használja a versenymódosítót kétségei ellenére.
Eneanya, Sequist, and Mendu have reported no relevant financial relationships. Mehrotra a Baxter Healthcare tanácsadója volt. Facebook, Instagram és YouTube-on követheti a Medscape-et.