A subscapularis funkciója sebészeti beavatkozás után a váll visszatérő instabilitására csontblokk eljárással

a coracoid folyamat alkalmazását a váll stabilizálására először Oudard1 írta le 1923-ban. A coracoid apophysis vízszintes részében egy csontátültetést vezetett be, hogy kitöltse a coracoglenoid teret., A coracoid folyamat csavarozását a glenoid anteroinferior oldalára az elülső glenoid perem szintjén a Latarjet2 írta le 1954-ben. Eredeti technikájában a subscapularist függőlegesen metszették teljes hosszában,majd átfedéssel varrták.

1958-ban a Helfet3 leírta, hogy a coracoid folyamat csúcsát a preglenoid rostos síkra varrják subscapularis felosztásával. A cél egy függőágy létrehozása volt, amely a vállat a maximális elrablásban és a külső forgásban stabilizálja., Patte et al4 javasolt változtatások 1980-ban, hogy Latarjet ez a technika fejlesztésével a koncepció elülső hármas zár, amely részt vesz egy csont-blokk hatás, összevarrás a coraco-acromial ínszalag, hogy a mediális tok szárny megőrzése az alsó harmada az ín a subscapularis. Torg et al5 megőrizte az egész subscapularis, amelyek lapított le, míg Weaver és Derkash6 csak osztva az alsó része az izom.,

célunk az volt, hogy a subscapularis működését és CT megjelenését két különböző metszési technika összehasonlításával elemezzük; egy L alakú transzszekció és az subscapularis hasítása. A kapszulát mindig függőlegesen nyitották ki, és a csontátültetés a glenoid anteroinferior peremére került.

betegek és módszerek

egy előzetes vizsgálatban 60, a vállövben tünetmentes kontrollcsoportot vizsgáltak. 24 nő és 36 férfi volt, átlagos életkora 31 év (23-53 év). Ötvenen jobbkezesek, tízen balkezesek voltak.,

A Gerber és a Krushell által leírt emelési tesztet kétoldalúan végezték el, és megmérték a beteg keze és a hátsó sík közötti távolságot. A két, egymástól három percre végzett mérés átlagát rögzítették.

a felszállási tesztet öt másodpercig végezték el a subscapularis által termelt teljesítmény felmérése érdekében. A manőver során keletkezett erőt fékpad segítségével mérték fel (1.ábra). 1). A pihenés után három percig egy második mérést végeztünk,ennek a két értéknek az átlagát használtuk., Ezeket a méréseket kétoldalúan, a diákok t-tesztjével hasonlították össze.

1984 és 1998 között 125 beteget operáltak meg a váll instabilitása miatt csontblokk eljárással. Ezek közül 23 elveszett a nyomon követés során, így 102 (106 csontblokk eljárás) maradt a vizsgálatban. A műtét idején 85 férfi és 17 nő volt, átlagéletkora 26,8 év (15-51 év) volt., Ezek közül 77 (80 csont-blokk eljárások) megvizsgálták, klinikailag pedig a sima röntgen, illetve CT, 25 (26 csont-blokk eljárások), azt válaszolta, hogy egy telefonos kérdőív, valamint hat volt sima röntgen csak. A betegek közül 87 (85%) sportolt (46 (45%) versenysportot és 41 (40%) szabadidős sportot), 42 (48%) pedig veszélyeztetett sportot, amely blokkolt dobásmozgásokat tartalmazott. A domináns kar 61 vállon működött (58%).

a 106 váll teljes sorozatában 73 esetben (68, 9%) történt valódi visszatérő diszlokáció, visszatérő subluxáció 24-ben (22.,6%), mind a subluxáció, mind a diszlokáció hatban (5 ,6%). Minden betegnél az instabilitás egyirányú és akaratlan volt. Pre-operatív radiológiai képalkotó mutatott 49 (46.2%) a elváltozások érintett az antero-gyengébb határ a glenoid 53 (50.5%), az egy kicsit a humeral fejét. Az I-es fokozatú arthritis a Salmison és Prieto osztályozása szerint hét betegnél (6,8%) 8 volt nyilvánvaló.

a műtét előtti arthro-CT nem mutatott subscapularis könnyeket. Öt eset volt a supraspinatus ín alsó felületének részleges szakadása.,

deltopectoralis megközelítést alkalmaztak. A Subscapularis-t transz-szekcióval nyitották meg, fordított ” L ” metszéssel, megőrizve az ín alsó harmadát, 69 műveletben (65%). A fennmaradó 37-ben (35%) a subscapularis és az inak osztódtak az izomrostok tengelyében (füge 2 és 3). A csontblokk a glenoid elülső peremének szintjén, az egyenlítő alatt helyezkedett el. A rögzítés 84 esetben egy csavarral, 22 esetben két csavarral történt. Az ” L ” bemetszést a subscapularis ínében nem reabszorbálható szövött varratokkal javították., Amikor egy osztást végeztünk, a széleket két egyszerű, újra felszívódó varrattal egyesítettük. A váll műtét utáni passzív fizioterápiáját 15 napig végezték, majd hat hétig aktív gyakorlatokat végeztek, kivéve a külső forgást.

Az átlagos követés 7, 5 év volt (2-15). 82 esetben (77,3%) a nyomon követés több mint öt év volt. Az eredményt Rowe, Patel és Southmayd9 és Walch (Duplay score) által leírt pontszámok alapján értékelték.,10 Klinikai értékelés jeleit általános lazaság (Beighton pontszám), jele subacromial ütközését, vagy rotátorköpeny szakadás, aztán a maradék elülső instabilitás (félelem a maximális elrablása, valamint a külső forgatás, a fulcrum teszt blokkolt dobás) is végeztek. A kéztől a hátig terjedő távolság és az izomerő mérését a Gerber emelési-off vizsgálatából, a kontrollcsoportra vonatkozóan leírtak szerint, az subscapularis funkciójának értékelésére használták., A sima radiológiai vizsgálat kétoldali antero-posterior és semleges rotációs pozíció nézeteket tartalmazott, belső és külső, Lamy profil és Bernageau glenoid profil.

az antero-posterior vagy semleges rotációs nézetekben a glenohumeralis osteoarthritis bizonyítékait samilson és Prieto kritériumai szerint osztályozták.8 A csontblokk helyzetét, változó megjelenését (lízis, pseudoarthrosis, migráció), a csavarok hosszát és bicortikus jellegét a Lamy és Bernageau profilokból becsülték meg.,

a lágy szövetek vastag ablakszeletekkel (5 mm) végzett CT-vizsgálatot az egészséges oldal és a működtetett oldal coracoid folyamatának csúcsán végezték (az egészséges oldal felderítő nézetéből következtetve).11

a subscapularis atrófiájának méréséhez a glenoid felszínéhez érintőt húztak a coracoid apophysis csúcsának szintjén, és ezen az egyenes vonalon mérték a subscapularis és infraspinatus megfelelő vastagságát (ábra). 4)., Az izomtérfogat egyéni változásait, valamint az attól függő különbségeket, hogy a betegek jobb vagy balkezesek voltak-e, csak a két izom vastagságának mérése közötti arány figyelembevételével szüntették meg. A kapott adatok tehát lehetővé tették számunkra, hogy összehasonlítsuk a subscapularis relatív atrófiáját a működtetett oldalon az egészséges oldallal. Ezeket a méréseket nem lehetett összehasonlítani a műtét előtti állapotgal, mivel a műtét előtti arthro-CT vizsgálatról nincs információ.

statisztikai elemzés.,

a chi-négyzetet és a diák t-tesztjeit használtuk a csoportok közötti összehasonlításhoz. A < 0, 05 P értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

eredmények

kontrollcsoport.

az ellenállással szembeni emelési teszt manőver fenntartásához szükséges átlagos izomerő a domináns oldalon 8 kg (3-13), a nem domináns oldalon pedig 7 kg (2-10) volt. A domináns oldal által termelt izomerő tehát 1 kg-mal nagyobb volt, 124% – os D/d arány mellett (p < 0, 0001). Ezek az arányok mind a férfiak, mind a nők esetében azonosak voltak., A kontrollcsoportra így kiszámított arányokat a kezelt betegeknél a kar dominanciája tekintetében elért eredmények súlyozására használták fel.

üzemeltetett csoport.

összességében az átlagos Duplay pontszám 84,8 volt 100 (10-100) pontból, jó és kiváló eredménnyel, 81 (76,4%). Az átlagos Rowe pontszám 100-ból 89 volt, kielégítő eredménnyel 93 betegnél (88%). Csak egy esetben fordult elő ismétlődő diszlokáció, amely négy évvel a műtét után történt. Tizennégy beteg (13, 2%) panaszkodott a maradék aggodalom miatt.,

a Duplay score10 szerinti átlagos mobilitási pontszám 25 pontból 19, 3 volt, 67 beteg (63, 2%) érte el a maximális pontszámot. A könyök átlagos külső forgása a test felé 57,4° (10-90°) volt a működtetett oldalon, szemben az egészséges oldalon 66,9° – kal (30-100°). A külső forgás átlagos hiánya a működtetett oldalon ≥ 30° volt kilenc vállban (8,5%). Ez az átlagos hiány kisebb volt a domináns (8°; -20°-30°) esetében, mint a nem domináns vállaknál (11,4°; -35° – 15°) (p = 0,003).

a külső elfordulás 90° – ban 10 ° – os átlagos hiányt mutatott.,6° (10° – 70°) a működtetett oldalon az egészséges oldalhoz képest. Ez az átlagos hiány kisebb volt a domináns (8,1°; -70°-10°), mint a nem domináns vállak (14,1°; -35° – 0°).

Az átlagos belső forgás a kezével a háta mögött a működtetett oldalon 2, 2 csigolyaszinttel kevesebb volt, mint az egészséges oldalon. A kezelt oldal 2. és 3. pozíciója az egészséges oldalhoz képest 9,5° – kal, illetve 7,6° – kal csökkent.

az emelőállásban az átlagos kéz-vissza távolság 7 volt.,A kezelt oldalon 1 cm, egészséges oldalon 9 cm (p < 0.0001). Nem volt különbség abban, hogy a domináns vagy a nem domináns kar működött-e.

az emelési teszt átlagos izomereje 2 kg-mal kevesebb volt a működtetett oldalon, mint az egészséges oldalon (p = 0, 0001) (I. táblázat). Minél idősebbek voltak a betegek a műtét idején, annál nagyobb volt az izomerő (átlagosan 5,6 kg; sd 2,40) a műtét során (p = 0,0009). Az izomerő csökkenése (átlagosan 5,6 kg; sd 2,4) statisztikailag rosszabb Duplay-pontszámhoz kapcsolódott (átlag 84.,8 pont; sd 20,39), valamint a belső forgás nagyobb vesztesége a hátsó kézzel (átlagos -2,19 csigolya szint; sd 2,7) (p = 0,0001). A súlyozás után az izomerő elvesztése nagyobb volt a működtetett domináns (súlyozott izomerő = 60,3%), mint a működtetett nem domináns karoknál (súlyozott izomerő = 85,5%). A betegek ezért jobb teljesítményt mutattak a subscapularis-ban (átlagosan 60,34%; sd 26,6), amikor a nem domináns oldalt (átlagosan 85,1%; sd 28) kezelték (p = 0,0001)., A maradék aggodalommal rendelkezők nagyobb mértékben csökkentették az izomerőt, mint a stabil vállúak, súlyozással vagy anélkül. Amikor a maradék félelem jelen volt, az átlagos súlyozott izom-erő volt 54.9% – kal szemben 74.3% – kal, ha a váll stabil volt (p = 0.004).

A nem nem befolyásolta a klinikai eredményt. A két csoportot nem randomizálták, és nem voltak azonosak. Az L-alakú bemetszéssel rendelkező csoport átlagos követési ideje 104 hónap (24-180), a subscapularis-val rendelkezőké pedig 61,6 hónap (24-120) volt., A külső forgással járó fizioterápiát a csoport elején indították el subscapularis Splittel (hat hét), összehasonlítva az L alakú bemetszéssel (nyolc hét). A domináns karokat invertált L-alakú metszéssel (68%) operálták, mint egy sub-scapularis split (44%) (II.táblázat).

a 100-ból az átlagos teljes Duplay pontszám 82, 1 (25-100) volt az L alakú bemetszéssel (p = 0, 02) és 89, 9 pont (65-100) a subscapularis Splittel rendelkező csoport esetében., A lapocka síkjában a külső forgás az egészséges oldalon korlátozottabb volt az L alakú bemetszéssel rendelkező betegeknél (87,4%, szemben a 93,5%-kal; p = 0,03). A belső forgás elvesztése a hát mögötti kézzel az L-alakú csoportban átlagosan három csigolyaszintet ért el, szemben a subscapularis Splittel rendelkező csoport 0, 6 szintjével (p < 0, 001). Az átlagos kéz-vissza távolság 5,6 cm volt a csoportban L alakú metszéssel és 9,4 cm a subscapularis Splitben (p < 0,001)., A domináns vagy nem domináns karok súlyozása után ez a távolság az L alakú metszéssel rendelkező csoport elméleti értékének 65,2%-a volt, 94,3% pedig az szubkapularis Splittel rendelkezők esetében.

az emelési vizsgálat során az átlagos izomteljesítmény a subscapularis split (6, 7 kg) után is nagyobb volt, mint egy L alakú bemetszés (4, 8 kg) után (p = 0, 0005). A súlyozás után az izomerő elméleti értékének 58,5%-a volt az L alakú bemetszéssel rendelkezők számára, 92,1% pedig az al-scapularis Splittel rendelkezők számára., Annak a négy betegnek, akiknél az operált kar emelési tesztje során a távolság és az izomerő nulla volt, L-alakú bemetszése volt. A követés során a sulcus-teszttel értékelt alacsonyabb lazaságot gyakrabban figyelték meg a subscapularis felosztása után, mint egy L alakú bemetszés után (p = 0, 01). A sulcus-teszt kilenc vállban (13%) volt jelen L alakú metszéssel, 15-ben (40, 5%) pedig subscapularis Splittel.

CT

subscapularis zsíros degenerációja.,

a Goutallier et al osztályozása szerint 11 a subscapularis átlagos zsírdegenerációja 0, 76 (0-4) volt a működtetett oldalon és 0, 054 (0-2) az egészséges oldalon (p = 0, 001).

Az átlagos életkor a betegek anélkül, hogy zsíros elfajulása volt 25.8 év (sd 7.7), valamint a zsíros elfajulása volt, 32 év (sd 10.3). Minél idősebb volt a beteg a műtét idején, annál nagyobb volt a zsíros degeneráció a nyomon követés során (p = 0, 006). A zsíros degenerációt a domináns oldalon 15 (31, 9%) vállon, a nem domináns oldalon pedig csak három (9%) vállon figyelték meg., A zsíros degeneráció nagyobb volt a domináns vállaknál (p = 0,02), de a követés és a fizioterápia hosszának nem volt statisztikai jelentősége. A zsírdegeneráció átlagos értéke 1,18 (0-4) volt egy L alakú bemetszés után, és 0,12 (0-2) a subscapularis split után (p = 0,001). Csak négy beteg volt 45 évesnél idősebb a műtét idején, ezért a zsíros degeneráció valószínűleg a műtét miatt következett be, nem pedig az életkor miatt.

Az átlagos Duplay pontszám 71, 7 volt, amikor zsíros degeneráció volt jelen, és 87, 1 volt, amikor hiányzott (p = 0, 006)., A Duplay pontszám szerint gyenge eredményű kilenc beteg közül hatnak zsíros degenerációja volt a 2. szakaszban. A 3. vagy annál nagyobb szakasz zsíros degenerációját 35,3% – os tartós elfogás kísérte (ábra. 5).

a Betegek anélkül, hogy zsíros elfajulása, a subscapularis volt egy gonosz kéz-vissza távolság 7.9 cm (sd 3.3), valamint azt jelenti, izom ereje 6.3 kg (sd 1.8); míg a betegek zsíros elfajulása volt egy gonosz kéz-vissza távolság 4.3 cm (sd 3.7), valamint azt jelenti, izom-erő 3,3 kg (sd 2.8)., A kéz-vissza távolság és az izomerő a lift-off teszt jelentősen megváltozott, amikor subscapularis volt degeneratív (p = 0,0001). Ezenkívül a belső forgás elvesztése a hát mögött lévő kézzel a degeneráció során átlagosan öt csigolyaszintet ért el, és 1, 3 szintet, ha az izom egészséges volt (p = 0, 0001).

A tanulmány a zsíros elfajulása infraspinatus nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbség a üzemeltetett (átlagos 0.45), valamint az egészséges oldal (átlag 0.11)., Ez független volt a nyomon követés hosszától, a beteg korától a műtét idején és a nyomon követéskor, valamint a dominanciától vagy a nem dominanciától. Azonban a csontblokk eljáráshoz használt osteosynthesis csavar hosszához kapcsolódott, amikor ez több mint 1 cm-rel (14 eset) (p = 0, 0001) meghosszabbodott a scapula hátsó kortikális csontján.

a CT azt sugallta, hogy a subscapularis felső harmadának L-alakú töréscsoportjában három eset fordult elő, mivel az izomszövet hiányzik a kisebb tuberositás középső oldala mellett., Ebben a három esetben, a kéz-vissza távolság (átlag 2,7 cm; sd 2.5), valamint izom-erő (átlag 2 kg; sd 2) a lift-off teszt volt, jelentősen megváltozott (p = 0.02), valamint két, zsíros elfajulása volt fejlett (szakaszában, 3, 4).

subscapularis atrophia (III.táblázat).

Sorvadása subscapularis korrelál a beteg kora (26.8 év), amikor a művelet (p = 0.009), valamint, hogy a domináns karon működött, vagy nem (p = 0,001). Az atrófia szorosan kapcsolódott a subscapularis (p < 0) megnyitásához használt módszerhez.,001), átlagos aránya 0,71 L alakú metszés esetén, és 1,2 a subscapularis split esetében. Ezért az L-alakú után 0,44 vastagságú relatív veszteség történt az egészséges oldalhoz képest, míg az subscapularis split esetében nem volt veszteség.

Ez az atrófia befolyásolta a klinikai eredményt (Duplay pontszám; p = 0, 005) és a belső forgás amplitúdóját a hát mögött lévő kézzel, ami négy gerincszint átlagos elvesztését mutatta (p = 0, 0001).

az emelési manőver során keletkező kéz-vissza távolságot és izomerőt jelentősen befolyásolta az izomsorvadás (p = 0.,0001).

a zsíros degeneráció és az izomsorvadás szorosan összefügg (p = 0, 0001), mivel abban a 25 esetben, amikor a vastagság relatív csökkenése az egészséges oldalhoz képest nagyobb volt, mint 0, 5, a 2.stádiumnál nagyobb degenerációt figyeltek meg 16-ban.

célunk az volt, hogy felmérjük a subscapularis működését és zsíros degenerációját, miután a vállat csontblokk eljárással stabilizáltuk, különös tekintettel a sub-scapularis megnyitásához használt módszer hosszú távú következményeire. Klinikai, radiológiai és CT utánkövetéssel, átlagosan 7-re.,5 év, tanulmányunk az egyik leghosszabb követési időszakot biztosította a glenoid csontblokk előtti eljárásokhoz. Tudomásunk szerint csak Singer, Kirkland és Emery12 (átlag 20,5 év), Allain, Goutallier és Glorion13 (átlag 14,3 év), Banas et al14 (átlag 8,6 év) és Benammar et al15 (átlag 8 év) volt hosszabb nyomon követési időszak.

Az előzetes vizsgálat során az egyének nélkül amulettem patológia mutatott jelentős különbséget a mobilitás, illetve izomerő, attól függően, hogy a beteg bal-vagy jobbkezes. A domináns kar kevésbé rugalmas, de erősebb volt, mint a nem domináns kar., Ezért ezt figyelembe vettük a klinikai eredmény értékelésében.

klinikai és CT eredményeink azt mutatják, hogy az izomrostok mentén szétvált sub-scapularis fölényesebb a klasszikus, fordított L-alakú metszésnél. Az utóbbi tűnt, mert nagyobb veszteség, a tartomány, valamint a hatalmat, a belső rotáció által becsült Gerber lift-off teszt, több korlátozás a külső forgatás, mint volt megosztási az ín. A Rowe és a Duplay pontszámai alapján értékelt vállműködés is kedvezőtlenül hatott., Hegesedés fibrózis és elkerülhetetlen lerövidítése subscapularis után transz-szakasz, valószínűleg felelősek a különbségek a két módszer. Tanulmányunk megerősítette a Picard et al16 eredményeit, akik az amplitúdó és izomerő jelentős csökkenését figyelték meg a subscapularis teljes függőleges metszése után.

sorozatunkban a klinikai eredmények korreláltak a CT eredményekkel, amelyek azt mutatták, hogy a belső és külső forgás elvesztése és az izomerő elvesztése korrelált a markánsabb zsíros degenerációval és az izom atrófiával, és az L-alakú bemetszés után észrevehetőbb volt.,

a zsírdegeneráció klinikai következményei fontosak, mivel a kilenc gyenge klinikai eredmény közül hat a 2. vagy annál nagyobb szakasz zsíros degenerációját mutatta. Egyéb tényezők is összefüggtek a zsíros degenerációval, beleértve a beteg korát a műtét során. Ez a jelenség már ismert a rotátor-mandzsetta betegségben.

az izomsorvadás sokkal markánsabb volt, ha a műtétet a domináns karon végezték, de az L alakú metszést ezeknek 68%-án végezték el, ami magyarázhatja a különbséget. Úgy tűnt, hogy a sebészeti megközelítés az izom atrófia fő oka., A két csoport között nem volt különbség az életkor, a nem vagy a nyomon követés elvesztése tekintetében.

három esetben gyanítottuk, hogy a sub-scapularis szakadása a CT-vizsgálatokon látható, mivel a kisebb tuberositás előtti izomszövet hiányzik. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a varratok meglazultak.

a váll alsó subluxációját gyakrabban figyelték meg a subscapularis split után, mint az L alakú metszés után, de klinikai következményei nem voltak., Amikor a coracoid transzplantációt elvégezték, a coracohumoralis ínszalag metszése elkerülhetetlenül a rotátor intervallumának megnyitását eredményezte. Amikor a subscapularis hasadásokat elvégezték, ezt a helyet nem javították meg. Az L-alakú bemetszést azonban a subscapularis felső részén javították, így részben lezárva a rotátor intervallumot,és megmagyarázhatja, miért figyeltek meg kevésbé lefelé irányuló mozgást a humerus. Javasoljuk, hogy zárja le a forgató intervallumot, hogy elkerülje az alacsonyabb lazaságot az subscapularis split megközelítésben., Ezen eredmények fényében előnyösebbnek tűnik a glenoid elülső részének megközelítése az subscapularis egyszerű felosztásával. Az anatómiai és klinikai szövődmények kisebbek, mint a fordított L-alakú bemetszés után. Sorozatunkban a subscapularis split nem befolyásolta a csontblokk elhelyezkedését, és nem okozott specifikus morbiditást.