a scleralis csatok sikeresen alkalmazták a rhegmatogén retinális leválások javítását az elmúlt 60 évben.1 a pars plana vitrectomy merev versenye ellenére, amelyet 39 éve használnak, 2 scleralis csat nem fog nyugdíjba vonulni. Ennek oka az, hogy a nagy prospektív multicentrikus vizsgálatokban mind a billenés, mind a vitrektómia körülbelül 95% – os végső anatómiai sikerességi arányt mutat.3 bár ez a szám lenyűgöző, nem jelzi a műtét komplikációs arányát., Ebben a cikkben megvitatjuk néhány lehetséges szövődmények scleralis csatok, hogyan lehet elkerülni őket.
visszatérő leválás
messze a leggyakoribb szövődménye a scleralis elhajlás műtét retina redetachment, amely lehet olyan magas, mint 47% az első évben.3 a redetachments túlnyomó többsége végül azért fordul elő, mert a szünetek nem támogatottak. Ez vagy a kihagyott szünetek, a nem megfelelő vagy rosszul elhelyezett csatok vagy a nem megfelelő retinopexia miatt következik be.,4
különösen a scleralis elhajlással szemben, szemben a vitrectomiával, az aprólékos preoperatív vizsgálat fontosságát nem lehet túlzottan hangsúlyozni. A műtét előtt teljesen meg kell győződni arról, hogy a szünetek teljes mértékben megmagyarázzák a szubretinális folyadék eloszlását. Lincoff szabályai ebben a tekintetben felbecsülhetetlen értékűek (1.ábra).4,5 a retina leválásának, a töréseknek és a művelet során látható kapcsolódó tereptárgyaknak a pontos rajzolása nem csak időt takarít meg, hanem csökkenti a szünet hiányának esélyét is.,
a scleralis csat pontos elhelyezéséhez tapasztalat és bizonyos fokú perfekcionizmus szükséges, ha sikerrel jár. Az egyik legfontosabb lépés a sclera törésének pontos megjelölése. Ez lehet nagyon nehéz, különösen a bullosus különítmények, mint az a feltétele, hogy legyen tisztában a lehetséges anterior-posterior lokalizációs hibák miatt parallaxis (Adatok 2A vagy 2B). A parallaxis hibák azt a benyomást keltik, hogy a szünet sokkal posterior, mint valójában, amikor a retina leválik., Miután a retina ellaposodik, ezért a csat túl hátulsó, a törés elülső széle pedig nem támogatott, úgynevezett fishmouthing (2C ábra). Fishmouthing is előfordulhat másodlagos redundancia ráncok által létrehozott nagy szegmentális csatok, amelyek lerövidítik a kerülete a világon. Ezek a hajtások hajlamosak áthaladni a szünetben, nyitva tartva őket. Ennek elkerülése érdekében a potenciális bukás, radiális explants lehet használni, vagy egy kerületi csat, amely kiterjeszti a hátsó széle a szünet egészen az ora, ismert, mint egy break-ora-elzáródásos csat (2D.ábra).,6 ez további előnyt jelent az üvegtest alapjának támogatásával, valamint az elülső ereszcsatorna leválásának megakadályozásával.
miután a varratokat helyesen illesztették be, fontos, hogy kellően magas behúzást hozzanak létre ahhoz, hogy a szubretinális folyadék felszívódjon, és a törés a csatra leülepedjen. Ennek elérésének legjobb módja egy paracentézis elvégzése az egyes csomók összekapcsolása előtt. Ez nemcsak biztosítja a magas behúzást, hanem csökkenti a csomó megkötéséhez szükséges erőt, és megakadályozza, hogy a varrat elszakadjon a sclera-ból, különösen a magas myopia esetén., Ha minden jól ment, a műtét utáni napon a retina lapos lehet. Ebben a szakaszban azonban létfontosságú ellenőrizni, hogy megfelelő retinopexiát alkalmaztak-e. A szegmentális csatok idővel elhalványulnak, 6 hónap elteltével, ha nem volt megfelelő retinopexia, a retina újraterjed. Alapos posztoperatív vizsgálatok, ha szükséges, az argon lézeres retinopexia megakadályozhatja ezt a szövődményt (3.ábra). Ezzel szemben a korábban kezelt területek újrafagyasztásával járó túlbuzgó kriopexia retina nekrózist okozhat, ami a krioterápiás hegek szivárgó széleiből redetachmenteket hoz létre.,
intraoperatív szövődmények
a legtöbb retina sebész egyetért abban, hogy az extraokuláris leválási műtét egyik legfélelmetesebb lépése a scleralis varratok átadása. A véletlen scleralis perforáció számos következményt okozhat, amelyek közül néhány katasztrofális lehet a látásra. Bár a véletlen vízelvezetés és a lágy szem későbbi varrása viszonylag kisebb következményekkel jár, fontos, hogy a retina megálljon és ellenőrizze, ha ez bekövetkezik., A fehér choroid fleck lehet a scleralis perforáció egyetlen nyoma; fontos azonban kizárni a retinális perforációt vagy a szubretinális vérzést (4.ábra). Ha retina károsodás történt, akkor további retinopexia, amelyet a csat meghosszabbítása követ, hogy lefedje ezt a területet, minden szükséges lehet. Alternatív megoldásként, ha szubretinális vérzés történt a makula-off leválás összefüggésében, akkor további lépéseket kell tenni a látás visszafordíthatatlan károsodásának megelőzésére a submacularis vérből., Az egyik ilyen stratégia a perforáció helyének varrása, majd az intraokuláris nyomás emelése a vérzés megállításához. Az eljárás végén levegőt lehet befecskendezni a szembe, a beteg pedig arccal lefelé áll, hogy kiszorítsa a vért a makula régióból (4b ábra).
a scleralis perforáció elkerülése érdekében különös figyelmet kell fordítani a sclera-ra, mielőtt ritkuló vagy striae területeket keresne. A sclera lényegében különböző méretű kollagén fibrillákból áll, amelyek keresztezett lamelláris vagy “pszeudolamelláris” szerkezetben vannak elrendezve., Ennek az anatómiának a kihasználása érdekében a leggyakrabban használt tű a sclera rögzítéséhez a spatulált tű. A spatulált tűk az elülső-hátsó tengelyükben lapulnak (5a ábra), lehetővé téve számukra, hogy egy síkon belül maradjanak, miután bekapcsolták őket. A varratok sclera-ba történő elhelyezésének legjobb technikája a sclera merőleges hegyével kezdődik. Miután a hegy be van kapcsolva, a tűt azonnal leengedjük, hogy érintőbbé váljon a sclera számára, lehetővé téve a tű lapos profiljának, hogy a scleralis síkban tartsa, miközben halad., Gondot kell fordítani a kilépés a sclera, ahol fontos, hogy kövesse a görbület a tű, mint eltávolítják a sclera annak érdekében, hogy a lényeg nem emelte idő előtt, ami miatt a sarok, a tű, hogy behatoljon a sclera.
amikor a szubretinális folyadék vízelvezetést igényel, ennek az eljárásnak a gondos megtervezése minimalizálja a szövődményeket. A kiválasztott terület kell, hogy legyen egy terület elegendő subretinal teret, hogy folyosón egy tű található, amennyire csak lehetséges, minden nagy hajók., Ebben a tekintetben az örvényvénákról ismert, hogy anatómiailag közelebb állnak a függőleges rectihez, mint a vízszintes recti.7 így a vízszintes recti közelében lévő pontot a legbiztonságosabbnak tekintik a vérzés kockázatának minimalizálása érdekében. Bár a szakirodalomban számos vízelvezető technikát írnak le, a leggyakrabban használt módszerek vagy egy prang lefolyó, vagy egy lézerrel vagy diatermiával levágott lefolyó. Prang csatornába ritkán eredményez retina bebörtönzés, szilárd nyomás lehet alkalmazni, hogy a szem egész vízelvezető minimalizálása vagy tamponád bármilyen koroid vérzés., Alternatív megoldásként a kivágás célja a vérzés elkerülése lézer vagy cautery alkalmazásával. Mivel nagyobb szklerotómiákat hoznak létre, hajlamosabbak a bebörtönzésre. A bebörtönzés jelei a szubretinális folyadék elvezetésének hirtelen abbahagyása lenne. Ha ez megtörténik, a retina vizsgálata gödrös megjelenést mutatna a középpontból származó radiális redőkkel (5b ábra). A legtöbb esetben elegendő a csat mozgatása vagy kiterjesztése ezen a területen. Ritka esetekben vitrectomiára vagy retinectomiára lehet szükség.,
két lehetséges krioterápiás katasztrófa van, amelyeknek tisztában kell lenniük, elkerülve őket, ha lehetséges. Az első akkor fordul elő, ha a krioprobe csúcsa a vártnál hátsó. Ez lehetővé teheti, hogy a szonda tengelye hamis behúzást hozzon létre, ezáltal véletlenül kriopexiát juttat a makula vagy a látóidegbe (5c ábra). A második katasztrófa akkor fordulhat elő, ha elegendő idő áll rendelkezésre ahhoz, hogy a krioprobe felolvadjon, mielőtt áthelyezné., Ha a krioprobe még fagyott állapotban mozog, a koroid erek megrepedhetnek, ami szubretinális vérzést vagy avulsed sclera-t eredményez, ami scleralis hibát okoz (5D ábra). Az ilyen scleralis hibák ritka szövődménye a csikló műtétnek, 8 de másodlagosan találkozhatnak a tűszakadásokkal, a scleromalacia nyomásával, vagy felfedezhetők a explánsok felülvizsgálata során (6a ábra). Ilyen esetekben, ha a sclera egészséges, a hiba kicsi, egyszerű matracvarrat alkalmazható. Ha a hiba nagyobb, vagy a sclera ektatikus, a ragasztóval vagy anélkül lévő csat a helyére varrható., Alternatív megoldásként a donor sclera vagy a perikardiális tapasz graft varrható a hiba felett (6B ábra).
végül, bár ez ritkán szükséges, ügyelni kell arra, hogy az extraokuláris izmokat ideiglenesen eltávolítsák a scleralis elhajlás során. Ha egy izom “leesett”, és nem található, ne essen pánikba—gyakran egy tapasztaltabb sebész tudja letölteni az izom másnap.,
BEFOLYÁSA KÉPZÉS A JÖVŐBENI GYAKORLATOK
különböző okok Miatt, az elmúlt 20 évben volt egy észrevehető hinta a gyakorlatban a sclera kifordulási felé vitrectomy, gáz a javítás a retina különítmények. Ennek eredményeképpen a képzésben részt vevő sebészek nem tanulják meg a szükséges készségeket, hogy magabiztosan hajtsák végre a csatot. Húsz évvel ezelőtt a legtöbb gyakornok várhatóan Kompetens lesz az indirekt szemészeti, strabismus műtét, valamint az extrakapsuláris szürkehályog-extrakciós bemetszések varrása során., Jelenleg a gyakornokoknak nem kell közvetett ophthalmoscopy-t végezniük, varrat nélküli műtétet végeznek, és kompetensek a bimanális két lábon járó intraokuláris műtétekkel és a fejlett fluidikumokkal. Ezért csak a legegyszerűbb csatok, a legkevesebb kockázattal, a vitreoretinális sebészek jövő generációi végezhetik el, ami a scleralis Csatos technika esetleges visszavonulását kényszeríti.
következtetés
a scleralis csatolás elvileg egyszerű zárt művelet. Mint minden eljárás esetében, fontos azonban megpróbálni minimalizálni a kudarcokat, elkerülve a perioperatív katasztrófákat., Tekintettel a sebészeti képzés jelenlegi tendenciáira, a belső megközelítés lehet az egyetlen megközelítés a jövőben.
a szerzők kijelentik, hogy nincs pénzügyi kapcsolatuk a jelentéshez.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis a Vitreoretinal Consultant specialized on diseases of the retina and vitreous at Moorfields Eye Hospital in London. Ő lehet elérni a +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; vagy e-mailben a következő címen: [email protected].
- Custodis E., A retina leválásának kezelése körülírt diatermális koagulációval,valamint a műanyag implantátum imbedding által okozott szakadás területén fellépő scleralis depresszióval. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomia: pars plana megközelítés. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Scleralis elhajlás versus primer vitrectomia rhegmatogén retina leválás: a prospektív randomizált multicentrikus klinikai vizsgálat., Szemészet. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig I. a retinaleválás extraokuláris ismételt műtétje. Minimális megközelítés. Szemészet. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. megtalálni a retina lyukat. Arch Oftalmol. 1971;85(5):565–569.
- Gilbert C, McLeod D. D-ACE sebészeti szekvencia kiválasztott bullous retina leválások. BRJ. 1985;69(10):733–736.
- Ryan SJ, ed: Retina, 3. kiadás. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Scleralis szakadás a retinaleválás műtét során: kockázati tényezők, kezelési lehetőségek és eredmények. Szemészet.. 2000;107(5):848–852.