absztrakt
a szülés harmadik szakasza jelentős anyai morbiditással és mortalitással jár. A fő szövődmény a szülés utáni vérzés (PPH), amely az anyai morbiditás és halálozás vezető oka világszerte. Mivel a méh atóniája miatt fellépő PPH esetén számos kezelési útmutató létezik; a megtartott placenta kezelésére az Általános konszenzust nehezebb megállapítani., A munkaerő harmadik szakaszának aktív kezelése általánosan elfogadott, mint az ellátás színvonala, mivel annak időtartama már hozzájárul a PPH kockázatához. A kevés bizonyíték ellenére általánosan ajánlott, hogy ha a placentát a szülés után 30 perccel nem távolították el, a placenta kézi eltávolítását anesztézia alatt kell elvégezni. A placenta alacsony kockázatú helyzetben történő patológiás tapadását általában a szállítás időpontjában diagnosztizálják; ezért kívánatos lenne a placenta accreta előtti vagy intrapartumon belüli szűrési lehetősége., De a placentáció rendellenességeinek diagnosztizálása a placenta previa kivételével továbbra is kihívást jelent. Ennek ellenére az ultrahang és a doppler Szonográfia használata hasznos lehet a munka harmadik szakaszában. Javulás lehet a megtartott placentára vonatkozó szabványosított működési eljárások végrehajtása, amelyek hozzájárulhatnak az anyai morbiditás csökkentéséhez.
1. Bevezetés
a szülés harmadik szakasza még mindig jelentős anyai morbiditással és mortalitással jár. A fő szövődmény a szülés utáni vérzés (PPH), amely a szállítások mintegy 5% – át érinti ., Ezért ez a vezető oka az anyai morbiditás és mortalitás világszerte . A nyugati országokban, mint például az Egyesült Királyságban, ez az ötödik leggyakoribb oka az anyai halál után tromboembólia, preeclampsia / eclampsia, genitális traktus szepszis, magzatvíz embólia. A halálozási arány 0,39 : 100,000 .
néhány tíz évvel ezelőtt a “The remained placenta—new insights into an old problem” című szerkesztőség reményeket ébresztett arra, hogy ezt a problémát hamarosan meg kell oldani . Sajnos még mindig nem.,
mivel a méh atóniája miatt PPH esetén számos iránymutatás, ajánlás és folyamatábra létezik annak kezelésére; a megtartott placenta kezelésében az Általános konszenzust nehezebb megállapítani. A megtartott placenta a PPH fontos oka, előfordulása 1 : 100-1 : 300 születés ., Ezzel a dolgozattal az volt a célunk, hogy felhívjuk a szülészek figyelmét a visszatartott placenta potenciális kockázatára az alacsony kockázatú környezetben, ahol előzetes figyelmeztetés nélkül fordul elő, valamint hogy bemutassuk a kezelés ütemezésének lehetséges folyamatábra a vérveszteség csökkentése érdekében, ezért anyai morbiditás.
2. A
időtényező általában elmondható, hogy a munka harmadik szakaszának időtartama már hozzájárul a PPH kockázatához, mivel úgy gondolják, hogy a súlyos vérzés kockázata növekszik a születés után eltelt idővel., Ezért a profilaktikus oxitocikával végzett munka harmadik szakaszának aktív kezelése az ellátás színvonala. A munka harmadik szakaszának aktív kezelése magában foglalja az intravénás oxitocin, a korai zsinór befogását, a méh transzabdominális kézi masszázsát, valamint a köldökzsinór ellenőrzött vontatását. Ha ez elégtelennek tűnik, a következő lépés általában a placenta (MROP) kézi eltávolítása., Ennek a manővernek az időzítése azonban nehéz, mivel a PPH kockázatát, hogy a placentát helyben hagyja, mérlegelni kell annak tudatában, hogy a kézi eltávolítás önmagában vérzést okozhat. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a placenta spontán módon, a gyermek szállítása után legfeljebb 30 percig szállítható, anélkül, hogy jelentős további vérveszteség lenne. Az így megválaszolandó vezetői kérdések az, hogy mikor és hogyan lehet kimutatni a megnövekedett vérveszteséget? Mikor kell hívni a támogató személyzetet? Mikor kell kapcsolatba lépni az aneszteziológussal?, A rutin gyakorlat megfigyelése azt mutatja, hogy az MROP-ot rendszeresen elhalasztják az ajánlott határokon túl. A fokozott hüvelyi vérzés azonnali bizonyítékának hiányában a kezelés gyakran konzervatív és várakozó, számos különböző lehetőségre nyitva áll, és kevés figyelmet fordít a születés óta eltelt időre.
egy több mint 12 000 születésből álló vizsgálatban a Combs és a Laros úgy találta, hogy a vérzés kockázata 30 perces placenta retenció után nőtt . Hasonlóképpen, Magann et al. megállapította, hogy a vérzés kockázata idővel nőtt., Tanulmányukban a PPH kockázata már 10 perc alatt jelentősen megnőtt, és egy fogadó operátori jellemző (ROC) görbe segítségével kimutatták, hogy a PPH előrejelzésének optimális vágási ideje 18 perc volt, 31%-os érzékenységgel, 90% – os specificitással . A kézi eltávolítás késleltetése azonban sok placentát spontán szállításhoz vezet.
a kevés bizonyíték ellenére általánosan ajánlott, hogy ha a méhlepényt az aktív kezelés ellenére a szülés után 30 perccel nem távolították el, az MROP-ot anesztézia alatt kell elvégezni., Nyilvánvaló, hogy a közzétett ajánlásokban a kézi eltávolítás időzítésének megválasztása a rendelkezésre álló létesítményektől és mind a PPH, mind az MROP helyi kockázataitól függ. Így az Egyesült Királyság Kormányhivatala, A National Institute for Health and Clinical Excellence (Nizza) számára készített 2007-es intrapartum iránymutatások 30 percet javasolnak, míg a WHO szülési kézikönyve 60 percet javasol ., Ennek megfelelően egy európai felmérés kimutatta, hogy a méhlepény kézi eltávolításáig eltelt idő vérzés hiányában nagymértékben változik a különböző országok között, 30 perc alatt (Spanyolország és Magyarország) 60 percig vagy annál tovább (Hollandia) .
3. A
meghatározással kapcsolatos nehézségek a megtartott placentának különböző okai vannak, és a nómenklatúrában a placenta zavarainak sokféle változata létezik., Úgy gondoljuk, hogy a következő osztályozás jó: a placenta adherenseket a retroplacentális myometrium sikertelen összehúzódása okozza, a bebörtönzött placentát zárt vagy záró méhnyak okozza, a placenta accreta-t pedig abnormális placenta beültetés okozza . A placenta vagy az egész placenta egy része rendellenesen tapad a méhfalhoz anélkül, hogy a decidua basalis mögött lenne. A placenta increta-ban a placenta villi behatol a myometriumba, míg a percreta placenta a méhszérumon vagy a szomszédos szerveken, általában a húgyhólyagon keresztül behatoló placenta villi-ként van besorolva ., Mivel fennáll a valós valószínűség kimutatására esetekben a percreta méhlepény beállta előtt a munkaerő miatt ultrahang és/vagy mágneses rezonancia ezért rendelkező kézbesítési lehet tervezett minden szükséges óvintézkedést, szinte lehetetlen az orvos észre, vagy még különbséget tenni a placenta accreta, valamint increta annak ellenére, hogy számos kísérletet tenni, így számos képalkotó technikák.
4. Kockázati tényezők
a hetek a megtartott placenta arányának jelentős változását figyelték meg az országok között . A kevésbé fejlett országokban kevésbé gyakori (körülbelül 0.,Az összes szállítás 1% – A), de magas a halálozási arány. A fejlettebb országokban az összes hüvelyi szülés körülbelül 3% – át érinti, de nagyon ritkán kapcsolódik az anyai halálhoz. Javasolt, hogy a legfejlettebb országokban gyakori beavatkozások, mint például az abortuszok, a méh beavatkozása, a munkaerő-indukció és az oxitocin alkalmazása hozzájárulhatnak a megtartott placenta arányának növekedéséhez a fejlődés növekedésével.,
a placenta zavarainak gyakran nevezett kockázati tényezői, mint például a placenta accreta, az anamnézisben fennmaradt placenta, korábbi császármetszés, 35 évesnél idősebb anyai életkor, koraszülés, indukált munkaerő, többparitás, korábbi méhkárosodás vagy műtét, méh rendellenességek, fertőzés és preeclampsia . Úgy gondolják, hogy a placenta accreta egyre gyakoribbá válik a császármetszés növekvő aránya és az anyai életkor előrehaladása miatt, mind a placenta accreta független kockázati tényezői .,
a császármetszés és a placenta previa előzményei gyakran a placenta accreta kockázati tényezői. A leendő obszervációs kohorsz tanulmány több mint 30.000 nő, aki császármetszés szállítás nélkül munkaerő, placenta accreta volt jelen 0.24% – a nő átesett az első akár 6.74% – a átesett nőket a hatodik vagy több a császáros szülés. Placenta previa-ban szenvedő nőknél a placenta accreta kockázata 3%, 11%, 40%, 61%, és 67% az első, a második, a harmadik, a negyedik, az ötödik és a hatodik vagy több császármetszés esetén., Minden további császármetszéssel a sürgősségi hysterectomia kockázata is nőtt. Az első császármetszéshez 0,65% – ban hysterectomiára volt szükség, hatodik vagy több császármetszés esetén pedig 8,99% – ra nőtt .
egy másik vizsgálatban a placenta accreta előfordulási gyakorisága placenta previa esetén 5% volt. Egy korábbi császármetszéssel az incidencia 10% – ra nőtt .
5., Elkerülve a Fokozott vérveszteség
Néhány tanulmány azt mutatta, ígéretes eredményeket intravénás oxitocin a köldökzsinór, ahogy nőtt az arány a spontán kiutasítás a méhlepény, kevesebb kézi eltávolítás a méhlepény, de két Cochrane vélemények, vagy nyomoz köldökzsinór injekció, a só, vagy az oxitocin a rutin menedzsment a harmadik szakaszban a munkaerő, vagy a csökkentését MROP , nem voltak képesek felismerni egy jelentős csökkenése a MROP., Ennek ellenére az oxitocin oldat köldökzsinórvénás injekciója olcsó és egyszerű beavatkozás, amelyet a placenta beadásának ideje alatt lehet végrehajtani. A kiváló minőségű randomizált vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy az oxitocin használata kevés vagy semmilyen hatással nincs. Ugyanez a felülvizsgálat statisztikailag alacsonyabb incidenciát mutatott a placenta kézi eltávolításában, ha prosztaglandin oldatot alkalmaztak. Sajnos csak két kis kísérlet járult hozzá ehhez a metaanalízishez .
Eller et al. közzétett egy tanulmányt, amely 57 esetet tartalmazott a placenta accreta – val, ahol minden nő hysterectomián ment keresztül., 15 esetben kísérletet tettek a placenta kézi eltávolítására, de ezek az egész nők azonnali hysterectomiát igényeltek az ellenőrizhetetlen vérzéshez. A tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a placenta accreta gyanúja esetén a placenta eltávolításának megkísérlése nélkül tervezett császármetszés hysterectomia a korai morbiditás szignifikánsan csökkenésével jár, összehasonlítva azokkal az esetekkel, amikor a placenta eltávolítását megkísérlik .
6., Diagnózis
a placenta accreta diagnózisa nem általánosan érvényes standard kritériumokon alapul, hanem a szülészek benyomásán és szubjektív megítélésén alapuló diagnózis. Egyes szerzők csak a placenta accreta diagnózisának klinikai kritériumait alkalmazzák, míg mások kórszövettani kritériumokat alkalmaznak, ami nyilvánvaló okokból nem mindig lehetséges. Egyes szerzők megkülönböztetik a teljes és részleges placenta accreta, a diagnózis még nehezebb, hogy. A placenta adherens kifejezésre vonatkozóan nincs egyetértés a meghatározás pontos kritériumaival kapcsolatban., Ez hozzájárulhat a placenta accreta rendkívül változó előfordulási gyakoriságához is, a szakirodalomban 1 : 93 000 és 1 : 110 között mért arányok mellett .
a placenta previa-ban szenvedő betegek és a szülészeti anamnézis miatt magas a morbid módon tapadó placenta kockázata, a placenta accreta diagnózisát általában a szállítás időpontjában végzik. A placenta accreta prenatális szűrése, különösen a kockázati tényezőkkel rendelkező nők esetében, támogatható lenne. A prenatális diagnózis lehetővé tenné a tervezettebb megközelítést, és minimalizálná az anyai vérveszteséget., A szakirodalomban a szürkeárnyalatos ultrahangvizsgálatot, a színes Doppler képalkotást és a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) a placenta accreta anatómiai diagnosztizálásának állítólagos sikeres megközelítéseként írták le . Esakoff és kollégái kijelentették, hogy az ultrahangvizsgálat jó diagnosztikai teszt az accreta számára a placenta previa-ban szenvedő nőknél, és ezt a szakirodalom legtöbb más tanulmányával összhangban találták meg . Egy nemrégiben 3707 terhességet érintő metaanalízis 90,72% – os érzékenységet, az ultrahang 96,94% – os specificitását mutatta az invazív placentáció szülés előtti kimutatására ., Általános egyetértés van abban, hogy az ultrahang érzékenysége és specifikussága jobb , mint az MRI (érzékenység 80-85%, specifitás 65-100%), de gyakran mindkét képalkotó technikát alkalmazzák a veszélyeztetett nőknél. Ez különösen akkor igaz, ha a placenta hátsó, elhízott nőknél. Azonban a placenta accreta prenatális diagnózisa a placentáció további rendellenességeinek hiányában továbbra is kihívást jelent.,
kevés olyan biokémiai markerről van szó, amelyekről úgy gondolják, hogy diagnosztikai potenciállal rendelkeznek, mint például az anyai szérum kreatinin-kináz, az alfa-fetoprotein és a β-humán korionos gonadotropin emelkedett szintje . Mások kézi leírt sejt szabad magzati DNS, placenta mrns, mind a DNS microarray, mint potenciális eszközök a diagnózis a rendellenességek a placenta invázió .
de eddig nem létezik olyan diagnosztikai eszköz, amely készen áll a napi rutinra a placenta accreta prenatális diagnosztizálására., Az elméletileg lehetséges vizsgálati módszerek érzékenysége az abnormális placenta invázió mértékétől és mértékétől is függ. Tapasztalataink szerint a prenatális diagnózis szinte lehetetlen az alacsony kockázatú populációban,ahol gyakran a szülést csak a szülési kórházban látják. Csak azt feltételezhetjük, hogy ezek a betegek valószínűleg nem végeztek prenatális ultrahangvizsgálatot a morbid módon tapadó placenta kérdésével.
Mindazonáltal a színes Doppler-Szonográfia használatát a munka harmadik szakaszában krapp et al. ., Szürkeárnyalatos és színes Doppler ultrahang segítségével vizsgálták a munka harmadik szakaszát. Normál placenta-elválasztás esetén a placenta és a myometrium közötti véráramlás megszűnését találták közvetlenül a születés után. A placenta accreta-ra utal, hogy a myometrium mélyen a placentába folyt a vér, amit színes Doppler ultrahang mutatott. A szerzők szerint ez a módszer lehetővé teszi a placenta accreta gyorsabb diagnosztizálását, az anyai vérveszteség pedig a korai kézi eltávolítással minimalizálható., Mivel az ultrahangos gépnek könnyen hozzáférhetőnek kell lennie egy jól felszerelt szállítóegységben, tanácsos ultrahangot használni a méhlepény megtartásával bonyolult munka harmadik szakaszában. A tapasztalatszerzés megítélésében elválasztása a méhlepény a méh izom ultrahang képalkotás alakulhat hasznos eszköz a menedzsment patológiás harmadik szakaszban a munkaerő.
7. Kezelés
Audureau et al. meg tudták mutatni, hogy a szülés utáni vérzés megelőzésére és kezelésére szolgáló sokoldalú beavatkozási rendszer végrehajtása sikeres lehet., Ily módon a második vonalbeli farmakológiai kezelés medián késleltetését jelentősen lerövidítették a bevezetés előtti 80 percről 32, 5 percre . Hasonló szigorú munkafolyamat mint már fejlett, mind végre a legtöbb nagy szállítási egység a sürgősségi császármetszés (cél határozat szállítási idő < 20 perc) hasonló szabványos protokoll kézi eltávolítása a méhlepény hasznos lehet. Az 1. ábrán bemutatunk egy kirakat folyamatábrát a megtartott placentával rendelkező esetekre, különös hangsúlyt fektetve az időkeretre., Hisszük, hogy az idő már szigorú megfigyelése, az ultrahang alkalmazása a placenta leválásának fokozatának értékeléséhez, valamint a támogató személyzet (azaz második szülésznő, aneszteziológus) korai bevonása hozzájárulhat az anyai morbiditás csökkentéséhez. Mondanom sem kell, hogy a javasolt időkeret csak fokozott hüvelyi vérzés hiányában alkalmazható, hatékonyságát ellenőrzött vizsgálatban kell bizonyítani. Megnövekedett vérveszteség esetén a munka harmadik szakaszában már tökéletesen szabványosított működési eljárásokat hajtanak végre.,
összefoglalva, a megtartott placenta továbbra is a munka harmadik szakaszának problémája, amely alacsony kockázatú környezetben általában előzetes figyelmeztetés nélkül fordul elő. A napi rutin betartása szigorú protokoll aktív kezelése harmadik szakaszban a munkaerő hasznos lehet, hogy minimalizálja közötti időintervallum születés és a szállítás a placenta, ezért minimalizálja a szülés utáni szövődmények., További munkára van szükség ennek a koncepciónak a bizonyításához.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.