résumé
le syndrome de Wellens est un schéma électrocardiographique (ECG) impliquant des ondes T dans des dérivations précordiales qui a été décrit pour la première fois en 1982 chez un groupe de patients présentant un angor instable suggérant une sténose critique de la coronaire descendante antérieure gauche proximale (LAD). Il est crucial que les médecins urgentistes et les internistes puissent reconnaître ces schémas, car ils se produisent pendant les périodes sans symptômes et représentent un état pré-infarctus nécessitant une intervention précoce., Le Type A, qui se caractérise par des ondes T biphasiques, principalement dans V2 et V3, pose un défi important pour reconnaître le modèle, et ne pas le faire peut conduire à des résultats dévastateurs. Nous rapportons un cas de syndrome de Wellens de type A avec des changements subtils d’onde T qui sont passés inaperçus lors de l’évaluation initiale et ont conduit à partir du mauvais pied.
1. Introduction
Le syndrome de Wellens, également connu sous le nom de syndrome d’inversion d’onde T de l’artère descendante antérieure gauche (LAD), est un schéma électrocardiographique qui suggère une sténose critique de la partie proximale de l’artère coronaire LAD., Il a été décrit pour la première fois en 1982 chez un groupe de patients présentant un angor instable . Deux types différents de modèles ECG sont décrits. Le premier motif (Type A) est moins commun, cependant, plus spécifique, et se présente sous forme d’ondes t biphasiques principalement dans les dérivations précordiales V2 et V3. Contrairement à cela, le deuxième motif (Type B) est plus commun, moins spécifique, plus facile à reconnaître et se caractérise par des ondes t profondes et symétriquement inversées dans les dérivations antérieures ., La capacité de reconnaître ces deux modèles, en particulier le type A, est extrêmement importante, car les changements ECG peuvent être subtils et facilement négligés, ce qui peut entraîner des conséquences fatales . Notre cas décrit un jeune patient sans facteur de risque antérieur de maladie coronarienne (CAD) présentant avec un type très subtil un schéma Wellens qui est passé inaperçu lors de l’évaluation initiale.
2., Rapport de cas
Un homme de 30 ans s’est présenté au service d’urgence (ED) avec des antécédents d’une semaine de douleur thoracique substernale atypique intermittente irradiant à la mâchoire avec des palpitations associées, des nausées et une diaphorèse qui n’ont duré que quelques minutes avec une résolution spontanée. Le patient n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs. Il n’avait pas non plus de facteurs de risque de maladie coronarienne, sauf pour fumer occasionnellement de la marijuana. Son examen physique sur présentation était banal., L’électrocardiogramme (ECG) a montré des inversions terminales très subtiles d’ondes T dans les dérivations V1, V2 et V3 qui ont été lues par l’ordinateur et le cardiologue comme des « changements D’ondes t Non spécifiques” (Figure 1). Le premier taux de troponine était de 0,05 ng / mL et les taux de troponine suivants étaient indétectables. Le patient a reçu de l’aspirine 325 mg, de l’atorvastatine et de la nitroglycérine sublinguale dans L’urgence. Il a remarqué une amélioration très légère avec la nitroglycérine sublinguale. Le score cardiaque du patient a été calculé pour être de 2, et une décision a été prise à l’urgence de libérer initialement le patient., Cependant, il a développé une bradycardie dans les années 40, et il a été décidé d’admettre le patient pour une surveillance nocturne. Son ECG répété n’a pas beaucoup changé par rapport au précédent. L’échocardiographie transthoracique a été réalisée et a révélé une fraction d’éjection estimée de 50 à 55% sans anomalies du mouvement de la paroi. L’équipe d’admission a discuté du patient pendant le rapport du matin en présence d’un cardiologue qui a remarqué l’anomalie subtile de l’ECG du patient. Il a été décidé à ce moment-là de consulter la cardiologie qui a ordonné un test de stress pour le patient., Le patient a subi un test de stress cardiaque, au cours duquel il est redevenu symptomatique et a développé une élévation ST de 5 mm dans les dérivations antéroseptales. Ainsi, le test de résistance a été arrêté prématurément. Par la suite, une angiographie coronaire émergente a été réalisée qui a montré une obstruction de 95% dans la dal proximale qui a été traitée avec succès avec un Stent à élution médicamenteuse (DES) (Figure 2). Le patient a été renvoyé à la maison avec un traitement médical optimal et est resté asymptomatique à neuf mois.,
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3. Discussion
l’interprétation de L’ECG est généralement la première étape de l’évaluation des patients suspectés d’ischémie myocardique après avoir obtenu des antécédents médicaux et effectué un bon examen physique. Ainsi, il est essentiel de pouvoir lire et reconnaître tout schéma ECG suggérant une ischémie myocardique active ou imminente afin de traiter et de gérer la situation de manière appropriée en temps opportun. Le syndrome de Wellens est considéré comme un État d’infarctus prémyocardique de CAO associé à une sténose critique de LAD., Il a été décrit initialement par Wellens et ses collègues dans leurs deux études originales publiées en 1982 et 1989 . Wellens; des schémas ECG caractéristiques étaient apparents chez 26 patients sur 145 (18%) et chez 180 patients sur 1 260 (14%) admis pour angor instable dans la première et la deuxième étude originale, respectivement . Il a été noté que 100% de ces patients avaient des lésions de LAD, avec le développement ultérieur d’infarctus du myocarde de la paroi antérieure étendue chez 75% des patients qui n’ont pas reçu de revascularisation coronaire ., Dans une étude plus récente, l’analyse de 424 patients présentant un infarctus du myocarde sans élévation de la stmni a révélé des schémas ECG de Wellens chez 4,2% des patients. Cependant, seulement 50% avaient une lésion de lad coupable .
les critères diagnostiques du syndrome de Wellens comprennent des antécédents de douleur thoracique intermittente, une élévation absente ou minimale des enzymes cardiaques et des résultats ECG de segment ST isoélectrique ou peu élevé (< 1 mm), l’absence d’ondes Q précordiales pathologiques, d’ondes t inversées biphasiques ou symétriquement profondes principalement dans les dérivations V2 et V3 ., Il convient de noter que le syndrome de Wellens a gagné plus d’attention récemment, et il existe plusieurs rapports de cas dans la littérature anglaise décrivant les deux modèles ECG. Cependant, les modèles de Wellens des types A et B ont été utilisés de manière interchangeable dans certains rapports décrivant les mêmes changements ECG, ce qui reflète une certaine incohérence . Ils ont également été étiquetés comme type 1 et 2 dans d’autres rapports ., Ainsi, nous préférons utiliser la nomenclature mentionnée dans les études originales de Wellens qui décrivaient le motif moins commun (type A) comme des ondes t biphasiques, et le motif plus commun (type B) comme des ondes t inversées symétriquement profondes dans les dérivations antérieures, principalement V2 et V3 .
fait intéressant, les schémas ECG du syndrome de Wellens sont apparents pendant les périodes sans symptômes, et la reconnaissance précoce de ces schémas est impérative afin d’exclure ou de traiter toute sténose critique de LAD en temps opportun avant le développement d’un infarctus du myocarde antérieur étendu., Bien que ce ne soit pas une urgence, dès que le syndrome de Wellens est suspecté, il est recommandé de faire une angiographie coronaire urgente plutôt qu’un test de stress . La Provocation de l’ischémie cardiaque chez ces patients par un test de stress peut entraîner des événements indésirables tels que l’élévation du ST ainsi que des issues fatales secondaires à l’induction de la tachycardie ventriculaire .
notre cas met en évidence l’importance de la reconnaissance précoce du syndrome de Wellens qui ne peut se présenter qu’avec des inversions subtiles d’ondes t terminales, ce qui le rend facilement supervisé., Les changements D’ECG de notre patient étaient suffisamment subtils pour passer inaperçus par le médecin du service d’urgence ainsi que par le cardiologue de lecture lors de l’évaluation initiale. Par la suite, il a conduit à un bilan diagnostique inapproprié avec un test de stress à l’exercice plutôt qu’une angiographie coronarienne, ce qui peut avoir entraîné des résultats catastrophiques tels que des arythmies graves, un infarctus aigu du myocarde et la mort., Nous croyons que la reconnaissance des changements ECG même les plus subtils avec une intervention précoce peut prévenir une morbidité et une mortalité importantes, et pour cette raison, il est important de rappeler aux médecins ce syndrome. Les médecins d’urgence et les médecins admettant devraient préconiser une angiographie coronaire urgente ou même une angiographie coronarienne par tomodensitométrie plutôt que de poursuivre les tests de stress chez les patients présentant des signes ECG du Syndrome de Wellens.,
d’autre part, tous les fournisseurs de soins de santé devraient également être conscients que ces tendances peuvent être reconnues dans des scénarios cliniques spécifiques sans sténose critique de LAD, comme dans le pont myocardique congénital, la cholécystite aiguë, la cardiomyopathie Tako-Tsubo et la toxicomanie, y compris la cocaïne, la morphine, la phencyclidine et le cannabis, appelé syndrome de pseudo-Wellens . Il existe des preuves suggérant que L’œdème myocardique sous-tend le schéma ECG de Wellens., Ces preuves proviennent de multiples études qui ont mis en corrélation le schéma ECG de Wellens avec les résultats de L’IRM cardiaque chez des patients présentant un dysfonctionnement systolique réversible du VG de causes non ischémiques, et ces deux résultats ont été mis en parallèle au cours de la résolution. Ces résultats peuvent suggérer l’utilité des agents anti-inflammatoires dans la prise en charge des patients atteints du Syndrome de Wellens non ischémique; cependant, d’autres études sont nécessaires pour évaluer s’il s’agit d’une relation causale .
4., Conclusion
les inversions D’ondes T terminales ou les ondes t biphasiques dans les dérivations précordiales représentent le syndrome de Wellens de Type A, qui est un schéma ECG rare qui suggère une sténose de LAD proximale de haut grade. Ces résultats D’ECG peuvent être très subtils et sont souvent interprétés comme des changements D’onde T non spécifiques à la fois par l’ordinateur et l’interprète, ce qui rend ce type de syndrome de Wellens facilement supervisé même par des cardiologues expérimentés. La reconnaissance de ces changements subtils de L’ECG est cruciale car une intervention précoce peut prévenir une morbidité et une mortalité importantes.,
Consentement
Le patient a donné son consentement à publier son cas.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.