2 La Transition épidémiologique
bien que proposée comme théorie, le cœur de la transition épidémiologique (ou épidémiologique) D’Omran est probablement mieux caractérisé, comme la transition de la mortalité, comme une généralisation empirique. La proposition fondamentale est que lorsque la mortalité est élevée pendant « l’âge de la peste et de la famine » (Omran 1971, p., 516), les causes de décès sont dominées par les maladies infectieuses et transmissibles; puis, après un « âge de recul des pandémies », une faible mortalité amène « l’âge des maladies dégénératives et d’origine humaine » (Omran 1971, p. 517). Les Analyses de l’évolution plus récente de la mortalité aux États-Unis ont conduit certains observateurs à poser une quatrième période, « l’âge des maladies dégénératives retardées », au cours de laquelle l’âge auquel les maladies dégénératives deviennent mortelles est reporté à un point tel que l’espérance de vie est propulsée vers la huitième décennie de la vie, voire au-delà (Olshansky et Ault, 1986).,
Les pays développés à économie de marché, dont l’espérance de vie est la plus longue au monde, présentent ce Qu’Omran (1971, p. 533) a appelé le « modèle classique ou occidental » de la transition épidémiologique. Ce sont des pays dans lesquels la transition, du moins telle que formulée à L’origine par Omran, est pratiquement achevée. Ils peuvent être mis en contraste avec les pays en développement, dont Omran (1971) a désigné la transition épidémiologique il y a un quart de siècle comme « contemporaine » ou « retardée ».,’ Dans de nombreux cas, cependant, leurs baisses de mortalité subséquentes sont maintenant plus précisément appelées « accélérées »: le début de la baisse de la mortalité a peut-être été retardé par rapport à celui de l’Ouest, mais le rythme de la baisse subséquente dans de nombreuses régions a été plus rapide qu’il ne l’était dans l’Ouest. En effet, certains des plus grands succès, ainsi que certains des plus grands échecs (comme on le verra plus loin), ont été enregistrés dans les pays en développement.,
bien qu’aucun pays d’Afrique subsaharienne n’ait réussi à réduire au moins un peu la mortalité infantile et juvénile, cette région reste la plus résistante à l’intervention. Les quelques succès apparents (comme le Botswana) sont contrebalancés par l & apos; expérience d & apos; un grand groupe de pays qui ont connu un déclin décevant (comme l & apos; ex-Zaïre). Sur les 15 pays pour lesquels des estimations de la mortalité infantile étaient disponibles en 1985, quatre avaient une probabilité de mortalité infantile de 200 ou plus pour 1 000 enfants (c.-à-d.,, au moins 200 enfants sur 1 000 n’ont pas survécu jusqu’à leur cinquième anniversaire), six se situaient dans la fourchette 150-199, trois dans la fourchette 100-149 et seulement deux sont tombés en dessous de 100 (Ewbank et Gribble, 1993).
Ces niveaux et l’espérance de vie qu’ils impliquent peuvent être interprétés sous différents angles. Un point de vue est qu’il y a eu des progrès. Ainsi, Preston (1995, p. 34) observe que l’espérance de vie régionale de l’Afrique de 52 ans aurait fait l’envie de l’Europe au tournant du siècle. ‘
Un autre point de vue est que les progrès ont été lents., Il existe des vaccins contre la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos (ces trois derniers étant combattus par le vaccin DTC) et la tuberculose, mais ces maladies, et en particulier la rougeole, restent des tueurs majeurs des enfants africains (tout comme la tuberculose des adultes) (Ewbank et Gribble, 1993). À l’exception de la variole, pour laquelle la vaccination était déjà disponible au XIXe siècle, l’Europe a présenté ses niveaux « Africains » de mortalité infantile alors qu’il n’y avait ni vaccins pour prévenir les principales maladies infantiles ni médicaments modernes, surtout les antibiotiques, avec lesquels les combattre., Si la mortalité infantile a baissé en Afrique subsaharienne, c’est en grande partie grâce aux programmes de santé publique, notamment le programme élargi de vaccination de l’Organisation Mondiale de la santé, dont aucune version parallèle n’existait en Europe au tournant du siècle.
Il serait erroné de donner l’impression que parmi les régions en développement, c’est principalement L’Afrique subsaharienne où ces maladies restent plus ou moins résistantes aux tentatives d’intervention, et où la réduction de la mortalité continue de poser un problème difficile., Des niveaux élevés de mortalité infantile et juvénile prévalent encore dans une grande partie de l’Asie du Sud, en particulier au Bangladesh, et également en Asie du sud-est, en particulier en Indonésie.
il serait également faux de donner l’impression que le problème majeur dans ces régions est la mortalité précoce. Ce sont plutôt des régions qui souffrent non seulement d’une mortalité élevée, mais de données médiocres, en particulier sur les adultes.,Les années 1970, grâce à l’expérience de la quarantaine d’enquêtes nationales sur la fécondité de L’enquête mondiale sur la fécondité, et du milieu des années 1980 à nos jours avec une couverture encore plus large des enquêtes démographiques et de santé, sont devenues de plus en plus efficaces pour mesurer la mortalité des enfants à partir des informations fournies par leurs mères, mais en l’absence de bons systèmes d’enregistrement de l’état civil dans la grande majorité de ces pays, ou de moyens fiables d’estimer la mortalité des adultes par des moyens plus indirects, on sait trop peu de choses sur la mortalité des adultes dans la plupart des pays classés comme « en développement »., »On peut seulement dire qu’il est trop élevé. Dans de nombreux pays, la preuve en est que les causes de décès des adultes sont encore dominées par les maladies infectieuses et transmissibles: les gens n’ont pas encore le luxe de survivre à ces maladies assez longtemps pour succomber aux maladies dégénératives.
bien que la transition épidémiologique soit généralement décrite en termes de baisse de la mortalité associée à un changement du fardeau de la maladie, on peut inverser la description et dire que lorsque le fardeau passe des maladies infectieuses aux maladies dégénératives, la mortalité diminue., Cette nouvelle déclaration met en lumière un certain nombre de considérations importantes. La première est que les taux de mortalité dus aux maladies infectieuses peuvent atteindre des niveaux beaucoup plus élevés que ceux jamais atteints par les maladies dégénératives et les néoplasmes. Bien que des niveaux de mortalité extrêmement élevés ne soient pas durables pendant de longues périodes, car les survivants de maladies infectieuses peuvent être mieux équipés pour résister à la prochaine attaque et que les maladies elles-mêmes meurent si elles tuent tous leurs hôtes, les taux de mortalité des populations pré-transitoires, en particulier pendant les années d’épidémies graves, sont, En effet, l’une des caractéristiques de la transition épidémiologique et, en fait, de la transition de la mortalité, est une réduction prononcée de la variabilité des taux de mortalité d’une année à l’autre (Schofield et Reher, 1991; Fogel, 1997).
Une autre considération est que, bien que les maladies infectieuses puissent être mortelles à tout âge, leurs effets ont tendance à être particulièrement virulents chez les jeunes. En revanche, les principales cibles des maladies dégénératives sont les personnes âgées., La réduction du taux de mortalité par maladie infectieuse aura donc probablement un effet beaucoup plus prononcé sur la mortalité globale que la réduction du taux de mortalité par maladie dégénérative car, compte tenu de la forme caractéristique de la pyramide démographique, il y a plus de personnes à risque de décès par maladie infectieuse que par maladie dégénérative., De plus, les effets d’une telle évolution ne se limitent pas aux taux de mortalité puisque les maladies infectieuses éliminent une partie des très jeunes qui, autrement, porteraient leurs propres enfants, mais les maladies dégénératives touchent ceux qui ont commencé, voire terminé, leur propre famille. À titre d’illustration, Keyfitz (1977) a montré que même lorsque le nombre de décès dus au paludisme et aux maladies cardiaques est approximativement le même, l’élimination du paludisme a quatre fois plus d’effet sur l’augmentation subséquente de la population que l’élimination des maladies cardiaques.