DISCUSSION
historiquement, les contractions du détrusor altérées ou absentes pendant l’urodynamique ont été considérées comme un mauvais signe pronostique pour un résultat positif après une chirurgie BPO chez les hommes atteints de LUT réfractaires (10, 15). Les données présentées ici suggèrent que les résultats ne diffèrent pas entre les patients avec et sans DU subissant une chirurgie BPO., Plus précisément, il n’y avait pas de différence dans les résultats après une chirurgie BPO chez les hommes atteints de DU et de BOO par rapport à BOO seul qui peut générer une contraction du détrusor pendant les VUDS. En préopératoire, les hommes atteints de BOO avaient un Qmax plus élevé, mais il n’y avait pas de différence entre les degrés d’amélioration des paramètres en postopératoire.
Une analyse plus approfondie des données a révélé que les hommes atteints d’acontractilité du détrusor qui ne sont jamais spontanément nuls pendant le CIC ont un mauvais pronostic global., Les études urodynamiques fournissent au médecin un instantané de la fonction de la vessie dans un environnement potentiellement intimidant, ce qui peut inhiber la fonction d’annulation normale et peut entraîner un détrusor acontractile parasite. Nous émettons l’hypothèse que si un homme est capable d’annuler entre les cathétérisations pendant QU’il est sous CIC, il a probablement conservé au moins une fonction détrusor et que la chirurgie BPO réduira la résistance à la sortie et améliorera la mécanique d’annulation., En clair, les données confirment un taux d’échec significatif chez les patients sous CIC qui ne sont jamais capables d’annuler spontanément avec seulement 26% de ces patients ayant un résultat positif après une chirurgie BPO.
notre recherche documentaire a trouvé un nombre limité d’études décrivant les résultats des patients atteints de DU après une chirurgie BPO et, en fait, Thomas et al. en 2003, ils ont signalé qu’ils n’avaient pas pu trouver une seule étude pertinente lorsqu’ils ont rapporté leurs résultats sur 22 patients atteints d’UA ayant subi un TURP., Leur étude, avec un suivi moyen de 11 ans, n’a trouvé aucun bénéfice clinique ou urodynamique de la chirurgie (15). Cependant, ils n’ont signalé aucun résultat rapporté par les patients comme le PGII. En outre, cette étude a été hautement sélectionnée dans la mesure où seulement 22 patients sur 284 atteints de DU ont effectivement subi un TURP (15). Un certain nombre d’études récentes, cependant, ont montré des résultats beaucoup plus encourageants. Masumori et coll. a rapporté les résultats à long terme d’une cohorte de 92 hommes sous TURP (16)., Il y avait 34 patients qui ont terminé le suivi de 12 ans, y compris un sous-groupe de 12 patients atteints d’UA qui ont déclaré un bénéfice à long terme en termes de scores IPSS et QoL après la chirurgie (16). Han et coll. nous avons examiné l’effet de la TURP chez 25 hommes présentant une contractilité vésicale faible comparativement à 46 hommes subissant une TURP présentant une contractilité vésicale obstruée et/ou normale et comparé les IPSS pré et postopératoires, les questionnaires sur la qualité de vie et la mesure de l’uroflowmetry (17)., Les groupes ont été séparés sur une base urodynamique en utilisant BOOI < 40 et BCI < 100 comme critères d’inclusion dans leur groupe DU (17). Ils ont signalé un taux de satisfaction de 60% chez les 25 patients ayant une contractilité vésicale médiocre, avec des améliorations significatives des paramètres de vidage et de stockage de L’IPSS et du questionnaire sur la qualité de vie (IPSS/QoL). Les débits entre les groupes ne différaient pas, cependant, il y avait une réduction significative de la PVR postopératoire., Bien que les patients présentant une contractilité vésicale normale aient eu une amélioration significativement plus importante après le TURP, les résultats étaient prometteurs pour ceux présentant une contractilité vésicale altérée. L’amélioration dans ce groupe de patients a été attribuée à BOO, masqué par le DU sous-jacent, qui a été traité par résection, non reconnu par l’étude urodynamique initiale en raison de la pression réduite du détrusor au moment de l’annulation. Ces résultats ont été corroborés par van Venrooij et al., l’OMS a signalé que la réduction de la sortie de la vessie chez 34 patients présentant des vessies non obstruées ou non obstruées a entraîné une réduction des symptômes, mais dans une moindre mesure (70%) que chez 59 patients obstrués (18). Ils documentent également une réduction significative de 40% de la résistance urétrale dans le groupe non obstrué, ce qui est une explication possible de l’amélioration chez ceux sans obstruction (18).
en plus de ces études comparatives, d’autres auteurs ont également suggéré que le TURP est une option viable chez les patients atteints de DU. Plus précisément, Ou et al., rapport sur leur cohorte prospective de 20 patients atteints D’HBP et d ‘ « hypocontractilité” du détrusor diagnostiquée par voie urodynamique, révélant des améliorations significatives de L’IPSS/QoL, Qmax, PVR et Pdet maximale après TURP (19). Seki et coll. a examiné rétrospectivement 190 patients atteints de DU et a évalué les résultats 12 mois après le TURP, concluant que seul le niveau préopératoire des symptômes de stockage dans ce groupe avait un impact négatif sur l’amélioration postopératoire. Cependant, les débits urinaires de pointe ont été influencés positivement par le degré initial d’obstruction de la vessie (20). Tanaka et coll., a examiné l’urodynamique préopératoire de 92 hommes ayant subi une TURP et les a classés comme suractivité BOO, DU et detrusor (DO) (21). Il y avait 37 (40,2%) patients considérés comme ayant une contractilité faible/très faible (18). Ils ont confirmé qu’un degré plus élevé d’obstruction de la sortie de la vessie prédit une meilleure chance d’amélioration après TURP, mais que la présence de DU elle-même n’influait pas sur la probabilité d’un résultat post-chirurgical positif (21)., Par rapport à ces études publiées, nous avons inclus un nombre significatif de patients atteints d’UA (62 patients ou 52% du total des patients impliqués) avec un taux de réussite subjectif de 98%. L’amélioration de Qmax était comparable entre les patients BOO et DU.
l’utilité de l’urodynamique dans ce contexte a été remise en question car il a été suggéré que les résultats objectifs sont généralement inexacts dans la prédiction de la réponse à la chirurgie (22, 23)., Nous trouvons l’urodynamique très utile pour prédire l’issue de la chirurgie, mais notre opinion est basée en grande partie sur une évaluation qualitative de la courbe de débit de pression et de l’apparence radiographique de l’urètre pendant le vidage, comme illustré dans les deux tracés vidéourodynamiques vus dans les Figures 2 et 3 comparant un patient avec DU et
exemple de patient présentant des signes urodynamiques de sous-activité du détrusor. Il a une contraction soutenue de faible amplitude se produisant pendant environ 60 secondes., Pdet à Qmax est seulement 28 cm d’eau et le Qmax à ce stade est de 0,5 mL par seconde. Selon le calcul de L’indice BOO, il n’a pas de preuve urodynamique d’obstruction.
Figure 2 Échantillon de VUD d’un patient atteint de DU.
Patient présentant une forte contraction de la vessie à haute pression et une obstruction évidente de la vessie.
Figure 3 échantillon de VUD du patient avec BOO et fonction détrusor normale.,
Nous pensons qu’une contraction soutenue du détrusor et un rétrécissement de l’urètre prostatique laissent présager un bon résultat, mais une étude beaucoup plus vaste est nécessaire pour déterminer si cela est vrai. Certains chercheurs ont tenté de trouver des fonctionnalités qui peuvent fournir des informations cliniques utiles pour guider ceux qui remettent en question l’efficacité de l’intervention chirurgicale. Blatt et coll., a étudié les caractéristiques ultrastructurales de la biopsie du détrusor chez des patients présentant une défaillance du détrusor après une tre et a constaté qu’une combinaison de la taille, de la forme, de la collagénose et des fascicules anormaux des cellules musculaires prédisait une défaillance postopératoire (24).
bien que l’urodynamique ait ses limites, elle fournit des informations utiles spécifiquement chez ceux qui n’ont pas de fonction détrusor et qui ne sont jamais vides spontanément. Nos données suggèrent que ces patients ne bénéficieront probablement pas de la chirurgie et devraient donc être considérés pour une prise en charge plus conservatrice (c.-à-d., cathétérisme continu ou intermittent). Cependant, l’observation que les patients occasionnels atteints de DA se détachent du CIC maintient l’option chirurgicale ouverte pour ce groupe de mauvais pronostic.
Cette étude comporte un certain nombre de limites. En raison de sa nature rétrospective, il n’a pas été possible de déterminer combien de candidats à la chirurgie n’ont pas été offerts ou refusés chirurgie. En outre, il y avait différentes tailles de groupe et un nombre relativement faible, mais cela est dû, en partie, au fait qu’un plus petit nombre de patients présentant une contractilité du détrusor altérée subissent une chirurgie BPO., L’étude comprenait deux types de chirurgie différents pour BPO (TURP et PVP). Notre hypothèse était d’évaluer l’effet de la chirurgie BPO en tant qu’entité chez les patients atteints de DU ou de DA par rapport aux résultats chez ceux avec Boo prouvé. Nous reconnaissons que des variations peuvent exister en termes de technique entre chaque type de procédure. Cependant, le TURP électrochirurgical standard et le PVP sont des traitements chirurgicaux bien établis pour le BPO, ce dernier ayant récemment montré « des résultats d’efficacité et de sécurité similaires au TURP » dans l’étude Goliath récemment publiée (25).,
malgré cela, notre cohorte de patients DU est l’une des plus importantes séries publiées à ce jour. Le suivi a été limité à 3-12 mois après la chirurgie parce que nous avons considéré cette étude comme une preuve de concept et reconnaissons qu’un plus grand nombre et un suivi plus long sont nécessaires pour prouver l’efficacité à long terme. Une autre limitation est le biais inhérent généré lorsque les groupes ont été construits sur la base d’une suspicion clinique qu’il y avait une obstruction sous-jacente qui n’a pas été documentée par l’urodynamique.,
malgré le suivi non structuré, nous pensons que les résultats de l’étude prouvent un point important, une preuve de concept – que la plupart des hommes atteints de sous-activité détrusor ont une obstruction prostatique sous-jacente et que la chirurgie conçue pour soulager l’obstruction est efficace chez la majorité des patients. La durabilité du résultat demeure en question15, bien que des rapports aient fait état d’avantages à long terme (20).