Introduction: après près de 25 ans d’expérience, la résection laparoscopique du foie (LLR) est maintenant reconnue comme étant faisable et sûre.1 cependant, les résections laparoscopiques des segments postéro-supérieurs sont plus exigeantes techniquement. Ils sont associés à des taux de conversions plus élevés, plus de saignements peropératoires et une augmentation du temps de fonctionnement.,2 une formation appropriée est nécessaire pour aborder ces résections en toute sécurité.3 cette vidéo montre les manœuvres techniques pour approcher par laparoscopie une tumeur du segment 7 en contact avec la veine Supra hépatique droite.
méthode: l’aspect pertinent pour effectuer une résection métastatique du segment 7 en utilisant des techniques mini-invasives est montré., Les principales étapes de cette opération comprennent (1) la libération complète du foie droit du ligament coronaire et triangulaire, (2) la dissection de la veine cave rétrohépatique et la transection du ligament hépatocavalaire, (3) l’utilisation de trocars intercostaux pour la vision directe de la veine cave inférieure et de la veine suprahépatique droite,4,5 (4) l’utilisation d’ultrasons peropératoires pour évaluer la position et les limites des structures vasculaires par rapport à la lésion, (5) une transection soigneuse du parenchyme hépatique, et (6) dissection de la veine hépatique droite pour la séparer de la lésion.,
résultats: la chirurgie a été réalisée chez un patient de sexe masculin âgé de 68 ans. Le patient a développé des métastases synchrones au foie à partir d’une tumeur du côlon sigmoïde. Deux lésions ont été identifiées; une lésion sous-capsulaire de 15 mm située dans le segment 5 et une lésion de 45 mm située dans le segment 7 en contact avec la confluence de la veine hépatique droite et de la veine cave inférieure. Auparavant, la sigmoïdectomie laparoscopique était réalisée sans complications (classification TNM du spécimen: T3N0, avec 31 ganglions lymphatiques réséqués, gène KRAS muté)., Après une chimiothérapie avec FOLFOX + bevacizumab, une bonne réponse à la lésion hépatique a été notée à l’imagerie. Par la suite, une résection laparoscopique des métastases dans les segments 7 et 5 a été réalisée. La chirurgie a duré 210 min, la perte de sang peropératoire a été de 200 cm3, aucune manœuvre Pringle n’a été requise et la période postopératoire s’est déroulée sans incident, le patient étant libéré le jour postopératoire numéro quatre. La pathologie des échantillons de foie a confirmé les métastases de l’adénocarcinome du côlon avec des marges chirurgicales libres.,
Discussion: certains points importants pour obtenir une approche plus facile et plus sûre des segments postérieurs du foie par voie laparoscopique devraient être discutés. Tout d’abord, la position semi-latérale du patient montrée dans la vidéo permet de placer les ports et l’optique dans une position plus confortable puisque la partie latérale de la paroi abdominale et thoracique devient antérieure., Un autre point important est la libération complète des ligaments hépatorénaux, falciformes, triangulaires et coronaires droits afin de mobiliser pleinement le foie et de convertir un segment postérieur dans la position anatomique en un segment antérieur pour le chirurgien. Et enfin, l’utilisation de trocars intercostaux qui permet une vue directe et perpendiculaire de la veine hépatique droite et de la veine cave représente le point le plus important. Fait intéressant, ces trocars spécifiques doivent être insérés à travers la cavité pleurale, lors d’une expiration forcée ou d’une apnée pour éviter les lésions pulmonaires., Dans ce contexte, le ballon de trocart aide le chirurgien à éviter le déplacement ou que le pneumopéritoine pénètre dans la cavité pleurale. À la fin de la procédure, nous recommandons fortement de piquer par laparoscopie ces ouvertures diaphragmatiques après avoir retiré les trocars afin d’éviter la migration du liquide abdominal ou l’incarcération intestinale dans la cavité pleurale pendant la période postopératoire et également d’éviter une future hernie diaphragmatique., Dans le cas présent, la transection parenchymateuse a été réalisée avec Thunderbeat (Olympus®, Japon), un dispositif intégrant à la fois la dissection par ultrasons et l’énergie bipolaire avancée. Nous utilisons cet appareil car il permet de gagner du temps en scellant des récipients jusqu’à 7 mm de diamètre en évitant d’utiliser des clips dans la majorité des veines intrahépatiques et des branches Portales. Cependant, actuellement, plusieurs techniques et dispositifs sont équivalents pour la transection parenchymateuse dans la résection hépatique laparoscopique et doivent être laissés à la préférence du chirurgien, comme dans les procédures de foie ouvert.,
Conclusion: L’utilisation de la laparoscopie pour éliminer les lésions dans les segments postérieurs du foie est sûre et réalisable. La Vision du port transthoracique a l’avantage supplémentaire de rendre la dissection de la veine hépatique droite et de la veine cave inférieure plus sûre. La maîtrise de l’anatomie est primordiale avant de tenter cette approche avec des techniques mini-invasives. Les chirurgiens qui tentent cette opération devraient avoir une expertise à la fois en laparoscopie et en chirurgie du foie.