Le vieil adage « Vous obtenez ce que vous payez” peut être applicable lors de l’achat d’une automobile ou d’un sac à main de marque, mais dans les soins de santé, cette phrase ne s’applique tout simplement pas. La Loi sur les soins abordables (ACA) garantit que les compagnies d’assurance n’offrent plus de plans d’assurance moins coûteux aux patients en bonne santé qui consultent rarement le médecin, et qu’elles ne refusent pas ou ne gonflent pas la couverture pour les patients malades.,
la prémisse de L’ACA est d’offrir une couverture santé abordable à tous — peu importe le nombre de visites de soins — mais il n’y a pas de modèle simple à suivre pour tous. Sauf qu’il y a ceci: catégories de Condition hiérarchiques (HCC), un modèle d’ajustement des risques qui existe depuis des années, mais qui a augmenté la visibilité depuis que les Plans Medicare Advantage ont commencé à exiger des scores RAF pour le remboursement. Aujourd’hui, c’est sur le radar de tous les leaders du codage, et de tous les payeurs commerciaux, d’ailleurs. Pour comprendre HCC, vous avez besoin d’une compréhension de base de L’ajustement du risque (RA) et vice versa., Nous allons le décomposer pour vous ici.
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ajustement du risque (RA) 101
le modèle d’ajustement du risque (RA) utilise les données démographiques et les diagnostics d’un patient pour déterminer un score de risque, qui est une mesure relative du coût prévu pour ce patient. Les patients en bonne santé ont un score de facteur D’ajustement du risque (RAF) inférieur à la moyenne, de sorte que les revenus provenant de la prime d’assurance sont transférés des patients en bonne santé aux patients ayant un score RAF supérieur à la moyenne.,
selon ce modèle de paiement, deux patients dans le même cabinet peuvent avoir un taux de paiement différent. Ceci est basé sur une variété de facteurs qui déterminent la quantité de travail nécessaire afin de maintenir la santé d’un patient.
à la base, L’ajustement du risque est le « Robin des Bois” des modèles de paiement des soins de santé – évaluer le risque cumulatif de chaque patient et désigner une certaine somme d’argent pour ses soins.,
avec le programme RAF et les réformes du marché ACA, les compagnies d’assurance se concentrent sur la fourniture de plans de santé de qualité et à des prix raisonnables, quel que soit l’état de santé du patient. Exactement comment les patients sont assignés un score RAF qui est pris en compte partiellement sur HCCs.
codage HCC 101
que sont les HCCs? CMS utilise HCCs pour rembourser les plans Medicare Advantage en fonction de la santé de leurs membres. Il paie avec précision les dépenses prévues des patients en ajustant ces paiements en fonction de l’information démographique et de l’état de santé du patient., Les données d’évaluation des risques utilisées sont basées sur les informations de diagnostic tirées des demandes de règlement et des dossiers médicaux qui sont recueillis par les cabinets de médecins, les visites à l’hôpital et en ambulatoire.
soyons clairs: Ce n’est pas une idée nouvelle. Medicaid a mandaté Ce modèle en 1997 et a commencé à l’utiliser en 2004. En raison du succès avéré des HCCs dans la prévision de l’utilisation des ressources par les inscrits Medicare Advantage, et parce que la tendance générale est de suivre L’exemple de CMS, il est naturel de s’attendre à ce que les HCCs deviennent le modèle pour les payeurs commerciaux plus tôt que tard.,
fonctionnement des HCCs
Les maladies et les conditions sont organisées en systèmes corporels ou processus pathologiques similaires., Les principales catégories de CHC comprennent:
- troubles dépressifs et bipolaires majeurs
- asthme et maladies pulmonaires
- diabète
- arythmies cardiaques spécifiées
- insuffisance cardiaque Congestive
- cancer du sein et de la prostate
- polyarthrite rhumatoïde
- Colorectal, sein, rein
Les Patients sont souvent classés dans plus d’une catégorie parce que la combinaison d’informations démographiques et les facteurs de risque peuvent se cumuler pour représenter plus d’un type de maladie ou un potentiel de maladie., L’ajustement des risques identifie les patients qui ont besoin d’une prise en charge de la maladie et établit l’allocation financière fournie par CMS pour les soins annuels de chaque patient.
la clé est la spécificité
ce nouveau modèle est appelé CMS-HCC et est basé sur des problèmes de santé graves ou chroniques. Les médecins doivent faire un rapport complet sur le diagnostic d’ajustement du risque de chaque patient et doivent être basés sur la documentation du dossier médical clinique d’une rencontre en face à face. Cela signifie que le RAF ne peut pas être entièrement déterminé à partir des résultats des tests ou des antécédents médicaux du patient., Chaque diagnostic spécifique est utilisé pour déterminer le RAF, et le score est utilisé pour calculer non seulement le remboursement du payeur, mais aussi prédire les coûts futurs potentiels associés à chaque patient.
Juste un avis…
Les médecins peuvent accomplir la norme de documentation en comprenant la viande. Le fournisseur doit documenter toutes les affections chroniques actives ainsi que les affections pertinentes aux soins actuels du patient. MEAT est un acronyme utilisé dans HCC pour s’assurer que les informations les plus précises et complètes sont documentées:
Moniteur-signes et symptômes, processus de la maladie.,
évaluer-résultats des tests, médicaments, réponse du patient au traitement.
évaluer / adresse-commande des tests, l’éducation des patients, les dossiers d’examen, le Conseil des patients et des membres de la famille.
Treat-meds, thérapies, procédures, modalité.
Il incombe à vos codeurs de s’assurer que chaque dossier médical du patient est codé avec précision et que tous les facteurs, tels que la documentation à l’appui sur l’état de chaque condition, sont pleinement représentés. Le diagnostic ne peut pas être déduit des résultats du test, mais il peut être attribué à chaque condition documentée dans le dossier., En outre, la documentation doit montrer que la condition est surveillée, évaluée ou traitée. Chaque diagnostic devrait également avoir une évaluation et un plan. Le traitement et le niveau de soins doivent être justifiés et l’état de santé du patient pris en compte. Toutes les maladies chroniques doivent être surveillées et déclarées au moins une fois par année.
pour que le CHC réussisse, le fournisseur doit déclarer tous les diagnostics qui ont une incidence sur l’évaluation, les soins et le traitement du patient, y compris les affections co-existantes, les affections chroniques et les traitements rendus.,
Mesures à prendre pour les codeurs d’Aujourd’hui
L’objectif principal de HCC est de permettre une meilleure gestion de la santé ainsi que des remboursements précis des régimes Medicare Advantage. Afin d’atteindre cet objectif, les codeurs médicaux doivent être à jour sur les meilleures pratiques et formés sur HCC. Étant donné que la majeure partie du fardeau de la documentation de la RAF incombe au fournisseur, avoir des codeurs médicaux compétents garantira que les codes de diagnostic appropriés sont déclarés ainsi que la documentation clinique complète.,
la présentation d’une image complète du facteur d’ajustement du risque par le biais du CHC augmente la précision du score du patient et, idéalement, réduit le besoin de demander des dossiers médicaux ou de vérifier les demandes du fournisseur. Lorsque cela est fait correctement, HCC rationalise le processus en créant des réclamations propres et en permettant des remboursements rapides.
la ligne de fond
le codage HCC est le grand égaliseur. Avant l’avènement du modèle d’ajustement des risques, le remboursement était fondé uniquement sur des facteurs démographiques., Étant donné que les coûts peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre, l’ajustement du risque peut maintenant être utilisé pour évaluer les patients sur une échelle égale. Il ouvre un monde de nouvelles opportunités pour les codeurs et les fournisseurs et peut rendre les remboursements plus efficaces. Et c’est une bonne nouvelle pour la performance de votre cycle de revenus.
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