pourquoi une thérapie empirique?

résumé

pourquoi la thérapie empirique? Parce que cela fonctionne! La thérapie antimicrobienne empirique est une approche raisonnable et pragmatique pour limiter la menace inquiétante de septicémie à Gram négatif chez les patients atteints de cancer neutropénique fébrile. Le traitement empirique de l’infection fongique occulte chez les patients atteints de neutropénie et de fièvre persistante, malgré une couverture antimicrobienne initiale à large spectre, est efficace, mais le rôle du traitement préventif reste à établir.,

Introduction

il avait été observé au début des années 1960 que la bactériémie Gram négative chez les patients neutropéniques (principalement à la suite d’une leucémie aiguë, à l’époque) entraînait un taux de mortalité extrêmement élevé de l’ordre de 90%.1 plus précisément, il a été démontré que la septicémie due à Pseudomonas aeruginosa ou à Escherichia coli était mortelle dans environ la moitié des cas dans les 48 h suivant la première hémoculture.,2,3 en outre, il a été démontré que l’infection chez les patients neutropéniques est associée à moins de signes et symptômes évidents d’infection et entraîne plus souvent une bactériémie.4 la difficulté de documenter la bactériémie au début de la fièvre chez les patients neutropéniques a conduit à l’idée d’administrer des antibiotiques à large spectre dès l’apparition de la fièvre sans attendre d’autres preuves cliniques ou microbiologiques de l’infection. Schimpff et coll.,5 patients traités qui se sont avérés avoir une infection due à des bâtonnets Gram-négatifs empiriquement avec de la carbénicilline plus de gentamicine, et ont observé un taux de réussite de 53%, ce qui était une amélioration marquée. À peu près au même moment, Klastersky et al.6 ont traité des cas similaires de septicémie à Gram négatif avec le même régime et ont également observé une réponse favorable dans 67% des cas. Fait intéressant, les taux de réponse dans les deux études étaient optimaux pour les infections dues à P. aeruginosa, soit 14/21 (66%) et 9/14 (64%), respectivement., Cela peut refléter l’activité antimicrobienne exceptionnelle de la combinaison de carbénicilline et de gentamicine sur les infections causées par P. aeruginosa, reflétant l’activité synergique fréquente de ces deux antibiotiques in vitro.6

l’importance de la synergie antimicrobienne pour l’issue des infections chez les patients neutropéniques a été vérifiée dans de nombreuses études et est devenue la principale justification du traitement combiné des patients neutropéniques fébriles.7 plus récemment, des preuves ont été fournies pour l’efficacité de la monothérapie similaire à celle obtenue par une association thérapeutique.,8 les raisons de cette observation ne sont pas claires et peuvent être liées à l’amélioration de l’efficacité intrinsèque d’antibiotiques tels que la pipéracilline/tazobactam, la ceftazidime, la céfépime ou les carbapénèmes, par rapport à celles des agents utilisés il y a 20 ans. Il est également possible que notre pratique dans la gestion des patients neutropéniques fébriles ait changé, de sorte que la thérapie empirique rapide et précoce est devenue la norme. Une chimiothérapie cytostatique plus efficace conduisant à une meilleure rémission de la maladie sous-jacente et peut-être l’utilisation d’agents stimulant la granulopoïèse peut également avoir contribué., Par conséquent, la nécessité de combinaisons synergiques d’antibiotiques peut être moins importante que jusqu’à présent. Ceci est corroboré par la réduction globale du taux de mortalité attribué aux infections à Gram négatif chez les patients neutropéniques, qui est maintenant <20%. Néanmoins, la bactériémie à Gram négatif est toujours associée à un taux de mortalité de 40% chez certains groupes de patients neutropéniques fébriles 9,et la synergie antimicrobienne peut encore être importante dans ces circonstances.,

Les Infections causées par des bactéries à Gram positif sont devenues plus fréquentes au cours des deux dernières décennies et, dans de nombreux instituts, représentent 50% des infections microbiologiquement définies chez les patients fébriles neutropéniques. La plupart sont causés par Staphylococcus epidermidis et d’autres staphylocoques à coagulase négative et la question se pose doivent-ils être couverts empiriquement avec un glycopeptide, ou les glycopeptides doivent-ils être ajoutés empiriquement seulement après que la fièvre persiste sans explication indiquant que le régime initial a échoué?, La réponse à cette question est définitivement négative, 10, 11 notamment parce que les infections causées par les staphylocoques négatifs à la coagulase sont relativement indolentes et que la plupart peuvent être traitées avec succès lorsqu’elles sont diagnostiquées par hémoculture. Les streptocoques oraux de viridans, principalement le groupe de Streptococcus mitis, sont la deuxième cause la plus fréquente de bactériémie chez les patients neutropéniques., Les Infections dues à ces bactéries peuvent être graves, en particulier chez les enfants, mais sont suffisamment couvertes par les antibiotiques à large spectre généralement utilisés pour la thérapie empirique tels que la pipéracilline/tazobactam, le ceftazidime, le céfépime, l’imipénème et le méropénème.,

Il est difficile de répondre à la question de savoir si un traitement empirique est nécessaire pour les infections non bactériémiques, car une infection microbiologiquement définie est démontrée dans < 30% des cas traités empiriquement pour neutropénie fébrile et est difficile à prévoir, et pourtant, la grande majorité des cas répondent par une défervescence rapide et une amélioration clinique, ce qui suggère qu’une infection bactérienne occulte était présente dans la plupart des cas.,12

la fièvre persistante chez les patients neutropéniques, ne répondant pas au traitement empirique initial (ou à sa modification ultérieure), est souvent associée à une infection fongique occulte; en fait, l’incidence de l’infection fongique, dans ces circonstances, pourrait être de l’ordre de 30%.13 le traitement empirique par l’amphotéricine liposomale B, le voriconazole ou la caspofungine est associé à un taux d’échec microbiologiquement documenté de 7%, c’est-à-dire, infection fongique démontrée malgré un traitement antifongique empirique; cela suggère que ∼75% des infections fongiques occultes, associées à une fièvre persistante et à une neutropénie, auraient pu être éradiquées avec succès.14 ces résultats favorables et la difficulté bien reconnue d’obtenir un diagnostic rapide d’infection fongique chez les patients neutropéniques ont conduit à une large acceptation du traitement antifongique empirique., Cependant, cette pratique provoque nécessairement un surtraitement avec des médicaments coûteux et/ou potentiellement toxiques chez de nombreux patients, et il a donc été proposé que les patients neutropéniques fébriles persistants ne soient traités avec des agents antifongiques qu’en présence de caractéristiques cliniques, autres que la fièvre, qui suggèrent fortement une infection fongique. C’est la soi-disant approche préemptive.,15 jusqu’à présent, il n’y a aucune preuve claire que le traitement antifongique préventif est aussi sûr que l’approche empirique et, en fait, le seul essai contrôlé disponible semble pointer dans l’autre direction.16

bien que le traitement antimicrobien ou antifongique empirique n’ait jamais été testé dans un essai contrôlé par « placebo » (et il est probable que cela ne se produira pas), il existe des preuves solides que ces pratiques sauvent des vies pour une proportion importante de patients neutropéniques fébriles., La question de savoir si l’utilisation d’un traitement empirique pourrait être réduite par une prophylaxie adéquate chez les patients susceptibles de présenter une neutropénie fébrile est une question pertinente, bien que controversée, qui pourrait nécessiter un essai clinique bien conçu. Bien que l’empirisme médical soit, par définition, une négation de la médecine fondée sur des preuves, il peut être le seul moyen d’atténuer les complications et la mortalité chez les patients neutropéniques fébriles, jusqu’à ce que notre arsenal diagnostique devienne plus précis et rapide ou à moins que la neutropénie fébrile puisse être évitée en toute sécurité.

déclarations de transparence

Aucune à déclarer.,