DISCUSSION
dans notre cas, la radiographie thoracique avec niveau air-liquide dans la cavité thoracique gauche nous a alertés de la suspicion de DH, et le diagnostic a ensuite été confirmé par tomodensitométrie et repas de contraste. Le défaut diaphragmatique de notre patient était situé au Dôme du diaphragme gauche, qui différait du type de hernie de Bochdalek ou de Morgagni. Ce cas était probablement une manifestation retardée d’une lésion diaphragmatique occulte.
la majorité de la DH chez l’adulte est associée à un traumatisme., L’incidence de la blessure diaphragmatique se produit dans jusqu’à 7% chez ceux qui souffrent d’un traumatisme abdominal/thoracique contondant et dans 3% à 15% pour ceux qui ont une blessure pénétrante.1 D’autres causes de DH adulte incluent la présentation retardée de DH congénitale; blessure iatrogène pendant la chirurgie abdominale ou thoracique; à la suite d’une infection persistante (pneumonie, empyème); et aussi le stress sur le diaphragme de la tension/toux ont été rapportés., Ces patients peuvent présenter un spectre de symptômes et de signes, allant d’une gêne thoracique/épigastrique mineure comme dans notre cas à une détresse respiratoire majeure et une obstruction intestinale due à l’étranglement du contenu de la hernie. Le dernier groupe est associé à un taux de mortalité de plus de 80%. Un diagnostic rapide et une réparation chirurgicale sont recommandés par la plupart des autorités.
Les modalités d’imagerie couramment utilisées sont la radiographie thoracique et la tomodensitométrie., D’autres modalités d’imagerie comprennent l’étude du contraste gastro-intestinal supérieur, l’imagerie par résonance magnétique et la laparoscopie, qui ont toutes produit des résultats variables. La sensibilité rapportée de la tomodensitométrie dans le diagnostic de la hernie diaphragmatique varie de 33% à 83%.1
traditionnellement, la DH est réparée avec la méthode ouverte telle que rapportée pour la première fois par Riolfi en 1886.2 la laparoscopie a été utilisée pour identifier les lésions traumatiques du diaphragme par Adamth-waite3 en 1984. Frantzides4 a rapporté la première réparation laparoscopique réussie d’une hernie diaphragmatique en 1994., La thoracoscopie peut être préférée pour les hernies avec fibrose pleurale sévère et adhérence.
le débat sur la question de savoir si la maille synthétique ou la fermeture primaire produisent la réparation la plus sûre et la plus durable pour la hernie diaphragmatique n’a pas encore été décidé.5 la réparation primaire laparoscopique de la hernie diaphragmatique est techniquement exigeante lorsque le défaut communique avec le hiatus œsophagien ou près du péricarde.6 Le placement de la maille synthétique réparation à proximité de l’œsophage court le risque d’érosion.,6 le sac de hernie diaphragmatique a été laissé intact chez notre patient car une redondance minimale du sac s’est produite après la suture primaire du défaut. Pour un sac herniaire important après réduction, une ligature du sac suivie d’une excision doit être effectuée pour réduire le risque de collecte de liquide loculé. La maille synthétique a été choisie pour le grand défaut diaphragmatique comme dans notre cas. Le Gore-Tex DualMesh a été utilisé pour ses propriétés de surface doubles. Il a un côté fascial, qui induit la croissance des tissus et entraîne ainsi une meilleure fixation des tissus., D’autre part, sur son côté péritonéal, il a une surface viscérale lisse à faible porosité qui minimise l’adhérence viscérale.
le développement d’un pneumothorax de Tension est une préoccupation pour les procédures laparoscopiques chez les patients atteints de DH présentant une communication pleuropéritonéale. Le patient peut devenir difficile à ventiler, ce qui n’est pas corrigible en augmentant la pression intrapleurale avec PEEP.7 la Conversion en chirurgie ouverte est obligatoire lorsque des difficultés de ventilation sont rencontrées.
En résumé, La DH chez l’adulte doit être rapidement diagnostiquée et prise en charge opérativement., La réparation laparoscopique est sûre et réalisable avec un bon résultat clinique.