l’hendometriose est une maladie complexe impliquant une dérégulation de l’expression hormonale, l’activation des récepteurs hormonaux et l’activation des gènes. Des études ont montré que la base de l’apparition de lésions implique une augmentation des prostaglandines, des cytokines, de l’œstradiol endogène et un manque de réponse à la progestérone (9). Indépendamment de la façon dont les dépôts de l’endomètre ont été initiés, la pénétration de la maladie dans la population est extrêmement diversifiée. En raison de l’expression variée de la gravité de la maladie, le traitement de l’endométriose ne peut pas être considéré comme un paradigme unique., La plainte principale du Patient, le symptôme présentant, les désirs futurs de fertilité et l’âge doivent tous être pris en compte dans la conception d’un régiment de traitement pour le soulagement des symptômes. Traditionnellement, les patients se voient proposer une prise en charge médicale conservatrice telle que les contraceptifs oraux (OCP), les progestatifs, les analogues de l’hormone libérant la gonadotrophine (GnRHa), le danazol et les inhibiteurs de l’aromatase pour le traitement de première ligne. Cependant, l’intervention chirurgicale a toujours été un complément à la prise en charge médicale dans le protocole de traitement de l’endométriose et des douleurs pelviennes chroniques (CPP)., Une discussion attentive des risques liés à l’intervention chirurgicale doit être menée entre le patient et le fournisseur, l’équilibre entre le soulagement des symptômes et le risque de complication doit être pesé. La laparoscopie est l’étalon-or dans le diagnostic et la gestion des lésions endométriotiques et des implants. La laparoscopie est le pilier de l’intervention chirurgicale en raison de la diminution du temps de récupération postopératoire, des taux de douleur et d’infection par rapport à la laparotomie (2)., Les procédures de conversion par laparotomie sont encore effectuées dans de rares cas de visualisation difficile avec une maladie étendue et la nécessité de multiples procédures complexes impliquant d’autres structures d’organes.
Les interventions chirurgicales peuvent être considérées comme conservatrices ou définitives. La thérapie conservatrice est sparring de fertilité et implique l’ablation ou l’excision des implants péritonéaux, la résection des implants infiltrants profonds et l’élimination des endométriomes. Alors que le traitement chirurgical définitif est considéré comme une hystérectomie avec ou sans ovariectomie, compromettant davantage la fertilité., Avec l’endométriose touchant 5 à 10% des femmes en âge de procréer, il existe une grande population de patients subissant une prise en charge chirurgicale (7). Des études ont montré que l’intervention chirurgicale pour la douleur pelvienne liée à l’endométriose diminue significativement la douleur postopératoire (4, 5, 41). Abbott et al ont montré que les scores de douleur postopératoire et les évaluations de la qualité de vie ont été significativement améliorés en ce qui concerne la dysménorrhée, la douleur pelvienne non menstruelle, la dyspareunie et la dyschézie pendant une période allant jusqu’à 5 ans après l’opération., Une méta-analyse récente a conclu à un avantage statistiquement significatif de la chirurgie laparoscopique pour le traitement efficace de la douleur due à l’endométriose par rapport à la laparoscopie diagnostique sans traitement (8).
La Position et la profondeur de l’invasion des implants endométriotiques ont un impact considérable sur la procédure effectuée. L’endométriose profondément infiltrante (DIE) se compose de nodules endométriotiques qui envahissent plus de 5 mm dans la surface péritonéale ou de l’organe., Le type de douleur pelvienne est corrélé à l’emplacement des implants de matrice et peut aider à l’évaluation préopératoire des symptômes individualisés de chaque patient (1). Les Patients atteints de DIE sont plus susceptibles d’avoir un CPP non cyclique, très probablement lié à l’infiltration de nerfs sous-péritonéaux ou viscéraux par l’implant. Ceci est facilité par l’activation des prostaglandines et des chimiokines associées aux environnements angiogéniques et neurogènes locaux. On pense que cela augmente les fibres nerveuses de type C et augmente la sensation de CPP en raison de l’état inflammatoire constant créé par l’endométriose (15)., Le stroma de ces lésions exprime des récepteurs pour le facteur de croissance nerveuse (NGF), qui aide au recrutement des fibres nerveuses sensorielles (16). Cette augmentation des innervations permet une perception plus poussée de la douleur chez les personnes touchées. L’augmentation de ces nocicepteurs est encore renforcée par la sensibilisation à l’œstrogène, qui se trouve en abondance en raison de la production locale d’œstradiol (E2) par implant. La résection complète ou l’ablation de ces lésions est primordiale dans le traitement chirurgical de l’endométriose et plus précisément de la mort., Cela peut impliquer une résection du péritoine, du ligament utérosacral, du vagin postérieur, du rectum antérieur et de l’intestin (rasage ou résection avec anastomose). D’autres procédures utilisées en combinaison avec les techniques traditionnelles d’ablation et de résection sont l’ablation du nerf utérin laparoscopique (LUNA) et la neurectomie présacrale laparoscopique (LPSN). On pensait que ces procédures auxiliaires augmentaient le soulagement général de la douleur. LUNA a été conçu pour perturber les fibres nerveuses efférentes dans les ligaments utérosacraux pour diminuer la douleur utérine associée à la dysménorrhée., LPSN consiste à interrompre les innervations sympathiques à l’utérus au niveau du plexus hypogastrique supérieur. Cependant, après un examen Cochrane, il a été noté que LUNA et LPSN n’apportaient aucune augmentation du soulagement de la douleur à court terme par rapport au traitement laparoscopique conventionnel (40). Un vaste essai contrôlé randomisé comparant les résultats de la chirurgie laparoscopique conservatrice à la chirurgie laparoscopique avec LUNA n’a observé aucune différence entre les groupes dans le pourcentage de patients présentant une dysménorrhée récurrente un et trois ans après la chirurgie (11)., LPSN a été noté pour avoir un certain avantage dans le soulagement de la douleur à long terme dans la douleur abdominale médiane seulement. Il existe une incidence accrue de constipation postopératoire et de dysfonction urinaire due au PSN (14). Il faut également considérer que LPSN est une procédure plus techniquement difficile avec un risque accru de complications hémorragiques dues au plexus veineux environnant, nécessitant un chirurgien laparoscopique qualifié.,
Une méta-analyse récente de 10 ECR a montré que la chirurgie laparoscopique était associée à une diminution de la douleur globale (mesurée comme « douleur meilleure ou améliorée ») par rapport à la laparoscopie diagnostique, à la fois à six mois (rapport de cotes (OR) 6,58, IC à 95% 3,31 à 13,10) et à 12 mois (OR 10,00, IC à 95% 3,21 à 31,17) (17). Après des procédures réussies, le problème de la récurrence de la maladie ou de la ré-exacerbation peut être élevé. Dans une étude de suivi de 2 à 5 ans, 33% des femmes ont eu besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire, les femmes qui avaient une maladie plus grave étaient plus susceptibles d’avoir besoin de procédures répétées (5)., Dans une étude rétrospective sur 10 ans et 486 cas laparoscopiques pour l’endométriose, 51% des femmes ont nécessité des procédures répétées. Le risque de réopération a été augmenté avec la présence d’endométriose sur l’ovaire, d’adhérences dans la poche de Douglas, de l’intestin, des trompes de Fallope ou des ovaires (6). Les femmes qui se sont présentées à la chirurgie à un âge inférieur à 30 ans étaient significativement plus susceptibles d’avoir une procédure répétée que les femmes > 30. Les procédures répétées étaient les plus faibles chez les femmes de plus de 44 ans., L’écart d’âge pourrait être dû au fait que les patients plus âgés sont plus proches de la ménopause au moment de la procédure et connaissent une baisse naturelle de la production d’œstrogènes atténuant les symptômes. Cela prête également à l’idée que la maladie plus prononcée est observée chez les femmes plus jeunes en âge de procréer. Dans une étude contradictoire, 163 patients dans un cadre de pratique privée, avec une endométriose histologiquement confirmée lors d’une laparoscopie précédente avaient un taux de réopération de 20% (41). Parmi les patients subissant une nouvelle opération, le diagnostic confirmé d’endométriose par biopsie n’a été observé que dans 40,62% des cas., Cette diminution du taux de réopération pourrait être due à une diminution du nombre de maladies à un stade avancé par rapport aux études effectuées dans les centres de soins tertiaires. L’observation de la douleur pelvienne continue avec malgré aucune preuve histologique de la maladie montre que le CPP peut être présent sans récidive de la maladie.
l’ablation ou la résection laparoscopique des implants endométriaux doivent être faites avec prudence et une compréhension attentive des structures anatomiques impliquées. Apparition d’adhérences associées souvent présentes avec des implants endométriaux qui peuvent déformer l’anatomie normale et rendre la visualisation difficile., Au moment de décider de dessécher ou d’ablater un implant par rapport à la résection laparoscopique, aucun bon essai D’ECR n’a soutenu une technique par rapport à l’autre. Deux petits essais ont été menés ne montrant aucune différence significative dans les scores de douleur postopératoire à 6-12 mois (23, 24). Une étude de suivi de cinq ans par Healey et al de la technique ablative versus excisionnelle a montré une réduction significative de la dyspareunie profonde avec excision sur ablation à l’analyse multivariée (25). Tous les autres paramètres examinés n’ont montré aucune signification dans l’évaluation de l’échelle de douleur entre les deux modalités., La décision d’utiliser une technique plutôt que l’autre dépendra de la préférence et du niveau de confort des chirurgiens. Avant le retrait ou la dessiccation de l’implant, un examen attentif des structures anatomiques adjacentes doit être effectué. Si l’implant recouvre l’uretère ou les vaisseaux sanguins, il faut s’inquiéter de la profondeur de propagation thermique en cas d’ablation. Si l’excision est utilisée, une dissection minutieuse des tissus environnants sains doit être effectuée afin d’exciser tous les tissus affectés. Les implants endométriotiques provoquent une fibrose sous-jacente et une distorsion de l’anatomie adjacente.,
Les endométriomes ovariens représentent une variation distincte de la présence de la maladie et nécessitent une approche différente de celle du retrait de la lésion / de l’implant. Les endométriomes sont constitués de débris menstruels encapsulés dans le tissu ovarien créant un pseudocyste. Cette structure semblable à un kyste n’a pas de véritable revêtement épithélial que l’on voit dans d’autres kystes ovariens vrais. Plusieurs théories subsistent sur le développement de cette formation de pseudocystes. L’original proposé par Hughesdon en 1957 comprenait l’invagination du cortex ovarien suite au dépôt d’un implant endométriotique., Des théories ultérieures ont impliqué une métaplasie de l’épithélium ovarien coelomique et également le dépôt d’un implant endométrial à l’intérieur d’un kyste ovarien fonctionnel (19). Les endométriomes sont présents chez environ 17 à 44% des patients atteints d’endométriose (18). La capacité à diagnostiquer les endométriomes lorsqu’un patient présente une douleur pelvienne est beaucoup améliorée avec l’échographie. Contrairement aux implants endométriaux qui doivent être diagnostiqués avec une visualisation directe par laparoscopie, les endométriomes peuvent être visualisés avec une échographie transabdominale et transvaginale., Guerriero et al ont montré la sensibilité et la spécificité pour différencier les endométriomes des autres kystes ovariens à 83% et 89%, respectivement (20). En fonction de la gravité des symptômes du patient et de la taille de l’endométriome, la décision de résection chirurgicale est prise. Les endométriomes plus gros de plus de 5 cm ont un risque plus élevé de torsion ovarienne. La technique chirurgicale d’ablation laparoscopique de l’endométriome implique le drainage des kystes, l’excision (technique de décapage), la fulguration ou l’ablation de la paroi du kyste. Le Drainage seul n’est plus une modalité de traitement recommandée en raison de la forte prévalence de la récidive., Une étude de 100 femmes subissant une excision de kyste par laparoscopie par rapport au drainage par Marana et al a montré un taux de récurrence de 4% et 84%, respectivement (21). L’excision de la paroi du kyste est préférée à la technique de fenestration et d’ablation en raison du risque diminué de réopération avec l’excision. Une étude a montré des taux de réopération de 57,8% avec l’ablation et de 23,5% avec l’excision (22). L’Excision diminue également la dysménorrhée postopératoire, la dyspareunie et les douleurs pelviennes non cycliques (12).
la prise en charge chirurgicale des lésions de DIE peut être plus fastidieuse et complexe que le traitement de l’endométriose péritonéale., La plupart des cas de DIE impliquent une maladie adhésive étendue et une fibrose du tissu sous-jacent au niveau des sites implantaires créant des nodules pelviens. Cela nécessite une adhésiolyse afin de mobiliser les tubes et les ovaires pour accéder aux nodules en vue d’une tentative de résection ou d’ablation. La plupart des cas de décès sont de nature postérieure et consistent en des lésions des ligaments utérosacraux, de la paroi vaginale postérieure et du côlon rectosigmoïde antérieur (3). Les ligaments utérosacraux sont le lieu le plus fréquent d’atteinte postérieure et sont présents dans 83% des cas (3)., Si l’évaluation préopératoire révèle une atteinte intestinale causant une sténose ou une sténose urétérale, une approche multidisciplinaire doit être envisagée. La Collaboration avec la chirurgie colorectale et l’urologie pour la planification d’une éventuelle résection intestinale ou réimplantation urétérale et ré-anastomose est prudente. En raison de la possibilité que ces procédures deviennent compliquées et fastidieuses, il existe un risque accru de lésions viscérales et neurales. Ces cas doivent être examinés attentivement avant de procéder à la chirurgie., Une évaluation minutieuse avec échographie transvaginale (TVUS) et échographie endoscopique rectale doit être effectuée en cas de suspicion d’endométriose intestinale. Dans une étude, les UVT avaient une sensibilité de 92,6%, une spécificité de 100% et une valeur prédictive positive de 100% dans le diagnostic des lésions intestinales (26). Si des troubles gastro-intestinaux sont présents, une coloscopie avec lavement baryté peut être nécessaire pré-opératoire. En cas de maladie isolée grave des ligaments utérosacraux, une excision unilatérale ou bilatérale peut être complétée, en fonction de la position du nodule., Les points de repère de l’excision devraient inclure les uretères, les artères utérines, les nerfs hypogastriques et le rectosigmoïde. Une dissection minutieuse doit être effectuée afin de ne pas pénétrer dans la muqueuse rectale ou la cavité vaginale. Si des nodules sont présents dans l’espace recto-vaginal, le chirurgien doit être conscient de l’artère rectale moyenne lors de la dissection. Une fois le nodule isolé, la dissection doit être effectuée de manière à éliminer le moins possible la séreuse rectale et à laisser la majorité de la lésion sur la paroi vaginale postérieure., Une fois le rectum libre, le nodule peut être disséqué de la paroi vaginale ou, en cas d’infiltration profonde, le tissu vaginal peut être complètement réséqué puis fermé avec une suture interrompue. Une amélioration sans douleur a été démontrée jusqu’à 24 mois après l’intervention chirurgicale par rapport à la prise en charge attendue en ce qui concerne la dysménorrhée (38,9% vs 24,5%), la dyspareunie (72,9% vs 48,2%) et la dyschézie (78,1% vs 57,4%) chez les femmes atteintes d’une maladie recto-vaginale avérée (12).
lorsque le dé est observé sur la muqueuse rectale ou colique, la profondeur d’invasion doit être évaluée., Les Patients qui ont des implants intestinaux multiples, une atteinte sigmoïde, des lésions de plus de 3 cm et des implants qui impliquent plus de 50% de la circonférence de la paroi intestinale bénéficieront davantage d’une résection avec ré-anastomose (42). En outre, tous les cas impliquant une sténose intestinale doivent être réséqués. Les Patients qui ont un implant isolé ou une atteinte rectale peuvent être candidats à une procédure de rasage ou de résection discoïde. Cette approche plus conservatrice permet moins d’interruption nerveuse, une récupération plus rapide et moins de risque de dysfonctionnement intestinal postopératoire., La technique de rasage permet la résection de lésions superficielles impliquant la séreuse ou les muscles de l’intestin. Le retrait soigneux de l’implant est fait dans une technique de dépouillement au niveau de la muscularis et l’intestin est ensuite survolé pour réparer le défaut et protéger contre la formation de fistules. Si la lésion est inférieure à 3 cm mais au-delà de la muqueuse, elle peut être enlevée par voie trans anale via une résection discoïde avec une agrafeuse circulaire. Cela évite la résection intestinale segmentaire., Lors de l’exécution des soins de résection segmentaire doit être fait pour disséquer fermer la séreuse intestinale pour préserver les vaisseaux lymphatiques vasculaires et le tissu nerveux. La ligne d’agrafe doit être placée de manière à donner une marge de 1 à 2 cm de tissu sain au-delà du site de l’implant pour permettre une résection adéquate de toute maladie grave.
Il a été démontré que la prise en charge chirurgicale et médicale combinée des implants d’endométriose diminue les taux de récurrence des implants et améliore le soulagement de la douleur (28, 29)., Une revue Cochrane a montré une amélioration significative de la récurrence de la maladie avec une diminution des scores de L’American Fertility Society (AFS) à la laparoscopie de deuxième regard (27). Le taux de guérison le plus élevé, tel que défini par un stade de Classification endoscopique de l’endométriose de zéro, a été noté par résection chirurgicale ou ablation suivie d’un cours de 3 mois de GnRHa dans une étude portant sur 450 femmes par rapport à la chirurgie ou à la prise en charge médicale seule (29)., Le traitement médical sous forme d’OCP continu ou cyclique et de GnRHa est conçu pour supprimer les niveaux d’œstrogènes et maintenir les implants endométriotiques restants au repos post-opératoire. Cette suppression hormonale ne permet pas une re-croissance accélérée des implants et diminue la récurrence de la maladie. Certaines études ont examiné la possibilité d’une suppression hormonale préopératoire pour faciliter la résection chirurgicale des implants. La méta-analyse a montré une réduction de la taille de l’implant et du score AFS noté au moment de la chirurgie avec un traitement médical préopératoire (27)., Aucun impact significatif n’a été noté concernant l’étendue de la résection, le temps de la chirurgie nécessaire pour éliminer la maladie ou les résultats des patients lors de l’utilisation d’un traitement hormonal néoadjuvant. Une autre option de suppression hormonale en dehors du traitement par GnRHa et OCP est l’utilisation d’un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU GNL). Des études ont montré que, par rapport à la seule prise en charge chirurgicale, le placement du DIU GNL diminuait significativement la dysménorrhée et les douleurs pelviennes non cycliques (13, 33).
La prise en charge définitive des séquelles de l’endométriose est l’ablation des ovaires bilatéraux., Cette approche radicale de la prise en charge chirurgicale permet une diminution considérable des niveaux d’œstrogènes et une réduction de la taille et du nombre d’implants. La ménopause chirurgicale qui suit une salpingo-ovariectomie bilatérale (BSO) peut avoir un impact considérable sur la vie d’un patient. Les effets secondaires négatifs de la diminution de la densité osseuse et de l’élimination de la fertilité future nécessitent une discussion attentive entre le patient et le fournisseur., Les Patients qui sont plus proches de l’âge moyen du début de la ménopause, 51 ans, peuvent être plus enclins à subir une chirurgie radicale car ils sont plus susceptibles d’avoir terminé la grossesse et auront moins d’années exposées à un État hypo-œstrogénique. Les Patients qui ont eu une mauvaise réponse à un traitement médical et chirurgical antérieur peuvent opter pour des procédures radicales plutôt qu’une procédure excisionnelle ou ablative répétée. Certaines femmes peuvent opter pour la conservation ovarienne avec une chirurgie radicale et subir une hystérectomie laparoscopique sans OSB., Cette procédure peut diminuer la dysménorrhée, les douleurs pelviennes et la dyspareunie, mais pas dans la mesure de l’ovariectomie. Namnoum et al ont montré que les femmes subissant une hystérectomie et un BSO, 10% avaient des douleurs récurrentes et 3,7% nécessitaient une nouvelle opération. Alors que les femmes qui ont subi une hystérectomie avec préservation ovarienne, 62% avaient des douleurs récurrentes et 31% avaient besoin d’une nouvelle opération (30).
un traitement hormonal Post-ménopausique doit être envisagé chez les femmes Sous BSO. Le traitement doit être initié directement après la procédure. Le soutien d’oestrogène peut être donné sous la forme de 0.,625 mg d’œstrogènes équins conjugués pour atténuer les impacts négatifs de la perte osseuse, des symptômes vasomoteurs et des changements d’Humeur. L’œstrogène à faible dose a un impact minimal sur la récidive de la maladie et il a été démontré qu’il était aussi faible que 3,5% après un traitement par œstrogène (31). Il a été rapporté que chez les patients subissant une suppression ovarienne avec GnRHa et un traitement hormonal add back, la récidive de la douleur ne commence qu’à un niveau D’E2 de 40pg/mL (32). Le remplacement des œstrogènes à faible dose n’augmentera pas les niveaux D’E2 au-delà de ce seuil et minimisera la récurrence de la douleur.,
la prise en charge chirurgicale de l’endométriose a été utilisée dans le cadre du protocole de traitement des femmes infertiles avec de bons résultats. Il a été démontré que 35 à 50% des femmes infertiles ont une endométriose associée (34). La correction chirurgicale de la maladie des trompes et des ovaires due aux adhérences restaure l’anatomie normale et aide à restaurer la fertilité. Une étude canadienne multicentrique a montré un taux de grossesse spontanée significativement plus élevé chez les femmes subissant une ablation laparoscopique d’implants péritonéaux par rapport à la laparoscopie diagnostique seulement, 36,6% contre 21,9%, respectivement (35)., Centini et al ont montré que l’ablation laparoscopique des lésions de DIE a produit un taux global de grossesse de 60%; 38,5% spontanément et 21,4% par la technologie de reproduction assistée (ART)(37). La réduction des implants est supposée réduire l’inflammation pelvienne et permettre une conception naturelle. Le liquide péritonéal est altéré en raison de la production d’implants de prostaglandines, de protéases et de cytokines en excès (inflammatoires, angiogéniques, neurogènes) qui perturbent l’activité de l’ampoule tubaire et la fonction spermatique normale., La restauration de l’anatomie normale des trompes via l’adhésiolyse permet une perméabilité des trompes et une capture des ovocytes par les fimbriae. Malgré l’augmentation du taux de grossesse due à une intervention chirurgicale, les laparoscopies diagnostiques ne doivent pas être effectuées sur des patients asymptomatiques atteints d’infertilité (36). Une intervention chirurgicale ne doit être tentée que si le patient présente des symptômes graves et les avantages du soulagement de la douleur l’emportent sur les risques de la chirurgie., Les conséquences de la prise en charge des femmes enceintes doivent être prises en compte, telles que la torsion ovarienne due à un grand endométriome, la rupture du kyste, la progression des implants, la croissance de l’endométriome et l’avancement des implants recto-vaginaux. Les endométriomes en particulier ont été associés à une baisse de la fertilité due à une perturbation du stroma ovarien. Il a été suggéré que l’étirement du cortex ovarien peut entraîner une perte de follicules primordiaux. En outre, une inflammation accrue provoque un stress oxydatif élevé au tissu cortical adjacent., Il y a une augmentation des espèces réactives de l’oxygène et des quantités élevées de fer libre dans les kystes de chocolat qui peuvent être absorbés par les tissus environnants provoquant un effet gonadotoxique direct. Le tissu cortical enflammé augmente le stress oxydatif provoquant des lésions microvasculaires et une vascularisation réduite, ce qui entraîne une diminution du nombre de follicules antraux (AFC) (38). Barri et al ont montré que le taux de grossesse des femmes infertiles avec l’état de l’endométriome après cystectomie était de 54,2%, les femmes traitées avec la prise en charge des femmes enceintes avaient un taux de grossesse était de 12% (43)., La résection de l’endométriome augmente les taux de grossesse tout en diminuant la douleur pelvienne, le risque de torsion ovarienne et permet un meilleur accès aux follicules ovariens si la récupération des ovocytes est nécessaire. L’excision chirurgicale des implants et des endométriomes doit être faite avec beaucoup de soin. La méta-analyse a montré que la résection chirurgicale peut avoir un effet délétère sur L’AMH postopératoire (39). La chirurgie peut enlever le tissu ovarien sain et diminuer le nombre de follicules. L’électrocauterie pour l’hémostase peut provoquer une inflammation corticale ovarienne et une fibrose., Un chirurgien qualifié doit décider des moyens appropriés de résection ou d’ablation des implants endométriotiques et d’ablation des endométriomes afin de préserver au mieux la capacité de fertilité future des patients et d’atténuer les symptômes douloureux du patient.