Discussion
le cancer de la thyroïde médullaire est un type agressif rare de néoplasie thyroïdienne. Les prédicteurs significatifs pour le MTC sont l’âge, le sexe, la présentation clinique, le stade TNM, les métastases à distance et l’étendue de la thyroïdectomie. Les facteurs pronostiques primaires et indépendants sont l’âge et le stade de la maladie au moment du diagnostic. La récente Mt. L’étude du Sinaï a montré des taux de survie globale à 5, 10 et 20 ans de 97, 88 et 84%, respectivement., Les taux de survie sans maladie étaient respectivement de 97, 74 et 29% à 5, 10 et 20 ans (20).
la MTC est une maladie hétérogène en termes de comportement biologique avec un comportement variable et imprévisible. L’évolution clinique du MTC varie d’une tumeur extrêmement indolente qui peut rester inchangée pendant des années à une variante agressive associée à un taux de mortalité élevé. MTC se produit soit comme un événement sporadique ou secondaire à une mutation de la lignée germinale avec un modèle autosomique dominant de l’héritage., Contrairement à la plupart des autres tumeurs solides, la présence d’une maladie résiduelle microscopique dans la thyroïde, les ganglions lymphatiques régionaux locaux ou les organes distants peut être détectée par des taux sériques élevés de calcitonine ou D’Ace. Le MTC métastase fréquemment aux ganglions lymphatiques régionaux, habituellement apparents au moment du diagnostic. La fréquence des métastases nodales a été rapportée à plus de 50% chez les patients présentant des tumeurs primaires établies palpables., La propagation des métastases est la plus fréquente dans le compartiment central (niveau VI), suivie de la chaîne jugulaire ipsilatérale des ganglions (niveaux II–V) et des ganglions cervicaux controlatéraux. Il peut également être noté dans le médiastin supérieur et antérieur. Une propagation hématogène aux poumons, au foie, aux os, au cerveau et aux tissus mous peut se produire. Le modèle militaire fin de ces métastases rend l’imagerie conventionnelle un défi. La laparoscopie peut être utile dans l’identification de petits dépôts métastatiques dans le foie de patients présentant des niveaux élevés de calcitonine (21)., Les Patients atteints de MTC, sans métastases ganglionnaires, traités dans les premiers stades de la maladie, ont donc un faible risque de récidive. En revanche, les patients présentant une maladie nodale à la présentation ont un risque élevé de développer une maladie récurrente ou persistante. Le suivi est conseillé de commencer 2-3 mois après l’opération avec des niveaux de calcitonine et D’ACE à l’inclusion, puis annuellement. L’échographie du cou n’avait aucun avantage prouvé. Un remplacement de l’hormone thyroïdienne est nécessaire. Les Patients atteints de MTC héréditaire sont à risque de développer un phéochromocytome et une hyperparathyroïdie (22,27).,
le traitement chirurgical du MTC est déterminé par un certain nombre de facteurs. L’évolution clinique du MTC est généralement plus agressive que celle du cancer de la thyroïde différencié Non médullaire, avec des taux élevés de récidive et de mortalité, en particulier chez les jeunes patients. De plus, les métastases nodales sont présentes chez plus de 70% des patients atteints de maladie palpable. La radiothérapie et les schémas chimiothérapeutiques conventionnels n’ont montré aucune amélioration de la survie à long terme chez les patients atteints de MTC. Ainsi, le meilleur traitement est chirurgical., Le risque de complications augmente en cas de récidive, qui nécessitent une prise en charge chirurgicale, et l’objectif est d’effectuer une résection complète lors de la procédure initiale. Étant donné que la tumeur est multifocale et bilatérale chez la majorité des patients atteints de MTC héréditaire et chez 20% des patients de type sporadique, le traitement de choix et l’option la plus sûre reste la thyroïdectomie totale. La mesure préopératoire des catécholamines urinaires est obligatoire afin d’exclure le phéochromocytome (23). Lorsque la sécrétion excessive de catécholamine est détectée, une chirurgie surrénale doit être effectuée à l’avance (24)., Dans la littérature, la thyroïdectomie totale et la dissection paratrachéale sont proposées pour les patients atteints de MTC.
les métastases ganglionnaires chez les patients atteints de MTC peuvent être le premier signe clinique. Environ 20% des patients présentent des métastases à distance au moment du diagnostic (25). À mesure que le stade tumoral augmente, une incidence plus élevée de métastases se produit dans le cou central controlatéral, le cou latéral ipsilatéral et les compartiments du cou latéral controlatéral. Il est extrêmement rare que la propagation métastatique se produise aux ganglions latéraux sans impliquer au préalable les ganglions centraux ipsilatéraux., L’excision chirurgicale est la seule thérapie efficace pour ces métastases (26).
la chirurgie a été la seule thérapie généralement efficace pour MTC. Contrairement au cancer papillaire de la thyroïde, il n’y a que des options limitées pour les patients atteints de maladie disséminée, et aucun traitement adjuvant accepté n’est disponible. L’iode radioactif fait partie du traitement standard du cancer de la thyroïde papillaire, mais comme les cellules C ne sont pas d’origine folliculaire thyroïdienne, l’iode radioactif n’est pas absorbé par les cellules C., La radiothérapie par faisceau externe provoque des cicatrices étendues et une fibrose dans le cou, limitant les interventions chirurgicales. Cependant, la radiothérapie peut être appliquée pour des raisons palliatives à la fois pour la maladie locale et les métastases osseuses. Les Patients atteints d’une maladie métastatique peuvent souffrir de symptômes graves causés par un excès de calcitonine et peuvent bénéficier d’un traitement médical avec des analogues de la somatostatine. Ces patients peuvent également bénéficier de la chirurgie cytoréductive de la maladie non résécable.
la chimiothérapie conventionnelle a montré une efficacité limitée chez les patients atteints de MTC., Les réponses complètes sont rares et des réponses partielles ont été notées chez moins d’un tiers des patients. Le profil des effets secondaires de la chimiothérapie est souvent défavorable, ce qui en fait une option peu attrayante pour de nombreux patients. Des schémas monotropes utilisant la doxorubicine, la dacarbazine, la capécitabine et le 5-fluorouracile ont été rapportés avec des taux de réponse partielle allant jusqu’à 24-29%. D’autres nouveaux agents chimiothérapeutiques, tels que l’irinotécan, un inhibiteur de la topoisomérase I et le 17-AAG, un inhibiteur de la protéine de choc thermique 90 (Hsp90), sont actuellement évalués dans le cadre d’essais cliniques de phase II (28)., Diverses approches visant à développer des thérapies moléculaires systémiques, nécessitant des cibles spécifiquement exprimées par les cellules MTC, sont actuellement en cours (29). Le défi pour les chercheurs consiste à analyser la mesure dans laquelle Ret est efficacement inhibée et à corréler les résultats avec des marqueurs de Substitution et des données sur les résultats. Le mésylate d’Imitanib (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, NJ, USA) est un inhibiteur connu de la tyrosine kinase déjà utilisé en clinique contre la leucémie myéloïde chronique et les tumeurs stromales gastro-intestinales, ciblant des tyrosine kinases spécifiques., Des études impliquant ce médicament réalisées in vitro ont montré une inhibition dose-dépendante des cellules MTC et une inhibition de la phosphorylation de la protéine RET. Hsp90 est une autre cible chimiothérapeutique qui a été testée dans MTC. Dans son rôle normal, Hsp90 agit en tant qu’un d’un certain nombre de chaperons moléculaires, facilitant la prolifération et l’activité cellulaires normales en se liant aux protéines spécifiques de signal-transduction comprenant le récepteur de tyrosine kinase de RET. Les cellules tumorales surexpriment le Hsp90 actif, entraînant une activité et une prolifération cellulaires non régulées., Des médicaments ciblant les composants de nouvelles voies pour les tumeurs Ret-négatives sont actuellement à l’essai, y compris les inhibiteurs de l’angiogenèse, les inhibiteurs du protéasome et la chimiothérapie cytotoxique en association avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase ou des inhibiteurs de l’angiogenèse. Les cibles thérapeutiques potentielles comprennent la manipulation de diverses voies de signalisation cellulaires, telles que la voie de signalisation PI3K-Akt, MAPK et Notch-1 – hairy enhancer of split (HES)-1-achaete-scute complex-like (ASCL)-1, et la voie de signalisation glycogène synthase kinase-3 (GSK-3) (30).,
En conclusion, le MTC représente 5 à 10% de tous les cancers de la thyroïde. La majorité des cas sont sporadiques, mais 20% des cas sont le résultat d’une mutation germinale dans le proto-oncogène Ret. La prise en charge du cancer médullaire de la thyroïde est principalement l’excision chirurgicale, consistant en une thyroïdectomie totale et une dissection des ganglions lymphatiques. L’étendue et le moment de l’exérèse chirurgicale est essentielle. Les options thérapeutiques systémiques sont limitées pour MTC. Cependant, diverses cibles thérapeutiques sont prometteuses pour le développement futur de nouvelles thérapies.