PMC (Français)

Introduction:

la grossesse entraîne de nombreux changements dans la physiologie de la patiente. Ces altérations sont parfois subtiles mais peuvent entraîner des complications désastreuses si les précautions appropriées ne sont pas prises pendant le traitement dentaire. Physiologiquement, des changements se produisent dans les systèmes cardiovasculaire, hématologique, respiratoire, gastro-intestinal, génito-urinaire, endocrinien et oro-facial (Tableau 1)., Les changements qui se produisent sont le résultat de l’augmentation des besoins maternels et fœtaux pour la croissance du fœtus et la préparation de la mère à l’accouchement. L’augmentation de la sécrétion hormonale et la croissance fœtale induisent plusieurs changements physiologiques et physiques systémiques, ainsi que locaux chez une femme enceinte. Des changements physiques locaux se produisent dans différentes parties du corps, y compris la cavité buccale. Ces changements collectifs peuvent poser divers défis dans la prestation de soins dentaires à la patiente enceinte., Le traitement de la patiente enceinte a le potentiel d’affecter la vie de deux personnes (la mère et le bébé). Certains principes doivent être pris en compte dans le traitement des patientes enceintes afin que, il bénéficie à la mère tout en minimisant le risque pour le fœtus.,

physiologie de la grossesse et ses considérations dans la prise en charge:

système Cardio-vasculaire et ses implications:

par rapport à la patiente non enceinte, la patiente enceinte présente des changements significatifs dans le volume sanguin et le débit cardiaque et des changements, et l’apparition potentielle du syndrome hypotenseur en décubitus dorsal.,1-8 le débit cardiaque augmente de 30% à 50% pendant la grossesse, secondaire à une augmentation de 20% à 30% de la fréquence cardiaque ainsi qu’à une augmentation de 20% à 50% du volume de l’AVC.7,9 ces changements produisent un souffle cardiaque fonctionnel et une tachycardie chez 90% des femmes, qui disparaît peu de temps après l’accouchement.10

Au cours des deuxième et troisième trimestres, une diminution de la pression artérielle et du débit cardiaque peut survenir lorsque le patient est en décubitus dorsal., Elle est due à la diminution du retour veineux au cœur de la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide, ce qui peut entraîner une réduction de 14% du débit cardiaque.11,12 les données actuelles impliquent divers médiateurs comme la progestérone, les prostaglandines et l’oxyde nitrique pour provoquer une vasodilatation périphérique et une veinodilation6,8,13 L’Hypotension, la bradycardie et la syncope caractérisent le syndrome d’hypotension en décubitus dorsal.13 la diminution résultante du volume de la course stimule les barorécepteurs en tant que mécanisme compensatoire normal pour maintenir le débit cardiaque., Cela conduit à une hypotension, des nausées, des étourdissements et des évanouissements. Pour prévenir le syndrome hypotenseur en décubitus dorsal dans le fauteuil dentaire, la femme enceinte doit avoir la hanche droite élevée de 10 à 12 cm ou placer le patient dans une inclinaison de 5% à 15% sur son côté gauche peut soulager la pression sur la veine cave inférieure. Si l’hypotension n’est toujours pas soulagée, une position latérale gauche complète peut être nécessaire.8

modifications du système respiratoire et ses implications:

les modifications respiratoires survenant pendant la grossesse doivent tenir compte de la taille croissante du fœtus en développement et des besoins en oxygène entre la mère et le fœtus., Le fœtus élargi pousse le diaphragme de 3 à 4 cm provoquant une augmentation de la pression intra-thoracique. Cela conduit à une augmentation du tour de poitrine qui entraîne un évasement des côtes.15 le déplacement diaphragmatique conduit à une réduction de 15% à 20% de la capacité résiduelle fonctionnelle.

L’Hyperventilation commence au premier trimestre et peut augmenter jusqu’à 42% en fin de grossesse. Environ 50% des femmes enceintes se sont plaintes de dyspnée à la semaine de gestation 19, ce qui a augmenté à 75% par 31 semaines., Les patientes enceintes (25%) développent une hypoxémie modérée et certaines développent un gradient d’oxygène alvéolaire-artériel anormal lorsqu’elles sont placées en décubitus dorsale1,19. Les schémas de Ventilation et la position de la patiente doivent être ajustés pour la patiente enceinte afin d’éviter l’hypoxémie1,20.

la muqueuse des voies respiratoires supérieures a tendance à devenir friable et oedémateuse en raison de l’augmentation des concentrations sériques d’œstrogènes chez les femmes enceintes2,. Jusqu’à un tiers des femmes enceintes souffrent de rhinite sévère, ce qui les prédispose à des saignements de nez fréquents et à des infections des voies respiratoires supérieures1,2.,

changements du système circulatoire et ses implications:

pendant la grossesse, les changements comprendront l’augmentation du nombre d’érythrocytes et de leucocytes, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et la plupart des facteurs de coagulation, provoquant un État hypercoagulable.2,10

l’augmentation disproportionnée de la masse des globules rouges explique l ‘ « hémodilution » ou anémie physiologique de la grossesse qui est maximale d’environ 30 à 32 semaines de gestation.1 Ces changements protégeront la mère contre l’épuisement du volume dû à une hémorragie péripartum excessive et réduiront le risque d’événement thrombotique.,

des niveaux accrus de catécholamines circulantes et de cortisol contribuent à la leucocytose observée pendant la grossesse.2,22 facteurs de coagulation VII-X sont augmentés et les facteurs anti-coagulation XI et XIII sont diminués. Par conséquent, la grossesse est considérée comme un État hyper coagulable, augmentant le risque de thromboembolie.17 les femmes enceintes ont quintuplé la probabilité d’événements thromboemboliques par rapport aux patientes non enceintes.,1,25 thromboembolie aiguë pendant la grossesse nécessite une anticoagulation intraveineuse pendant 5 à 10 jours, suivie toutes les 8 à 12 heures par des injections sous-cutanées pour prolonger le temps de thromboplastine partielle au moins à 1,5 fois le contrôle tout au long de l ‘intervalle d’ administration., Le traitement par l’héparine, l’aspirine ou les immunoglobulines intraveineuses a diminué le taux de perte fœtal26 et l’héparine est préférée car elle ne traverse pas le placenta, a une réponse posologique beaucoup plus prévisible en raison de sa faible liaison aux protéines (contrairement à l’héparine non fractionnée) et s’est révélée plus efficace que l’héparine pour,1,27

changements du système gastro-intestinal et ses implications:

Les principaux changements gastro-intestinaux sont les nausées, les vomissements et les brûlures d’estomac qui sont dus à des changements mécaniques résultant d’un fœtus agrandissant, en combinaison avec des changements hormonaux. Deux tiers des patientes enceintes se plaignent de nausées et de vomissements, avec une fréquence maximale à la fin du premier trimestre.1, La Pyrose (brûlures d’estomac) survient chez environ 30% à 50% des femmes enceintes., Le Reflux se produit à la suite d’une augmentation de la pression intra-gastrique due à l’élargissement du fœtus, d’un taux de vidange gastrique lent et d’une diminution de la pression de repos du sphincter gastro-œsophagien inférieur.27,31 on pense que la physiopathologie des nausées et des vomissements pendant la grossesse est due aux effets hormonaux de l’œstrogène et de la progestérone.32 D’autres changements incluent le dysfonctionnement hépatique et la carence en fer.,

un dysfonctionnement du foie peut entraîner une prééclampsie (une triade d’hypertension, de protéinurie et d’œdème induite par le placenta), un syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, baisse des plaquettes), une cholestase obstructive et une stéatose hépatique aiguë de la grossesse.35 la cause exacte de la prééclampsie n’a pas été identifiée. Les femmes enceintes ayant une pression artérielle élevée doivent être référées au médecin principal ou à l’obstétricien pour être évaluées en vue d’une éventuelle prééclampsie.

pour les femmes enceintes présentant une hyperémèse, les rendez-vous matinaux doivent être évités., Il faut leur conseiller d’éviter les boissons aux agrumes ou les aliments gras car ils peuvent provoquer des troubles gastriques ou retarder la vidange gastrique. Il est conseillé aux femmes enceintes de siroter de petits volumes de liquides salés tels que des boissons pour sportifs afin de prévenir la déshydratation due à des vomissements récurrents. Pendant les procédures dentaires, les patientes enceintes doivent être assises en position semi-couchée ou confortable. La procédure doit être arrêtée immédiatement si le patient éprouve des nausées et la chaise doit être repositionnée à la verticale., L’augmentation des épisodes de reflux gastrique et de régurgitation mérite une attention particulière, car ils peuvent entraîner une aspiration du contenu gastrique et, dans certains cas, la mort.1, suppléments supplémentaires comme le fer est nécessaire pour l’érythropoïèse fœtale et l’acide folique pour la synthèse des acides aminés et des acides nucléiques.,38,39

changements rénaux et génito-urinaires et leurs implications:

Les principaux changements rénaux et génito-urinaires chez les patientes enceintes sont une augmentation du taux de filtration glomérulaire (DFG), des changements biochimiques dans l’urine et le sang, urinent plus fréquemment et présentent un plus grand risque d’infections des voies urinaires.1,2,40,41 le changement physiologique des voies urinaires le plus important est la dilatation urétérale. Hydroureter se trouve dans près de 90% des grossesses au troisième trimestre. La stase urinaire relative peut expliquer l’incidence plus élevée de pyélonéphrite pendant la grossesse.,

la bactériurie asymptomatique chez la patiente enceinte peut évoluer vers une infection des voies urinaires et éventuellement une pyélonéphrite si elle n’est pas traitée.1

en raison de l’augmentation de la filtration, la clairance de la créatinine, de l’acide urique et de l’urée est augmentée, ce qui entraîne une diminution de la créatinine sérique et de l’azote de l’urée sanguine. Lorsque des médicaments avec clairance rénale sont utilisés pendant la grossesse, leurs doses peuvent devoir être augmentées pour tenir compte de leur clairance plus rapide. Demandez au patient de vider la vessie juste avant de commencer l’intervention dentaire.,

changements endocriniens et leurs implications:

Les Hormones sont responsables de la plupart des changements physiologiques pendant la grossesse ce sont les hormones sexuelles féminines (œstrogène, progestérone et gonadotrophine humaine) et sécrétées principalement par le placenta. En outre, il y a aussi une augmentation des niveaux de thyroxine, de stéroïdes et d’insuline. Environ 45% des femmes enceintes sont incapables de produire suffisamment d’insuline pour surmonter l’action antagoniste des œstrogènes et de la progestérone, et comme un résultat développer un diabète gestationnel., Les femmes obèses et ayant des antécédents familiaux positifs de diabète sucré de Type II ont un risque plus élevé de développer un diabète gestationnel.11 Les œstrogènes et la progestérone sont des antagonistes de l’insuline et les niveaux accrus de ces hormones entraînent une résistance à l’insuline, de sorte que les niveaux d’insuline sont élevés chez les femmes enceintes pour compenser cette résistance.

changements Oro-faciaux et leur importance:

Les changements oraux comprennent la gingivite, l’hyperplasie gingivale, le granulome pyogène et les changements salivaires. Une pigmentation faciale accrue est également observée., L’œstrogène circulant élevé, qui provoque une perméabilité capillaire accrue, prédispose les femmes enceintes à la gingivite et à l’hyperplasie gingivale.43 la grossesse ne provoque pas de maladie parodontale mais aggrave une affection existante. On pense que l’augmentation de l’angiogenèse, due aux hormones sexuelles couplées à une irritation gingivale par des facteurs locaux tels que la plaque, provoque un granulome pyogène chez 1% à 5% des patients, qui survient au cours des premier et deuxième trimestres et peut régresser après la naissance de l’enfant., Le changement de composition comprend une diminution du sodium et du pH, et une augmentation des niveaux de potassium, de protéines et d’œstrogènes. En raison de l’augmentation des œstrogènes salivaires, la prolifération et la desquamation des cellules de la muqueuse buccale fournissent un environnement approprié pour la croissance bactérienne qui prédispose la femme enceinte aux caries dentaires. Une bonne hygiène bucco-dentaire aidera à prévenir ou à réduire la gravité des changements inflammatoires oraux à médiation hormonale.,

Les changements faciaux en tant que « masque de grossesse », apparaissant sous forme de taches brunes bilatérales au milieu du visage, commencent au cours du premier trimestre 51 et sont observés chez jusqu’à 73% des femmes enceintes. Le mélasma se résout généralement après la parturition. Bébé prématuré de faible poids à la naissance signalé avec une maladie parodontale. Il semble être un facteur de risque indépendant et a été diminué par une bonne hygiène buccale et parodontale.,

pharmacothérapie pendant la grossesse:

un volume plus élevé de distribution de médicaments, une concentration plasmatique maximale plus faible, une demi-vie plasmatique plus faible, une solubilité lipidique plus élevée et une clairance plus élevée des médicaments sont observés pendant la grossesse. Certains médicaments sont connus pour provoquer une fausse couche, une tératogénicité et un faible poids à la naissance du fœtus. La plupart des médicaments sont excrétés dans le lait maternel, exposant le nouveau-né aux médicaments. la toxicité pour les nouveaux-nés dépend des propriétés chimiques, de la dose, de la fréquence, de la durée d’exposition aux médicaments et de la quantité de lait consommée., La FDA a classé les médicaments tératogènes qui causent des malformations congénitales et a fourni les directives définitives pour la prescription de médicaments pendant la grossesse. Ils sont les suivants (tableau -2). Comprendre les aspects de sécurité des médicaments couramment utilisés et prescrits minimise les effets indésirables.(Tableau – 3) heureusement, il existe un petit nombre, mais une grande variété de médicaments qui sont tératogènes (c.-à-d., les médicaments qui peuvent causer des malformations congénitales structurelles ou fonctionnelles).,(Tableau – 4) Plusieurs catégories de drogues sont connues pour être tératogènes, y compris l’alcool, le tabac, la cocaïne, la thalidomide, le méthylmercure, les médicaments anticonvulsivants, les composés de warfarine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les rétinoïdes et certains agents antimicrobiens.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Les macrolides, tels que l’érythromycine, l’azithromycine, la classe des analgésiques anti-inflammatoires, les inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX)-2 (célécoxib et rofécoxib) sont classés comme médicaments de catégorie C et la clarithromycine, ne traversent pas le placenta de manière significative. Ils ne provoquent pas d’anomalies fœtales. Les tétracyclines sont à éviter chez la patiente enceinte et chez les enfants jusqu’à 12 ans en raison de la coloration dentaire permanente. L’utilisation de métronidazole justifiée pour les infections orales et maxillo-faciales importantes chez la patiente enceinte en raison de ses effets moindres.,

les obstétriciens ont découragé les femmes enceintes de prendre des doses analgésiques d’aspirine; principalement en raison de la large disponibilité de l’acétaminophène, qui provoque moins d’irritation gastrique, mais aussi en raison des préoccupations énumérées précédemment. L’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’ibuprofène, de naproxène et de kétoprofène en début de grossesse a été associée à un risque accru de défauts septaux cardiaques. En inhibant la synthèse des prostaglandines, ils peuvent également provoquer une dystocie et une parturition retardée. Un nouveau basé sur des études animales., Comme les autres AINS, les inhibiteurs de la COX-2 doivent être évités en fin de grossesse car ils peuvent provoquer une fermeture prématurée du canal artériel; ils sont également classés comme médicaments de catégorie C. En général, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités, en particulier en fin de grossesse.

directives de prise en charge de la patiente enceinte:

sur la base de l’examen antérieur de la physiologie gravide et fœtale, les ajustements documentés ici dans le traitement de la patiente enceinte devraient être mis en œuvre par les dentistes., L’évaluation initiale comprend un examen complet des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient. Toutes les interventions chirurgicales électives doivent être reportées jusqu’au post-partum. Les interventions chirurgicales orales et maxillo-faciales mineures/ambulatoires doivent suivre certaines directives de base.

La position couchée doit être évitée pour diverses raisons: pour éviter le développement du « syndrome hypotenseur couché » dans lequel une position couchée provoque une diminution du débit cardiaque, entraînant une hypotension, une syncope et une diminution de la perfusion utéroplacentaire., En outre, la position couchée peut entraîner une diminution de la tension artérielle en oxygène (PaO2) et augmenter l’incidence de la dyspepsie du reflux gastoresophagien secondaire à un sphincter inférieur de l’œsophage incompétent. Enfin, la position couchée présente un risque accru de développer une TVP, par compression de la veine cave inférieure, entraînant une stase veineuse et la formation de caillots. La position idéale du patient gravide dans le fauteuil dentaire est la position de décubitus latéral gauche avec la fesse droite et la hanche surélevées de15°.,

radiographies, grossesse et fœtus: une dose de rayonnement de 10 Gy (5 Gy au cours du premier trimestre, lorsque l’organogenèse est initiée) provoque des anomalies fœtales congénitales1. Il a été estimé que la dose pour le fœtus est d’environ 1/50,000 de celle à la tête de la mère dans l’une des expositions allant de la radiographie complète de la bouche aux images CT de la tête et du cou. L’exposition de tout film radiographique nécessaire à la prise en charge de la patiente enceinte dans la plupart des situations ne devrait pas exposer le fœtus à un risque accru. Un blindage et un équipement de protection adéquats doivent être utilisés en tout temps.,

premier trimestre (conception à la 14ème semaine): la division cellulaire la plus critique et la plus rapide et l’organogenèse active se produisent entre la deuxième et la huitième semaine après la conception. Par conséquent, le plus grand risque de susceptibilité au stress et aux tératogènes se produit pendant cette période et 50% à 75% de tous les avortements spontanés se produisent pendant cette période.33

les recommandations sont les suivantes:

1. éduquer la patiente sur les changements buccodentaires maternels pendant la grossesse.

2. mettre l’accent sur les instructions d’hygiène bucco-dentaire strictes et ainsi le contrôle de la plaque.,

3. limiter le traitement dentaire à la prophylaxie parodontale et aux traitements d’urgence seulement.

4. évitez les radiographies de routine. Utilisez sélectivement et en cas de besoin.

deuxième trimestre (14e à 28e semaine):

L’organogenèse est terminée et le risque pour le fœtus est donc faible. Certaines procédures dento-alvéolaires électives et émergentes sont accomplies de manière plus sûre au cours du deuxième trimestre.

Les recommandations sont les suivantes:

1. instructions d’hygiène bucco-dentaire et contrôle de la plaque.,

2. le détartrage, le polissage et le curetage peuvent être effectués si nécessaire.

3. contrôle des maladies buccales actives, le cas échéant.

4. Élective de soins dentaires est sûr.

5. évitez les radiographies de routine. Utilisez sélectivement et en cas de besoin.

troisième trimestre (29e semaine jusqu’à l’accouchement):

bien qu’il n’y ait aucun risque pour le fœtus au cours de ce trimestre, la mère enceinte peut ressentir un niveau croissant d’inconfort. Des rendez-vous dentaires courts doivent être programmés avec un positionnement approprié dans le fauteuil pour éviter une hypotension en décubitus dorsal., Il est sûr d’effectuer un traitement dentaire de routine au début du troisième trimestre, mais à partir du milieu du troisième trimestre, un traitement dentaire de routine doit être évité.

Les recommandations sont les suivantes:

1. instructions d’hygiène bucco-dentaire et contrôle de la plaque.

2. le détartrage, le polissage et le curetage peuvent être effectués si nécessaire.

3. évitez les soins dentaires électifs pendant la deuxième moitié du troisième trimestre.

4. évitez les radiographies de routine. Utilisez sélectivement et en cas de besoin.,

En conclusion, il est important de se rappeler que le traitement est rendu à deux patients: la mère et le fœtus. Tout traitement ne doit être effectué qu’après consultation avec le gynécologue du patient. Il est préférable d’éviter les médicaments et les traitements qui mettraient le fœtus en danger chez toutes les femmes en âge de procréer ou pour lesquelles un test de grossesse négatif n’a pas été assuré. Les chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux doivent éviter, si possible, la chirurgie élective chez la patiente enceinte., Les procédures de santé dentaire de Routine doivent être effectuées avant la conception dans les grossesses planifiées et au cours du trimestre moyen dans les grossesses non planifiées. Les chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux peuvent être appelés à traiter des cas urgents ou urgents impliquant un traumatisme, une infection et une pathologie dont le traitement ne peut pas être reporté. Le traitement actif vise à optimiser la santé maternelle tout en minimisant le risque fœtal.