PMC (Français)

Le patient est resté dans l’unité de soins intensifs pendant 2 mois., Nous l’avons gardé sous amphotéricine liposomale B par voie intraveineuse et avons contrôlé agressivement sa glycémie avec un goutte à goutte d’insuline. Son nasopharynx était irrigué quotidiennement avec de l’amphotéricine et emballé quotidiennement avec de la gaze imbibée d’amphotéricine. Un essai de 2 semaines de thérapie par chambre hyper-barique visant à améliorer la cicatrisation des plaies a été interrompu lorsque le patient est devenu instable et n’a pas été repris. Le patient a subi une intervention chirurgicale ultérieure pour un débridement ultérieur, y compris l’ablation de l’arcade droite nécrotique de la première vertèbre cervicale., La subluxation résultante a nécessité une fixation de cette vertèbre avec une plaque de métal et un os de cadavre.

Actuellement, le patient est sorti des soins intensifs, son état s’est amélioré mais il est toujours surveillé. Le fait qu’il ne semble pas avoir d’atteinte cérébrale est encourageant. Il est ambulatoire et est capable de parler un peu plus mais ne mange toujours pas. Il est nourri par un tube de gastrostomie en raison de problèmes d’aspiration. On craint que le champignon se soit disséminé. Cet organisme ne pousse pas bien en culture, donc nous ne sommes pas sûrs s’il a ensemencé d’autres organes., Cependant, sa glycémie est maintenant sous contrôle. Il continue de recevoir de l’amphotéricine B par voie intraveineuse.

je veux discuter brièvement de la maladie mycotique et, plus précisément, de la mucormycose. Lorsque nous pensons à la maladie mycotique, il est important de considérer les différentes formes, y compris les champignons cutanés, sous-cutanés, systémiques et, dans ce cas, opportunistes. En ce qui concerne la classification, le terme mucormycose fait référence à L’ordre des Mucorales, qui est de la classe des Zygomycètes., Les 3 pathogènes de cet ordre observés le plus souvent chez l’homme comprennent les genres Absidia, Mucor et Rhizopus, Rhizopus étant le plus commun.

ces organismes sont omniprésents dans la nature et prospèrent dans les matières organiques en décomposition. Comme le Dr Gilsoul l’a mentionné, l’infection est associée à des États immunodéprimés tels que le diabète, la malignité lymphoïde, la greffe, les brûlures, les traumatismes et l’insuffisance rénale. Chez les patients diabétiques, la mucormycose est plus souvent associée à l’acidocétose diabétique, mais cette affection n’est pas essentielle.,

L’infection est le plus souvent initiée par inhalation de spores dans les sinus. Chez une personne immunocompétente, le dépôt et la prolifération de ces spores sont inhibés. Le champignon est très angioinvasif. Il prolifère dans la lumina élastique, et les hyphes pénètrent dans l’endothélium, provoquant une thrombose Comme celle observée dans les sinus sigmoïdes et transversaux de notre patient.

la plupart des données dont nous disposons sur le rôle du diabète dans la mucormycose proviennent de modèles de souris et de rat (4, 5). Dans un poumon normal, la germination des spores est inhibée par les macrophages., Les métabolites oxydatifs semblent être fongicides. Bien que le mécanisme exact soit inconnu, le diabète est associé à un défaut dans les macrophages et les neutrophiles—des niveaux élevés de glucose altèrent la phagocytose. Les champignons se développent particulièrement dans l’environnement acide de l’acidocétose diabétique; ils sont capables de proliférer et leurs spores peuvent germer. Le diabète est également associé à une chimiotaxie retardée ou diminuée des neutrophiles.

Les manifestations de la mucormycose sont arbitrairement divisées en entités distinctes en fonction de la présentation clinique et de l’implication d’un site corporel particulier., La mucormycose rhinocérébrale représente plus de la moitié de tous les cas et est généralement observée chez les patients diabétiques. La mucormycose pulmonaire survient plus fréquemment chez les patients leucémiques ou neutropéniques. Une forme cutanée est initiée par la peau dénudée et est fréquemment observée chez les patients brûlés. Les rapports de cas isolés décrivent le lien avec les piqûres d’insectes. La mucormycose disséminée commence généralement dans les poumons et est observée chez les patients leucémiques ainsi que chez les patients immunodéprimés ou neutropéniques. Une forme gastro-intestinale se produit chez les patients malnutris., En cas d’insuffisance rénale chronique, une mucormycose a été rapportée chez des patients sous hémodialyse qui recevaient de la déféroxamine, qui est administrée en cas de surcharge en fer. On pense que la déféroxamine Sert de promoteur de croissance en fournissant le fer dont le champignon a besoin pour se développer (6).

Les Patients atteints de mucormycose rhinocérébrale présentent de la fièvre, des douleurs faciales, des maux de tête, une diplopie, une proptose et une anesthésie faciale. L’infection se propage à partir des sinus nasaux, s’érode à travers l’os et implique la musculature environnante., Les zones rétro-orbitales sont souvent impliquées, et si le champignon continue de croître, il peut envahir le cerveau.

la thérapie réussie implique une combinaison de modalités de traitement médical et chirurgical. Ce champignon se développe dans les tissus nécrotiques dévitalisés. Ces zones doivent être débridées, car les agents chimiothérapeutiques ne peuvent pas les pénétrer. L’amphotéricine B intraveineuse est l’agent de choix, car Mucor et Rhizopus sont résistants à l’itraconazole (7, 8). L’amphotéricine B liposomale, que nous avons utilisée dans ce cas, fournit une alternative moins toxique pour les reins., Cependant, il n’est pas clair si cette forme est thérapeutiquement égale ou meilleure que l’amphotéricine B (9, 10). Le rôle de l’oxygénothérapie hyperbare est encore à l’étude.

deux facteurs critiques déterminent L’issue de la mucormycose: premièrement, la détection précoce pour prévenir une nouvelle invasion, en particulier dans le cerveau, où elle est le plus souvent mortelle, et deuxièmement, la résolution de problèmes prédisposants, tels que le contrôle de l’hyperglycémie dans le diabète., Les patients atteints de diabète ont un meilleur pronostic que les patients dont l’état sous-jacent est difficile à corriger, comme la neutropénie, la leucémie ou des antécédents de greffe de moelle osseuse. L’association de l’amphotéricine B et du débridement chirurgical a considérablement amélioré les résultats au fil des ans (11).

ce patient avait une présentation inhabituelle de mucormycose; ses sinus étaient en fait assez propres., Au début, je pensais que l’insecte était un hareng rouge, mais il y a quelques cas de piqûres d’insectes initiant une forme cutanée de mucormycose qui a envahi, est devenue angioinvasive et a provoqué une nécrose. Il est tout à fait possible que cet insecte transportait des débris nécrotiques et ait introduit le champignon omniprésent par inoculation traumatique dans le conduit auditif du patient. L’organisme aurait pu être déjà dans le canal ou y être entré par l’orifice des sinus nasaux., Il semble que le conduit auditif externe était le site d’entrée du champignon, qui s’est érodé à travers l’os et dans la musculature du cou.