Phosphate liants: tenir le Calcium?

Plusieurs études rétrospectives de grandes bases de données ont montré que la plupart des patients dialysés ont des niveaux élevés de phosphore sérique et que cette élévation, indépendante d’une variété de variables pertinentes, affecte négativement la survie des patients (1,2). Bien qu’il n’existe aucune donnée démontrant qu’une réduction du phosphore sérique améliorera la survie, un clinicien prudent ne peut écarter cette preuve épidémiologique convaincante et s’efforcera de réduire le phosphore sérique chez les patients dialysés., Bien que les lignes directrices de L’Initiative sur la qualité des résultats des maladies rénales indiquent qu’une valeur de phosphore sérique qui dépasse la limite supérieure de la normale est acceptable pour les patients dialysés (3), des données plus récentes suggèrent que nous devrions viser un niveau de phosphore dans la plage normale de laboratoire (4).

le Phosphore est omniprésent dans notre alimentation quotidienne, et son absorption est mal réglementé. Nous continuons à absorber environ 60 à 70% du phosphore alimentaire indépendamment des besoins corporels ou de la fonction rénale (5)., À mesure que notre capacité excrétrice rénale diminue, une absorption implacable associée à une excrétion altérée entraîne une rétention du phosphore. La dialyse élimine efficacement une seule journée de phosphore absorbé (6); nos patients ne reçoivent généralement la dialyse que 3 j/sem, mais ils continuent à manger tous les 7 jours., nous devons d’abord diminuer le phosphore alimentaire, ce qui entraîne une absorption moindre et est toujours utile, mais limité par la nécessité de fournir simultanément des protéines adéquates; deuxièmement, inhiber le transport intestinal du phosphore, qui, bien que prometteur, n’a pas atteint l’arène clinique; Troisièmement, prescrire une dialyse plus fréquente, ce qui empêche efficacement la rétention du phosphore mais n’est pas encore réalisable pour la majorité des patients; et/ou quatrièmement, diminuer l’absorption en liant le phosphore intestinal, ce qui conduit à une excrétion fécale accrue, une approche utilisée dans la grande majorité des patients dialysés.,

comment, alors, devrions-nous lier le phosphore intestinal chez les patients dialysés? L’agent idéal doit lier sélectivement et irréversiblement de grandes quantités de phosphore, ne nécessiter que quelques pilules relativement petites, n’avoir aucune absorption ou toxicité et être peu coûteux. Aucun des liants de phosphore actuellement commercialisés ne satisfait entièrement à ces paramètres. En raison de la toxicité, nous avons effectivement éliminé l’aluminium comme liant., Nous nous retrouvons avec des agents contenant du calcium—carbonate de calcium et acétate de calcium–et des agents non contenant du calcium-chlorhydrate de sevelamer et carbonate de lanthane—et d’autres tels que le fer et le magnésium qui sont rarement utilisés.

la controverse actuelle ne tourne pas autour de la nécessité de lier le phosphore, pour laquelle il existe un large accord, mais autour de la contribution du calcium élémentaire dans les liants phosphoreux contenant du calcium, le cas échéant, à la calcification vasculaire et à la mort., Moe et Chertow (7) soutiennent que le phosphore est une toxine urémique; que les taux de calcium sérique ne reflètent pas l’équilibre calcique; que la calcification vasculaire est un processus à médiation cellulaire accéléré par l’hyperphosphatémie et l’excès de charge calcique; et que dans des études prospectives randomisées, les liants phosphoreux à base de calcium entraînent une calcification artérielle accrue, alors que, Friedman (8) soutient que les essais cliniques qui favorisent le sevelamer sont imparfaits, que la preuve que l’apport en calcium par voie orale module la calcification vasculaire et/ou cardiaque est faible, que les essais cliniques renforcent l’innocuité et l’efficacité des liants phosphatés à base de calcium et que le sevelamer est excessivement coûteux.

chez les humains adultes non enceintes, si l’absorption nette de calcium dépasse l’excrétion de calcium dans l’urine, le calcium doit être conservé (5)., Les patients dialysés absorbent environ 20% du calcium alimentaire, qui augmente avec l’administration exogène de vitamine D3, et n’ont pratiquement aucune excrétion de calcium dans l’urine, bien qu’il y ait de petites pertes extrarénales (9). Si le traitement de dialyse lui-même n’entraîne aucun flux net de calcium, tout calcium absorbé doit être conservé. Une fois que les réserves de calcium osseux sont remplies, l’excès de calcium doit s’accumuler, avec le phosphore comme anion préféré, dans les sites extra-osseux avec des conséquences néfastes potentielles. En effet, des études répétées ont montré un dépôt excessif de calcium chez les patients dialysés (10,11)., Le phosphore sérique élevé, qui a le potentiel de transformer les cellules musculaires lisses vasculaires en ostéoblastes sécréteurs de collagène (12) et de se lier avec le calcium sérique normal ou peut-être élevé, conduit invariablement à un produit élevé de calcium × phosphore. Le produit élevé augmente la sursaturation pour les phases solides de phosphore de calcium, potentiellement écrasant les inhibiteurs de la calcification (13,14) et conduisant au dépôt de calcium et de phosphore sur cette matrice de collagène extra-osseuse. Une fois la phase solide initiale formée, la thermodynamique favorise une croissance cristalline rapide., Cette analyse plaide contre l’ajout de calcium par voie orale, en particulier lorsqu’il est administré avec de la vitamine D3, le principal régulateur hormonal de l’absorption du calcium et du phosphore (5).

il faut toujours soutenir des arguments hypothétiques avec des faits. Deux études prospectives randomisées et soigneusement réalisées ont démontré que l’utilisation du liant phosphate Non contenant du calcium sevelamer atténuait la progression de la calcification vasculaire par rapport aux liants phosphate à base de calcium (15,16)., Aucune étude n’a pu démontrer des différences de mortalité ni être à l’abri d’une critique réfléchie; cependant, l’inverse, selon lequel les liants phosphatés contenant du calcium retardent la progression de la calcification par rapport aux liants Non contenant du calcium, n’a pas encore été présenté.

Qu’est–ce qui empêche donc les néphrologues d’utiliser exclusivement le sevelamer ou, peut-être, l’autre liant phosphate Non contenant du calcium, le lanthane?, Les négatifs pour sevelamer sont le risque d’acidose et la charge importante de pilule, le négatif pour le lanthane est le risque que le lanthane retenu soit toxique, et le négatif pour les deux est le coût. Les concentrations de Bicarbonate sont légèrement mais significativement plus faibles chez les patients traités par sevelamer (15), et le lanthane s’accumule dans les os urémiques et le foie de rat (17,18), bien qu’il n’y ait eu aucun effet indésirable sur les résultats des patients. Un coût moindre reste une force convaincante pour l’utilisation des liants phosphatés contenant du calcium (8).,

chez les patients atteints de maladie rénale chronique, un objectif thérapeutique important devrait être la normalisation du phosphore sérique, et il est probablement préférable de réduire le phosphore en utilisant le liant que le patient peut se permettre. Cependant, si le coût peut être toléré ou atténué par l’assurance ou d’autres programmes, l’utilisation d’un liant Non contenant du calcium, en particulier le sevelamer tel qu’il a été utilisé dans les études prospectives (15,16), semble préférable., Bien que certains aient soutenu que les coûts pour la société devraient limiter le recours à des médiations potentiellement bénéfiques, peu de missions devraient être plus importantes pour une nation que la santé de ses citoyens moins fortunés. Les médecins prêtent serment de fournir des soins optimaux aux patients, et non d’aider à équilibrer les budgets.

Les médecins doivent agir, avant de bénéficier des études cliniques bien conçues qui montrent une réduction de la mortalité, d’une manière qu’ils déterminent raisonnablement dans le meilleur intérêt de leurs patients., L’adage est de « d’abord, ne pas nuire”; dans ce cas, normaliser le phosphore sérique chez les patients dialysés sans ajouter de calcium semble le plus prudent.

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