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Par David M. Lang, MD
Introduction
une athlète universitaire de 19 ans a été dirigée vers le département D’allergie et D’Immunologie clinique de la Cleveland Clinic pour une évaluation et une prise en charge plus poussées des épisodes récurrents d’anaphylaxie.,
présentation du cas
trois épisodes étaient survenus au cours des six semaines précédant notre évaluation — chacun nécessitant une prise en charge par le service d’urgence:
- Épisode 1 (six semaines avant l’évaluation): au cours du troisième kilomètre d’une course de cinq kilomètres, le patient a développé un prurit palmaire et plantaire, des nausées, une constriction de la gorge et de la poitrine, un gonflement de la langue et un essoufflement. Avant l’exercice, elle avait consommé de la soupe à tacos avec de l’avocat, du bœuf haché, de l’assaisonnement à tacos, des haricots noirs et de la tomate., Elle a été emmenée à un service d’urgence, où elle a reçu de l’épinéphrine, de l’oxygène, un bronchodilatateur aérosolisé et de la méthylprednisolone; elle a été libérée avec une prescription pour une rafale/cône de prednisone. Sa tryptase sérique était de 11,0 ng/mL.
- Épisode 2 (Deux semaines avant l’évaluation): au cours de la dernière partie d’un exercice d’entraînement par intervalles de cinq milles (sprint/jogging/marche), elle a développé des picotements palmaires/plantaires avec des nausées et une sensation de gonflement de la langue. Avant l’exercice, elle avait consommé des moules, des calamars et un hamburger sur un petit pain aux graines de sésame., Elle a été emmenée dans un service d’urgence, où elle a reçu de l’épinéphrine, de l’oxygène, un bronchodilatateur en aérosol et de la méthylprednisolone. Sa tryptase sérique était élevée à 25,5 ng / mL.
- Épisode 3 (six jours avant l’évaluation): au cours d’un entraînement physique de haute intensité, elle a développé des picotements palmaires / plantaires, une oppression de la gorge et un gonflement de la langue. Elle a consommé plusieurs cuillères à café de diphenhydramine liquide et d’épinéphrine intramusculaire auto-administrée. Le SME a été appelé et quatre autres doses d’épinéphrine intramusculaire ont été administrées sur le terrain., Elle a reçu deux autres doses d’épinéphrine après son arrivée dans un service d’urgence. Avant cet épisode, elle avait consommé des pommes, des fraises, du poivre vert, du pain et un Luna Bar® aux raisins d’avoine (contenant du riz, du soja et d’autres articles). La tryptase sérique a été obtenue, mais l’échantillon a été mal manipulé de telle sorte que le résultat n’a pas été déterminé
le patient avait fait de l’exercice intense à d’autres moments dans les semaines précédant la visite initiale sans éprouver d’épisodes. Un diagnostic d’anaphylaxie induite par l’exercice-peut — être liée au blé, avait été provisoirement posé., Les épisodes ci-dessus n’étaient pas liés aux règles ou à la prise d’aspirine ou de médicaments analogues à l’aspirine.
elle a nié avoir une respiration sifflante, tousser ou être essoufflée. Les essais antérieurs de stéroïdes inhalés en monothérapie ou de stéroïdes inhalés associés à un bêta-agoniste à action prolongée n’ont pas été bénéfiques.
la patiente a présenté de légers symptômes de rhinite au printemps/été et à l’automne, pour lesquels elle n’avait pas besoin de médicaments réguliers., Pendant un certain nombre d’années, elle avait montré une tendance aux bouffées vasomotrices, au prurit et aux lésions urticariennes de la taille d’une gomme à crayon ou plus petites provoquées par une exposition à la chaleur, notamment dans un bain à remous pendant plus de 10 à 15 minutes ou en association avec des douches chaudes.
on a observé des réactions remarquables aux pollens des arbres et des mauvaises herbes lors de tests cutanés par inhalation.,
Les tests cutanés pour les aliments avaient montré des réactions remarquables de la poularde aux arachides, à la mangue, au céleri, à la pistache, à l’anacarde et au raisin; elle avait auparavant toléré ces aliments sans réaction fâcheuse, à l’exception de la pistache et du céleri, qui avaient été associés à des démangeaisons de la langue et de la gorge à
Cleveland Clinic Evaluation
lors de l’examen physique, le patient n’était pas en détresse aiguë et il n’y avait pas de résultats remarquables. L’examen cutané n’a pas révélé de lésions urticariennes, et il n’y avait pas de dermatographie évidente avec des caresses légères., Des tests cutanés ont été effectués et n’ont révélé aucune réaction remarquable de Poularde au blé ou au soja.
on lui a demandé d’éviter de faire de l’exercice rigoureux par temps chaud ou dans des régions éloignées, ou de faire de l’exercice sans partenaire et sans téléphone portable. Un diagnostic provisoire d’urticaire cholinergique, qui peut se faire passer pour une anaphylaxie induite par l’exercice, a été posé.
le patient est retourné pour un défi sur tapis roulant., Après avoir provoqué une transpiration abondante, elle a développé un érythème, un prurit et
des lésions urticariennes »ponctuelles” typiques de l’urticaire cholinergique sur son torse postérieur, son membre inférieur gauche et ses membres supérieurs distaux. À ce moment-là, le défi de l’exercice a été mis fin.
évolution clinique
le patient était avancé sur un régime d’association D’antihistaminiques H1 et H2 avec un médicament anti-leucotriène. La lévocétirizine et la cétirizine ont été augmentées progressivement, respectivement, à 20 mg et 30 mg à L’HS.,
- cétirizine 10 mg à HS (avancée à 30 mg à HS)
- lévocétirizine 5 mg à HS (avancée à 20 mg à HS)
- fexofénadine 180 mg À am
- Ranitidine 150 mg BID
- montélukast 10 mg par jour
malgré l’utilisation quotidienne des médicaments ci-dessus, elle a continué à éprouver des épisodes d’anaphylaxie qui comprenaient de l’urticaire/angioedème avec l’exercice. Plusieurs épisodes ont nécessité l’administration d’épinéphrine et la gestion du service d’urgence. En fin de compte, sa tendance à vivre ces épisodes a progressé de telle sorte qu’ils se sont produits avec une activité de routine.,
elle a vécu un épisode alors qu’elle se tenait à l’extérieur par une journée chaude, sans faire d’effort intense. On lui a dit que son visage semblait enflé. Par la suite, elle a développé une gêne à la gorge, a eu de la difficulté à avaler et s’est sentie étourdie. Elle a reçu deux doses d’épinéphrine intramusculaire. Une troisième dose a été administrée à l’arrivée du SME. Elle s’est améliorée en montant dans une ambulance vers le service d’urgence le plus proche., En dépit d » être déchargé sur un cours de stéroïdes oraux, elle a connu une récidive de gonflement de la bouche ce soir-là, puis 48 heures plus tard avait un gonflement de ses yeux, lèvres et langue. Un essai de doxépine a été proposé, mais cela n’a pas été prescrit car elle a décrit la lassitude qui a affecté ses performances scolaires. Sa dose de cétirizine a été réduite à 20 mg à L’HS.
compte tenu d’un cours d’intervalle impliquant que son seuil de réaction avait changé et qu’elle était à risque d’épisodes graves non seulement avec l’exercice, mais aussi pendant les activités de routine, un essai d’omalizumab a été proposé., Elle et ses parents ont accepté de procéder. Elle a initialement reçu de l’omalizumab à une dose de 150 mg q 4 semaines. Il y avait une amélioration partielle mais nette. L’Omalizumab a été avancé à 300 mgq 4 semaines, ce qui a été associé à un bénéfice certain et durable.
Discussion
des données probantes de haute qualité appuient l’administration d’omalizumab chez les patients atteints d’urticaire chronique / angioedème résistant aux antihistaminiques., Cependant, dans quatre essais randomisés et contrôlés démontrant l’efficacité de l’omalizumab pour l’urticaire chronique/angioedème, les patients atteints de syndromes d’urticaire physique/angioedème ont été exclus de la participation.
ce cas souligne l’importance de reconnaître les cas d’urticaire cholinergique qui peuvent imiter l’anaphylaxie induite par l’exercice. L’urticaire cholinergique peut être confirmée par des défis provocateurs qui augmentent la température corporelle, tels que l’exercice ou l’immersion dans l’eau chaude., Une approche par étapes pour le diagnostic et la prise en charge de l’urticaire chronique/angioedème a été recommandée, sur la base des meilleures preuves, dans les lignes directrices récemment publiées.
Le Dr Lang est président du Département D’allergie et D’Immunologie clinique, Co-Directeur du Centre D’asthme et Directeur du programme de formation de bourses D’études sur les allergies et L’Immunologie à L’Institut respiratoire de la Cleveland Clinic.
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