dès le début, la grossesse présente un risque important pour la santé de la femme, et différencier une gestation normale d’une gestation anormale peut être difficile pour un clinicien. Le temps entre un test de grossesse urinaire positif (UPT) et une grossesse viable confirmée peut être de quelques semaines, au cours desquelles il peut y avoir des crampes, des taches et l’absence de signes précoces de grossesse, ce qui peut entraîner de l’anxiété pour une patiente.
L’objectif majeur pour le clinicien est de confirmer l’emplacement et la viabilité de la grossesse., Le diagnostic d’une grossesse intra-utérine normale, d’une grossesse intra-utérine anormale ou anormalement localisée peut être compliqué et fait partie intégrante de la prise en charge de la grossesse. Certaines conditions (par exemple, grossesse extra-utérine, grossesse molaire) peuvent non seulement ne pas entraîner une naissance vivante, mais aussi imposer une morbidité et une mortalité maternelles importantes à moins d’être traitées rapidement. Le terme perte ou Échec de grossesse précoce (EPF) désigne une grossesse intra-utérine non viable avec un sac gestationnel vide ou un sac gestationnel contenant un embryon ou un fœtus sans activité cardiaque au cours des 12 6/7 premières semaines de gestation.,1 dans le même temps, l’hypothèse prématurée de la non-viabilité d’une grossesse peut entraîner un surdiagnostic de L’EPF et des mesures de traitement irréversibles en cas de grossesses très précoces mais potentiellement viables. Cela peut être préjudiciable lorsque la grossesse est souhaitée. Étant donné que le diagnostic erroné d’une grossesse comme ayant échoué entraîne potentiellement des conséquences plus néfastes que le retard dans le diagnostic d’une grossesse ratée, l’objectif de spécificité des critères de diagnostic de non-viabilité est de 100%.,2 La formulation de cet objectif dans le contexte de plusieurs grandes études multicentriques a nécessité de remettre en question les seuils et les délais de diagnostic antérieurs. La conséquence a été un changement récent dans les lignes directrices pour le diagnostic de la FPE, qui, d’une part, a rendu les critères plus stricts et, d’autre part, a permis de prolonger le temps d’attente avant de prendre la décision finale de non-viabilité.,3,4 ici, nous passons en revue les lignes directrices actuelles et la littérature disponible sur le diagnostic précoce de la grossesse (jusqu’à 12 6/7 semaines de gestation), la localisation et l’identification de la viabilité ainsi que les options de gestion et de conseil.
diagnostic de grossesse
dans la plupart des cas, le diagnostic de grossesse est fait avec un test de grossesse positif (en utilisant de l’urine ou du sang) chez une femme en âge de procréer., Cela peut être fait lorsqu’une femme anticipe une grossesse ou qu’elle développe des symptômes normaux liés à la grossesse (tels que aménorrhée, nausées et vomissements et sensibilité des seins) ou des symptômes anormaux liés à la grossesse (saignements vaginaux inhabituels, douleurs au dos ou au bas ventre) ou même des signes d’instabilité clinique (saignement vaginal menaçant le pronostic vital, épisode syncopal, ).
gonadotrophine chorionique humaine
le test de grossesse en cours d’utilisation est basé sur la détection de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) dans l’urine ou le sang d’une femme., hCG est une hormone glycoprotéique aminoacide 237 produite en grande partie par les cellules syncytiotrophoblastes et composée de sous-unités alpha et bêta. Sa fonction principale est de stimuler la production de progestérone par le corps jaune jusqu’à environ 14 semaines de gestation. Dans la grossesse singleton normale hCG commence à augmenter dès 6-12 jours après l’ovulation et atteint son pic de 100 000 à ~10 semaines de gestation, après quoi il diminue lentement à un plateau de 20 000 mUI/mL au milieu du deuxième trimestre, où il reste jusqu’à l’accouchement.,5,6
bien que la bêta-hCG soit la forme prédominante de hCG dans l’urine des femmes enceintes, les tests de grossesse à domicile sont conçus pour détecter à la fois l’hCG et la bêta-hCG. La sensibilité des essais en vente libre varie considérablement d’une marque à l’autre et varie de 0,4 à 6,3 UI/L (malgré une sensibilité de 25 UI/L revendiquée par le fabricant).8
la plupart des dosages sériques sont maintenant conçus pour mesurer l’hCG et l’hCG-bêta de manière égale. Les sensibilités des tests de grossesse quantitatifs actuels sont d’environ 25 UI/L et 1 UI / L pour les dosages enzymatiques et les dosages fluoroimmuno, respectivement., La limite supérieure de l’intervalle de référence est de ~3 UI/L chez les femmes non enceintes <50 ans et ~5.4 UI/L chez la femme >50 ans.9
évaluation échographique de la grossesse précoce
L’utilisation de l’échographie (U / S) en obstétrique et gynécologie remonte à 1958 lorsque Donald et al. publié leur expérience sur l’identification des masses abdominales en utilisant U/S dans The Lancet.,10 depuis lors, l’évaluation américaine est devenue presque universelle dans les pays développés dans le cadre des soins prénataux de routine et est utilisée pour diagnostiquer la grossesse, établir son emplacement et sa viabilité, et évaluer l’anatomie fœtale, la croissance et la position placentaire. L’échographie est devenue une modalité privilégiée pour l’évaluation de la viabilité de la grossesse depuis 1987, lorsque l’approche transvaginale à cet effet est devenue largement disponible.11,12 depuis lors, des critères pour une grossesse non viable ont été suggérés.
une grossesse est qualifiée de viable si elle a le potentiel d’entraîner un nouveau-né vivant.,2,12 les deux principaux critères qui doivent être remplis pour qu’une grossesse soit viable sont un emplacement normal dans l’utérus et un fœtus potentiellement viable.
emplacement
l’identification rapide de l’emplacement normal d’une grossesse dans l’utérus est cruciale. Le diagnostic de grossesse intra-utérine est le plus souvent fait avec U / S, basé sur l’identification d’un sac gestationnel intra-utérin situé vers le fond d’œil avec au moins un sac vitellin ou un pôle fœtal avec ou sans rythme cardiaque (Figure 1).,
Les résultats de sac gestationnel mais sans sac vitellin ou pôle fœtal n’étaient traditionnellement pas considérés comme exclusifs d’une grossesse anormalement localisée en raison d’une possibilité que le sac visualisé soit un pseudosac en association avec une grossesse extra-utérine. Ce paradigme et donc le terme pseudosac lui-même, cependant, ont récemment été remis en question en raison de la prédominance des occasions où une collecte de liquide rond dans l’utérus en conjonction avec un test de grossesse positif étaient indicatifs d’une grossesse intra-utérine.,13,14
viabilité
Les critères de viabilité peuvent varier à différents âges gestationnels. Dans une grossesse singleton viable, corrélation entre la grossesse sortir ensemble, niveau hCG, et les résultats des États-Unis ont été décrits, bien qu » il y ait une certaine variabilité dans les jalons. L’embryon devrait croître d’au moins 0,2 mm/jour, et le sac gestationnel d’au moins 1 mm/jour.15
dans de nombreux cas, une mesure de l’hCG en un seul point n’est pas un diagnostic de la viabilité de la grossesse ou de son emplacement; la tendance de l’hCG est beaucoup plus utile pour les distinguer., Avec une grossesse intra-utérine normale, l’hCG devrait augmenter d’au moins 53% sur une période de 48 heures, et un écart par rapport à cette tendance peut indiquer une grossesse intra-utérine non viable ou une grossesse anormalement localisée. Fait important, l’observation d’une augmentation normale n’exclut pas nécessairement la possibilité d’une grossesse intra-utérine anormale ou anormalement localisée.18 Une fois qu’un IUP viable est confirmé, hCG n’a pas besoin d’être tendance plus loin., Pour décrire la corrélation entre le niveau d’hCG et les résultats U/S, le terme « Zone discriminatoire” (tableau) est apparu et est utilisé pour déterminer la valeur d’hCG au-dessus de laquelle un sac gestationnel intra-utérin est systématiquement observé sur U/S dans les grossesses normales.13 la zone discriminatoire est propre à l’établissement et se situe généralement entre 1 500 et 3 500 mUI/mL. Cependant, il faut prendre soin de personnaliser l’utilisation de la zone discriminatoire car certains scénarios cliniques entraînent une déviation de la courbe hCG et des résultats U/S par rapport au modèle attendu., Un exemple est les gestations précoces à plusieurs ordres, qui peuvent ne pas nécessairement avoir la même association entre le niveau de hCG et les résultats américains et le niveau de hCG discriminatoire plus élevé (~3000 mUI/mL).
échec précoce de la grossesse
le terme « perte précoce de grossesse” ou EPF désigne une grossesse intra-utérine non viable avec un sac gestationnel vide ou contenant un embryon ou un fœtus sans activité cardiaque au cours des 12 6/7 premières semaines de gestation. L’EPF survient dans 15% de toutes les grossesses cliniquement reconnues et résulte le plus souvent d’une anomalie chromosomique spontanée de l’embryon., Selon la présentation clinique et les résultats U/S EPF peut être divisé en plusieurs catégories.
- grossesse Anembryonique, également connue sous le nom d’ovule meurtri: cette EPF se caractérise par l’absence de développement embryonnaire une fois qu’un sac gestationnel atteint 25 mm (Figure 3A).
- La Mort embryonnaire / fœtale est également connue sous le nom d’avortement manqué. Ceci est caractérisé par un IUP avec un embryon qui n’a jamais développé de rythme cardiaque ou qui avait auparavant un rythme cardiaque, mais qui en manque maintenant (Figure 3B).
- l’avortement spontané est caractérisé par un IUP vu précédemment, suivi de crampes et de saignements., Un avortement spontané peut être complet, car l’utérus expulse seul les produits de la conception (POCs), ou inévitable, avec un os ouvert et un sac gestationnel dans le segment utérin inférieur.
Les recommandations précédentes n’avaient pas un taux de faux positifs de 0% et, par conséquent, un certain nombre de grossesses viables étaient destinées à être traitées comme s’il s’agissait de pertes. Les données traditionnelles sur L’EPF ont utilisé une longueur Couronne–croupe de 5 mm sans activité cardiaque, ou un sac gestationnel vide de 16 mm comme critères de diagnostic.11,12 études prospectives récentes, cependant, a révélé un 8.,Taux de faux positifs de 3% avec cette longueur Couronne-croupe et taux de faux positifs de 4,4% avec ce diamètre de sac gestationnel. Dans ces études, il était nécessaire d’obtenir un taux de faux positifs de 0%, une longueur Couronne-croupe de 5,3 mm sans activité cardiaque ou un sac gestationnel vide de 21 mm. le même groupe a également constaté qu’un sac gestationnel vide 7 jours après l’identification initiale du sac était 100% diagnostic de la FPE.,1,3,4 en réponse, L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a publié en mai 2015 un Bulletin de pratique mis à jour avec des critères de diagnostic de L’EPF intégrant les directives de la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Les nouvelles lignes directrices permettent de diagnostiquer L’EPF dans les situations résumées au Tableau 2 (tiré du Bulletin AGOG #150, mai 2015). Les nouveaux critères pour L’EPF sont moins stricts, ce qui permet d’allonger le temps d’attente avant le diagnostic D’EPF et donc de minimiser le taux de faux positifs. En cas de doute sur le diagnostic, une évaluation en série des États-Unis est recommandée.,
certains résultats américains peuvent suggérer une grossesse non viable. Pour ajouter à la liste ci-dessus, les résultats supplémentaires concernant L’EPF sont: bradycardie fœtale, signe d’amnion élargi et anomalies du sac vitellin (taille >6 mm, localisation anormale, nombre ou échogénicité).15,19,20 il est important, à la fois ACOG et L’état SRU, » ce sont les critères radiologiques seulement et ne remplacent pas le jugement clinique., »D’autres facteurs à prendre en compte sont les risques de report du diagnostic chez les patients médicalement complexes, le désir de la patiente de poursuivre la grossesse ou le désir de la patiente d’atteindre une certitude à 100% avant l’intervention. Une discussion avec le patient au sujet des résultats possibles devrait être eue, et devrait guider la prise en charge diagnostique et clinique ultérieure.
étant donné que l’attribution d’une date d’accouchement estimée est souvent difficile en raison d’une PGT inconnue/inexacte, la plupart des critères du tableau sont basés sur les résultats des États-Unis et leurs changements au fil du temps plutôt que sur l’âge gestationnel., Ainsi, le patient doit être suivi avec des niveaux de hCG en série, et répéter U/S en 7-14 jours. En outre, si aucun IUP n’est observé, le diagnostic de grossesse de localisation inconnue (PUL) est posé et la patiente doit être informée des signes avant-coureurs de grossesse extra-utérine.
divulgations:
aucun des auteurs ne signale un conflit d’intérêts à signaler en ce qui concerne le contenu de cet article.
- Doubilet PM. Évaluation échographique du premier trimestre. Radiol Clin Nord Am, 2014. 52(6):1191-9.
- Doubilet H, et al., Critères de Diagnostic pour la grossesse non viable au début du premier trimestre. Échographie Q, 2014. 30(1):3-9.
- Abdallah Y, et coll. Le sac gestationnel et la croissance embryonnaire ne sont pas utiles comme critères pour définir une fausse couche: une étude observationnelle multicentrique. Échographie Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
- Abdallah Y, et coll. Les limites des définitions actuelles de la fausse couche en utilisant moyenne gestationnel sac diamètre de la couronne et à la croupe de mesures de longueur: une étude multicentrique étude d’observation. Échographie Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
- Barnhart KT, et coll., Patients symptomatiques avec une grossesse intra-utérine viable précoce: courbes HCG redéfinies. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
- Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Temps d’implantation du conceptus et perte de grossesse. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
- Korevaar TIM, et coll.,Valeurs de référence et les déterminants de total les niveaux de hCG pendant la grossesse: la Génération de la R de l’Étude. Revue Européenne D’épidémiologie, 2015. 30(9):1057-1066.
- Cervinski MA, et coll. Les dispositifs de hCG urinaires qualitatifs au point de service et en vente libre détectent de manière différentielle les variantes de hCG en début de grossesse., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
- Montagnana M, et al. Gonadotrophine chorionique humaine dans le diagnostic de la grossesse. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
- Donald I. application clinique des techniques ultrasoniques dans le diagnostic obstétrical et gynécologique. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
- Brown DL, et coll., Diagnostic de la disparition embryonnaire précoce par échographie endovaginale. J Ultrason Med, 1990. 9 (11): p. 631-6.
- Pennell RG, et coll. Comparaison Prospective de l’échographie vaginale et abdominale en début de grossesse normale. J Ultrason Med, 1991. 10 (2): p. 63-7. ,
- Doubilet H, et al. Critères de Diagnostic pour la grossesse non viable au début du premier trimestre. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
- Bradley WG, Fiske CE, pouliche RA. Le signe du double sac de la grossesse intra-utérine précoce: utilisation à l’exclusion de la grossesse extra-utérine. Radiologie, 1982. 143(1):223-6.
- Hamza A, et coll. Méthodes de Diagnostic de la grossesse extra-utérine et de la perte de grossesse précoce: une revue de la littérature. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
- Goldstein I, et coll., Évaluation de la croissance normale du sac gestationnel: apparition du rythme cardiaque embryonnaire et des mouvements du corps embryonnaire à l’aide de la technique transvaginale. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
- Bree RL, et coll. Échographie transvaginale dans l’évaluation de la grossesse précoce normale: corrélation avec le niveau D’HCG. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
- Chung K, Allen R. l’utilisation de La série de la gonadotrophine chorionique humaine niveaux d’établir une viables ou non viables de la grossesse. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
- horrow MM. cavité amniotique élargie: un nouveau signe échographique de la mort embryonnaire précoce., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
- Bromley B, et coll. Petite taille du sac au premier trimestre: un prédicteur de mauvais résultats fœtaux. Radiologie, 1991. 178(2):375-7.