une réaction allergique antérieure au contraste iodé intravasculaire est le facteur de risque le plus important d’une réaction récurrente lors de l’administration future du contraste. Jusqu’à 35% des patients présenteront une récidive si aucune prophylaxie prémédicale n’est administrée. Il est important de noter que les patients présentant une réaction d’index léger ont un risque très faible (< 1%) de développer une réaction modérée ou sévère à l’avenir (2).,
l’utilisation de la prémédication pour prévenir les réactions allergiques récurrentes au contraste iodé intravasculaire reste controversée. Un essai contrôlé randomisé a montré que la prémédication diminuait le taux de réactions de type allergique chez les patients à risque moyen (avec ou sans antécédents de réaction de type allergique) exposés à un contraste iodé osmolaire élevé plus âgé (3)., Cet essai n’est pas directement applicable à la pratique moderne puisque le produit de contraste (contraste osmolaire élevé) n’est plus utilisé en clinique et parce que les patients étudiés comprenaient tous les patients plutôt que les patients ayant des antécédents de réaction de type allergique qui sont ciblés pour la prémédication dans la pratique moderne., Un deuxième essai contrôlé randomisé plus petit a étudié la prévention des réactions de type allergique chez les patients exposés à un contraste iodé moderne à faible osmolaire, mais cet essai a de nouveau inclus des patients à risque moyen plutôt que seulement des patients ayant des antécédents de réaction de type allergique (4). Cet essai a montré que chez les patients à risque moyen, la prophylaxie prémédicale diminuait le taux global de réaction de type allergique (4,7% contre 1,7%) et de réactions légères (1,9% contre 0,2%), mais n’a pas montré de réduction statistiquement significative des réactions modérées ou sévères., Il reste une question ouverte de savoir si cet essai n’a pas montré de réduction des réactions modérées ou graves parce que la prophylaxie prémédicale n’est pas efficace à cet égard ou si l’essai était sous-alimenté pour capturer une différence dans ces événements peu communs. Enfin, il est important de noter qu’au moins 2% des patients ayant des antécédents de réaction de type allergique subiront toujours une réaction récurrente (« réaction révolutionnaire”) malgré la prophylaxie prémédicale. Dans la plupart des cas, la gravité de la réaction de percée sera similaire à celle de la réaction d’index.,
Le Département de radiologie de L’UCSF utilise une approche pratique mais conservatrice pour prendre en charge les patients ayant des antécédents de réaction allergique de type à un contraste iodé intravasculaire, stratifiée en fonction de la gravité de la réaction antérieure.
chez les patients ayant des antécédents de réaction légère (urticaire/démangeaisons limitées, œdème cutané limité, gorge « démangeaisons/éraflures” limitées, congestion nasale ou éternuements/conjonctivite/rhinorrhée), aucune prophylaxie prémédicale ou prémédication consistant uniquement en un antihistaminique avant l’étude d’imagerie prévue n’est recommandée (protocole ci-dessous)., Cette recommandation est fondée sur la justification suivante: 1) les réactions allergiques légères ne nécessitent généralement pas de traitement médical, 2) les patients présentant une réaction allergique légère ont un très faible risque (< 1%) de développer des réactions modérées ou sévères à l’avenir, 3) l’efficacité de la prophylaxie corticostéroïde pour prévenir ce type de réaction est incertaine., En fait, dans une étude rétrospective, les patients ayant des antécédents de réaction de contraste de type allergique légère ont présenté des taux de réactions révolutionnaires plus faibles lorsqu’ils avaient reçu un antihistaminique seul, par opposition à un corticostéroïde seul ou à un corticostéroïde et à un antihistaminique (2).,
chez les patients ayant des antécédents de réaction allergique de type modérée ou sévère antérieure au contraste iodé ou chez les patients chez qui la gravité d’une réaction de contraste de type allergique antérieure est inconnue, la prophylaxie prémédicale orale avec un corticostéroïde et un antihistaminique commençant 12 heures avant l’administration prévue du contraste, comme indiqué ci-dessous, doit être fortement envisagée., Chez les patients chez qui une imagerie plus rapide doit être obtenue, le protocole de prémédication accélérée décrit ci-dessous a montré une non-infériorité par rapport à un protocole plus long plus traditionnel dans une série rétrospective récente en établissement unique (5). Pour plusieurs raisons, il est préférable que les médecins référents prescrivent le régime de prémédication, bien que d’autres arrangements puissent être possibles en fonction des circonstances individuelles.,
pédiatrique ( > 50 kg)
- prémédication avec corticostéroïde ou antihistaminique:
méthylprednisolone (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (jusqu’à 32 mg) IV 5 heures et 1 heure avant l’étude d’imagerie ***
et - diphenhydramine (Benadryl®) 1 mg/kg (jusqu’à 50 mg) par voie intraveineuse 1 heure avant l’étude d’imagerie
les patients ayant des antécédents de réaction sévère antérieure seront photographiés dans un établissement où un accès rapide à un niveau de soins plus élevé est disponible (hôpital Moffitt-long, hôpital Mount Zion, Hôpital Mission Bay).,
* la cétirizine est un antagoniste sélectif du récepteur H1 de l’histamine. L’utilisation de la cétirizine (Zyrtec®) au lieu de l’antihistaminique diphenhydramine précédemment recommandé (Benadryl®) est préférée chez l’adulte en raison des effets secondaires associés à la diphenhydramine (somnolence). La substitution de la diphenhydramine (50 mg PO ou IV 1 heure avant l’étude d’imagerie) par la cétirizine est acceptable dans les situations où un patient ou un clinicien référent a une forte préférence pour cet antihistaminique.
**la cétirizine (Zyrtec®) est un antagoniste sélectif du récepteur H1 de l’histamine., Des protocoles antérieurs de prémédication chez les patients pédiatriques ayant des antécédents de réactions allergiques au contraste iodé ont recommandé l’utilisation de la diphenhydramine (Benadryl®) au lieu de la cétirizine. L’avantage de la cétirizine est qu’il n’est pas associé avec l’effet secondaire de somnolence qui accompagne l’utilisation de la diphenhydramine (Benadryl®). Pour les familles ou les fournisseurs de référence qui ont une préférence pour l’utilisation de la diphenhydramine (Benadryl®), la posologie pédiatrique est la suivante: Diphenhydramine 1 mg/kg par voie orale 1 heure avant l’étude d’imagerie.,
***Les recommandations antérieures de L’UCSF pour la prophylaxie par corticostéroïdes ont recommandé L’utilisation de méthylprednisolone (Solu-Medrol®) ou de prednisone 12 et 2 heures avant les études d’imagerie. Nous avons simplifié cette recommandation pour inclure uniquement la méthylprednisolone pour deux raisons: 1) pour simplifier le protocole de prémédication recommandé en n’incluant qu’un seul médicament, et 2) l’essai clinique randomisé pertinent utilisant la prednisone l’a fait avec un dosage à 13, 7 et 1 heures avant l’administration du contraste (et non 12 et 2 heures selon les protocoles UCSF, Dans les situations où un patient ou un clinicien référent préfère fortement utiliser la prednisone au lieu de la méthylprednisolone pour la prophylaxie corticostéroïde, cela devrait idéalement être administré sous forme de prednisone 50 mg par voie orale 13, 7 et 1 heure avant l’étude d’imagerie.
points clés
- La réaction de type allergique antérieure au contraste iodé intravasculaire est le facteur de risque le plus important de réaction ultérieure, avec jusqu’à 35% des patients présentant des réactions récurrentes en l’absence de prophylaxie prémédicale.,
- Les Patients présentant un indice de gravité léger présentent un risque très faible de développer une réaction future modérée ou sévère.
- Les schémas prophylactiques de prémédication utilisés aujourd’hui sont basés sur des extrapolations d’études menées dans différentes populations de patients et un faible soutien à leur utilisation avec un produit de contraste iodé moderne à faible osmolaire.
- chez les patients ayant des antécédents de réaction de type allergique de gravité légère, aucune prémédication ou antihistaminique seul ne doit être envisagée, comme indiqué ci-dessus.,
- chez les patients ayant des antécédents de réaction allergique de type modéré ou sévère, une prémédication orale par corticostéroïde et antihistaminique commençant 12 heures avant l’administration du contraste doit être envisagée (comme indiqué ci-dessus). Un schéma de prémédication accéléré (également décrit ci-dessus) commençant 5 heures avant l’administration du contraste doit être envisagé chez les patients chez qui des raisons cliniques nécessitent une imagerie plus précoce.
- des réactions »révolutionnaires” surviennent chez au moins 2% des patients ayant des antécédents de réaction de type allergique et recevant une prophylaxie prémédicale., Les Patients ayant des antécédents de réaction antérieure sévère seront pris en photo dans un établissement offrant un accès rapide à un niveau de soins plus élevé (Hôpital Moffitt-Long, Mt. Hôpital De Sion, Hôpital De Mission Bay).
- manuel ACR sur les produits de contraste Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. L’université américaine de radiologie
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Réactions légères immédiates à la tomodensitométrie avec des produits de contraste iodés: stratégie de réadministration du contraste sans corticostéroïdes. Radiologie. 2018 16 mai
- lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Prétraitement avec des corticostéroïdes pour atténuer les réactions au produit de contraste intraveineux. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
- lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al. Prétraitement avec des corticostéroïdes pour prévenir les effets indésirables des produits de contraste non ioniques. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et coll. Prémédication des patients pour une réaction urticarienne antérieure au produit de contraste iodé. Abdom D’Imagerie. 2014;39:432-7.
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