Le meilleur essai fa: Quelle est la sélection optimale de L’énergie pour la Cardioversion chez les Patients atteints D’Afib?

23 avril 2018

le meilleur essai fa: Quelle est la sélection optimale de L’énergie pour la Cardioversion chez les Patients atteints D’Afib?

contexte:il y a deux trains de pensée dans l’utilisation de la cardioversion à courant continu transthoracique (DCCV) lorsqu’il s’agit de convertir la fibrillation auriculaire., La première est une approche énergétique croissante qui permet à la cardioversion de se produire à la plus faible énergie pour chaque patient individuel et de diminuer potentiellement les arythmies post-choc. Le deuxième train de pensée est de commencer par l’approche la plus haute énergie afin de minimiser le nombre total de chocs délivrés et la durée de la sédation procédurale. Il y a une variation considérable dans la pratique qui existe comme je l’ai récemment découvert sur la base de conversations sur les médias sociaux., Les auteurs de cette étude visaient à comparer un protocole énergétique croissant commençant à 100J avec un protocole énergétique non croissant de 200J pour établir l’efficacité et la sécurité des deux pratiques de cardioversion utilisant le DCCV biphasique de la fibrillation auriculaire.

ce qu’ils ont fait:

• Il s’agissait d’un essai randomisé multicentrique prospectif portant sur 380 patients atteints de fibrillation auriculaire persistante. Les Patients ont été randomisés selon un protocole énergétique croissant (100J, 150J, 200J, 200J) ou un protocole énergétique non croissant (200J, 200J, 200J)., Les Patients recevraient un minimum de 1 minute entre chaque choc successif et une cardioversion réussie était définie comme un rythme sinusal normal soutenu pendant au moins 30 secondes. La Cardioversion a été réalisée en utilisant une forme d’onde biphasique, tous les patients ont jeûné pendant la nuit et ont pris au moins 4 semaines de warfarine avant D’avoir DCCV. La sédation était avec le midazolam IV ou le propofol IV.,

résultats:

• Le principal résultat de cette étude n’était pas clairement indiqué, mais les principaux résultats rapportés étaient: succès du choc, nombre de chocs, énergie cumulée, quantité de sédation, durée de l’intervention et arythmies post-choc.,

Exclusion:

• anticoagulation inadéquate (au moins 4 semaines avant l’intervention)
• thrombus intracardiaque connu
• déséquilibre électrolytique significatif
• toxicité de la digoxine
• choc cardiogénique
• œdème pulmonaire réfractaire
• thyrotoxicose incontrôlée
• grossesse
• Permanent stimulateur cardiaque
• état mental ne permettant pas le consentement éclairé

résultats:

• 380 patients ont été recrutés, 193 patients ont été randomisés pour un protocole d’énergie de montée en charge et 187 ont été randomisés pour un protocole non de montée en charge., L’IMC moyen dans cette étude était de 28 kg/m2. Il n’y avait pas de différences de base entre les groupes.

• L’utilisation d’un protocole sans escalade a entraîné moins de chocs (1,46 chocs contre 1,88 chocs) mais avec une énergie cumulée plus élevée (251 j contre 201 J). Il est clair pour moi si l’un de ces résultats est vraiment cliniquement significative.,
• Il n’y avait pas de différence entre la durée de la procédure (moyenne de 4 minutes), la quantité de sédation administrée ou l’arythmie post-choc entre les groupes

points forts:

• La force évidente de cette étude est qu’il s’agissait d’un essai randomisé multicentrique prospectif qui pose une question cliniquement importante pour les fournisseurs et les patients. Il convient de noter qu’il s’agit du premier essai randomisé que je connais comparant des doses d’électricité croissantes et non croissantes dans une cardioversion réussie de la fibrillation auriculaire.,

Limitations:

• La plus grande limitation de cette étude a été en ce qui concerne la durée de la fibrillation auriculaire et le suivi de ces patients. Bien que la durée de la fibrillation auriculaire n’ait eu aucune influence sur l’efficacité des chocs, ce ne sont pas les patients pour lesquels nous tentons une cardioversion dans la de. La population de patients que nous traitons doit généralement avoir <48 heures de symptômes et un bon suivi (ce qui n’est pas toujours possible pour les patients non assurés) pour que cette pratique soit réalisable.,

Discussion:

• la cardioversion biphasique est supérieure à la cardioversion monophasique en termes d’efficacité à des énergies plus faibles, d’arythmies post-choc, de moins de brûlures cutanées et de myocarde stunning.So si vous avez votre choix, aller biphasique sur monophasique tout le chemin.
• chez les patients présentant un IMC > 25 kg/m2 à partir de 200 J est plus efficace, mais chez les patients présentant un IMC « normal” ≤25 kg/m2, il n’y avait aucune différence que vous ayez commencé à 100J ou 200J., Cela a un sens anatomique car il y a plus de distance à parcourir et moins d’énergie à atteindre les oreillettes pour la cardioversion. Donc, chez ces patients, envisagez de commencer à 100J, mais personne ne vous reprocherait si vous vouliez juste faire 200J à tous les niveaux, et c’est juste plus facile à retenir.
• En ce qui concerne le placement des pad, une revue systématique de 5 essais utilisant des machines biphasiques publiée dans Academic Emergency Medicine en 2014 , a montré que le placement des pad n’était pas un facteur d’une importance critique dans la réussite de la cardioversion., Il y avait certaines limites importantes à cet examen, y compris un petit nombre d’essais, de petites populations de patients, aucune étude portant sur la fibrillation auriculaire récente et de grandes variations dans les protocoles d’étude., Personnellement, je préfère le placement du coussinet antérieur-postérieur par opposition au placement du coussinet antérieur-latéral (apical) car cela donne la conduction maximale et la distance la plus courte pour que l’électricité voyage

conclusion de l’auteur: « le succès du premier choc était significativement plus élevé, en particulier chez les patients avec un IMC > 25kg/m2, lorsque l’énergie initiale 200J Le succès global, la durée de la procédure et la quantité de sédation administrée ne différaient toutefois pas significativement entre les deux protocoles., »

Clinical Take Home Point: chez les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante en cours d’évaluation pour la cardioversion électrique, en utilisant une stratégie de premier choc 200J non-escalade, avec des machines biphasiques a un succès plus élevé à la conversion en rythme sinusal normal sans différence dans la durée de la procédure, la quantité de sédation administrée ou les arythmies, La fibrillation auriculaire persistante est beaucoup plus susceptible de ne pas répondre à l’électricité à des doses plus faibles où, comme chez les patients présentant une fibrillation auriculaire à nouveau début (<48 heures), des doses plus faibles peuvent être possibles car ces patients sont plus susceptibles d’être électrosensibles.

1. Glover BM et coll. Sélection de L’énergie biphasique pour la Cardioversion transthoracique de la Fibrillation auriculaire. Le meilleur essai AF. Coeur 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland s et al. L’efficacité du placement des coussinets pour la Cardioversion électrique de la Fibrillation auriculaire/ Flutter: une revue systématique. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

poste examiné par les pairs par: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

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