par William P. Adelman, MD, et Alain Joffe, MD, MPH
un scrotum douloureux ou enflé est une urgence potentielle. Assurez-vous de savoir distinguer la torsion testiculaire des problèmes moins urgents.
le scrotum douloureux ou fortement enflé nécessite une évaluation précise et rapide. Un adolescent présentant ces symptômes doit être examiné rapidement et en profondeur, en recherchant en particulier les signes de torsion et d’épididymite examinés ici., Cet article est un complément à notre aperçu de l’examen génital masculin, paru dans contemporary Pediatrics en juillet dernier.
qui obtient quoi?
des études de cas de patients atteints de douleur scrotale aiguë indiquent des étiologies variables pour la maladie. Un examen des tableaux de 387 patients hospitalisés présentant une douleur scrotale aiguë a montré que chez tous les enfants de moins de 6 ans, le problème était la torsion testiculaire, comme chez la moitié des patients de 7 à 12 ans. Les autres cas ont été causés par la torsion d’un appendice intrascrotal., Chez les patients âgés de 13 à 18 ans, 76% présentaient une torsion testiculaire, 16% des appendices torsadés et 8% une épididymite. Chez 80% des 19-24 ans, la cause de la douleur était l’épididymite.
dans un autre examen des admissions chirurgicales multiples et des patients hospitalisés, la torsion testiculaire a représenté une douleur scrotale aiguë chez environ 42% des enfants. Cet examen a porté sur 211 cas provenant de quatre séries de cas différentes. Les Patients étaient âgés de 2 à 18 ans. D’autres diagnostics étaient la torsion d’un appendice dans 29%, l’épididymite dans 22% et l’orchite dans 3%.,1 Une étude plus récente a porté sur 238 patientsnourrissons, enfants et adolescents jusqu’à 19 ansqui se sont présentés aux urgences d’un hôpital pour enfants. Seize pour cent des garçons avaient une torsion testiculaire, 35% une épididymite et 46% une torsion d’un appendice intrascrotal.2
torsion testiculaire
la torsion testiculaire est une torsion du testicule et du cordon spermatique qui entraîne une obstruction veineuse, un œdème Progressif, un compromis artériel et, éventuellement, un infarctus testiculaire., Il s’agit d’une urgence chirurgicale: un retard de diagnostic de seulement quatre à six heures peut entraîner une fonction testiculaire anormale et un retard de plus de six heures entraîne souvent l’ablation du testicule. La torsion testiculaire est la cause la plus fréquente de perte testiculaire chez les jeunes mâles. Le risque de développer une torsion à l’âge de 25 ans est estimé à environ un sur 160,3
Il existe deux types de torsion, définis par leur relation avec la tunica vaginalis: extravaginale et intravaginale., La torsion extravagante survient principalement chez les nouveau-nés ou occasionnellement in utero et représente moins de 10% de tous les cas de torsion. Il se produit lorsque le gubernaculum et les tuniques testiculaires ne sont pas complètement attachés à la paroi scrotale et implique une torsion complète du contenu scrotal (testicule, épididyme et tunique vaginale) sur le cordon spermatique. La torsion extravagante provoque généralement peu de détresse et le taux de récupération testiculaire est médiocre., La torsion intravaginale, torsion du testicule dans la tunica vaginalis, représente 90% de tous les cas de torsion et presque tous les cas chez les enfants de plus de 2 ans. Bien que cela puisse survenir à tout âge, les deux tiers des cas surviennent chez les garçons entre 12 et 18 ans, avec un pic d’incidence entre 15 et 16 ans.
la déformation « cloche-clapper » (Figure 1) fait référence à l’aspect anatomique du testicule dans une tunica vaginalis anormalement élargie et engloutie. Cette déformation. ce qui est congénital et prédispose à la torsion, ressemble à un clapet dans une cloche., Il se produit généralement bilatéralement lorsque la tunica vaginalis s’attache plus haut sur le cordon spermatique que d’habitude.
le testicule peut tourner dans la tunique vaginale élargie, obstruant à la fois l’écoulement veineux et l’afflux artériel et entraînant une ischémie.4 la déformation de la cloche est souvent associée à l’orientation horizontale (« mensonge horizontal » ou « mensonge transversal ») du testicule. Cela rend le testicule plus mobile qu’un testicule normal et plus sensible à la torsion.5
histoire et examen physique., De manière caractéristique, l’histoire de la torsion testiculaire commence par l’apparition soudaine de la douleur et de l’enflure dans un testicule, souvent pendant que le jeune homme dort ou autrement inactif. Parfois, le problème est associé à un traumatisme mineur, à un exercice intense ou à une activité sexuelle. L’apparition de la douleur est plus progressive dans un quart des cas. Un tiers à la moitié des patients mentionnent des épisodes précédents de douleur similaire, probablement un signe de torsion qui s’est résolu spontanément., La douleur peut être référée à l’abdomen, au dos, au flanc, à l’aine ou à la cuisse, de sorte que tous les garçons souffrant de douleurs dans ces zones méritent un examen génital minutieux. Des nausées et des vomissements surviennent souvent. Si une torsion testiculaire est suspectée, un urologue doit être consulté immédiatement.3,4
L’examen d’un patient debout révèle généralement un testicule élevé et tendre Du côté de la torsion. Lorsque le testicule se tord sur lui-même, il raccourcit le pédicule vasculaire à partir duquel le testicule pend. Cela entraîne l’élévation du testicule dans le scrotum. Dans certains cas, le testicule semble être horizontal., Au début de la torsion, l’épididyme peut être ressenti antérieurement et haut dans le scrotum. Si la présentation est retardée, la gonade entière peut devenir si enflée que l’épididyme ne peut pas être distingué du testicule à la palpation.5 si la présentation est précoce, la transillumination du scrotum ne fonctionnera pas. Si une hydrocèle réactive se développe plus tard, une transillumination partielle du scrotum est possible. De toute évidence, la transillumination n’est pas très utile lors de la gestion de conditions scrotales douloureuses., L’examen du testicule controlatéral est généralement nécessaire pour déterminer la position relative, le mensonge et la sensation du testicule affecté.
différencier la torsion de l’épididymite. Torsion testiculaire est souvent difficile à différencier de l’épididymite (Tableau 1). L’atténuation de la douleur testiculaire en élevant le testicule au-dessus de la symphyse pubienne (signe de Prehn) suggère une épididymite. L’absence de diminution de la douleur avec l’élévation du testicule suggère une torsion. Nous émettons l’hypothèse que puisque l’ischémie provoque la douleur de torsion, l’élévation du testicule ne devrait pas l’atténuer., Ce test n’est cependant pas complètement fiable, surtout si la torsion est de longue durée.
un réflexe crémastérique absent est la découverte physique la plus sensible pour diagnostiquer la torsion testiculaire.6 le muscle cremaster tire réflexivement le testicule vers le haut dans le scrotum. La Contraction du muscle cremaster peut être produite en grattant légèrement la peau dans la zone desservie par le nerf ilio-inguinal, qui est l’aspect médial de la partie supérieure de la cuisse (Figure 2). Il en résulte une rétraction réflexe du testicule ipsilatéral., Le réflexe crémastérien est beaucoup plus actif chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Dans le cas de la torsion testiculaire intravaginale, le muscle cremaster ne peut pas se contracter efficacement, de sorte que les patients avec un testicule tendre et un réflexe crémastérique absent sont beaucoup plus susceptibles d’avoir une torsion testiculaire que l’épididymite ou la torsion du testicule appendice. Inversement, la présence d’un réflexe crémastérique permet presque toujours au médecin d’exclure la torsion testiculaire.
Les symptômes urinaires sont peu fréquents dans la torsion testiculaire., Seulement 6% des patients présentant une torsion testiculaire présentent des symptômes de miction irritative et seulement 7% présentent une pyurie significative.6
des signes et symptômes tels qu’une fièvre faible, un nombre élevé de globules blancs, un signe de Prehn, des antécédents de douleur, une élévation du testicule et un mensonge anormal des testicules peuvent être présents dans 21% à 50% des cas de torsion.1 Aucun signe ou symptôme est suffisamment sensible ou spécifique pour confirmer ou exclure le diagnostic de torsion testiculaire.
autres entités dans le différentiel., Outre l’épididymite, le diagnostic différentiel de la torsion testiculaire comprend la torsion des appendices intrascrotaux tels que l’appendice testiculaire ou l’appendice épididyme., D’autres entités moins courantes qui peuvent être confondues avec la torsion comprennent:
- hémorragie aiguë dans un néoplasme testiculaire
- épididymo-orchite, qui résulte d’oreillons ou d’une autre maladie virale
- abcès testiculaire
- hernie scrotale incarcérée
- hydrocèle traumatique, ou traumatisme qui provoque rupture testiculaire (hématocèle)
- torsion testiculaire suite à des antécédents d’orchidopexie.7
tests de laboratoire et études d’imagerie., Si une suspicion raisonnable de torsion existe, le traitement primaire devrait être l’exploration chirurgicale, sans délai pour commander des tests diagnostiques. D’autre part, si la torsion semble moins probable qu’un autre diagnostic tel qu’une épididymite mais ne peut être exclue, une analyse testiculaire ou une étude du flux Doppler est utile. Pour assurer une évaluation en temps opportun, il est impératif d’impliquer un urologue dans les soins du patient dès la présentation. De nombreux pédiatres pratiquent dans des endroits où une évaluation immédiate par un urologue n’est pas possible., Dans une telle situation, le pédiatre doit savoir quels tests supplémentaires sont disponibles et si le consultant en urologie préférerait que le pédiatre commande des tests immédiatement ou attende le consultant. Bien sûr, si un soutien radiologique immédiat n’est pas non plus disponible, l’évaluation en salle d’opération est la meilleure ligne de conduite.
Scintigraphie pour le diagnostic de torsion testiculaire a une sensibilité de 80% à 100% et une spécificité de 89% à 100%.8 Il est le plus utile dans les premières heures, avant que l’hyperémie réactive de la peau scrotale ait lieu., Il peut montrer une diminution ou une absence de débit sanguin testiculaire compatible avec un testicule ischémique. Avec des troubles inflammatoires tels que l’épididymite et l’orchite, on observe une augmentation du flux sanguin et de l’activité du pool sanguin. Un signe de halo (un bord de perfusion accrue autour du testicule avasculaire) apparaît sur la scintigraphie si la torsion complète n’est pas traitée et devient chronique.9
L’échographie Doppler couleur a une sensibilité de 80% à 100%, une spécificité de 90% à 100% et une précision de 97% à 100% lorsqu’elle est utilisée comme outil d’appoint dans le diagnostic de torsion pour évaluer la perfusion du testicule.,4,6,10,11 étant donné que ces études ne sont pas sensibles et spécifiques à 100%, une étude négative ne devrait pas empêcher l’exploration opératoire d’urgence d’une lésion cliniquement suspecte.12
Traitement. L’exploration chirurgicale reste le meilleur outil de diagnostic, et est nécessaire pour sauver le testicule. Lors du rendez-vous de suivi, la présence d’un testicule normal à la palpation indique une récupération réussie. Si le testicule peut être sauvé dépend de la quantité de temps entre l’apparition des symptômes et l’exploration chirurgicale.13 Patients opérés dans les trois heures ont un taux de récupération proche de 100%., Après six heures, le taux de récupération tombe à 92%. Il est de 62% entre six et 12 heures, de 38% entre 12 et 24 heures et de 11% entre 24 et 48 heures. L’orchidopexie chirurgicale est nécessaire pour prévenir la récidive. Si un testicule infarctus est découvert lors de l’exploration chirurgicale, il est retiré. L’Exploration du côté controlatéral est standard, car l’anomalie de la tunique est rencontrée dans plus de 50% des testicules controlatéraux. Cinq pour cent à 30% des testicules controlatéraux qui ne subissent pas de fixation chirurgicale développeront par la suite une torsion.,1
Torsion des appendices
comme le montre la Figure 3, Il existe quatre appendices intrascrotaux (appendice testiculaire, appendice épididyme, vas aberrans et organe Giraldes) mais seuls l’appendice testiculaire et l’épididyme sont significativement sujets à la torsion. Contrairement à la torsion testiculaire, la torsion du testicule de l’appendice ou de l’épididyme de l’appendice a un bon pronostic et entraîne rarement des séquelles importantes. Les études anatomiques révèlent un testicule annexe dans 92% des testicules., Cette structure, vestige du canal müllérien situé sur le pôle supérieur du testicule ou dans la fente entre le testicule et l’épididyme, représente 90% des appendices torsifs. En revanche, l’épididyme de l’appendice est rencontré dans 34% des études anatomiques mais n’est responsable que de 7% des appendices torsifs. C’est un vestige du canal wolffien et est situé à la tête de l’épididyme. L’incidence de la torsion d’un appendice culmine entre 10 et 14 ans. Les côtés droit et gauche sont affectés également souvent.,1
Le plus souvent, un jeune adolescent présente une douleur scrotale subaiguë, décrivant son apparition comme brusque ou progressive. La douleur est généralement beaucoup moins intense que celle de la torsion testiculaire. Au début de l’histoire naturelle, la douleur est localisée dans la zone de la torsion et une petite masse tendre peut être palpée. L’examinateur peut voir un « point bleu », représentant un appendice gangreneux; il est plus évident lorsque la peau scrotale est tendue, ou avec transillumination., Au fur et à mesure que la torsion progresse, la plupart des patients développent une hydrocèle réactive et un œdème et un érythème importants, ce qui rend l’examen difficile. La numération des globules blancs et l’analyse d’urine sont banales. D’autres études sont rarement nécessaires.
un urologue doit être consulté rapidement, mais l’appendice affecté peut souvent être laissé seul pour s’autoamputer. Le traitement avec des analgésiques et le repos au lit et la douleur disparaît généralement en quelques jours. Certains urologues préconisent l’ablation chirurgicale.,
Épididymite
l’Épididymite est une inflammation de l’épididyme, causée par une infection ou un traumatisme, il est d’abord un problème d’adolescents sexuellement actifs. L’épididymite est peu fréquente avant la puberte14 et, lorsqu’elle est présente, est souvent associée à des anomalies génito-urinaires sous-jacentes.15 L’urétrite qui précède, l’épididymite peut être asymptomatique. Chez les hommes de moins de 35 ans, l’épididymite est le plus souvent causée par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli est un agent causal chez les hommes qui se livrent à des rapports anaux insertifs.,16 un adolescent qui n’est pas sexuellement actif peut développer une épididymite à la suite d’un traumatisme ou d’une anomalie génito-urinaire sous-jacente.
dans un cas typique, un jeune homme sexuellement actif signale une douleur subaiguë dans l’hémiscrotum, la région inguinale ou l’abdomen. Environ les deux tiers des personnes consultent un médecin après 24 heures de douleur – plus tard que celles qui ont une torsion testiculaire.3 certains patients ont des antécédents de dysurie ou d’écoulement urétral, mais les symptômes peuvent être si légers qu’ils passent inaperçus ou ne sont pas mentionnés. Lors de l’examen physique, le patient typique présente une douleur et une sensibilité testiculaires unilatérales., À un stade précoce, seul l’épididyme est tendre, enflé et épaissi. Plus tard, un gonflement du scrotum, du testicule et du cordon spermatique ou une hydrocèle réactive peuvent obscurcir le diagnostic. La peau scrotale devient érythémateuse et œdémateuse. Une minorité de patients sont fébriles, mais la fièvre est plus souvent présente dans l’épididymite que dans la torsion. Un patient peut avoir une dysurie et un écoulement urétral, mais l’absence de ces signes n’exclut pas le diagnostic. Le testicule affecté est plus bas que l’autre testicule et son mensonge est normal. L’élévation du testicule peut soulager la douleur., Le réflexe crémastérique est généralement présent. Si l’épididyme enflé ne peut pas être clairement différencié du testicule, ou si l’œdème réactif et l’inflammation rendent l’examen difficile, une consultation urologique immédiate et une évaluation pour exclure la torsion testiculaire sont obligatoires.
l’urine du premier néant du patient (15 premiers mL) doit être examinée pour détecter la présence de leucocytes. Une culture et une tache de Gram d’urine qui n’ont pas été centrifugées peuvent être utiles pour identifier la cause de l’infection, et une tache de Gram d’exsudat urétral ou un écouvillon intra-urétral est recommandé pour le diagnostic de l’urétrite., Un diagnostic présomptif d’infection gonococcique peut être posé si la tache de Gram montre des diplocoques intracellulaires à gram négatif. Une culture de l’exsudat urétral ou de l’échantillon d’écouvillon urétral, ou un test d’amplification par acide nucléique du matériau de l’écouvillon ou de l’urine, doit être effectué pour C trachomatis et n gonorrhoeae. Comme l’épididymite est une maladie sexuellement transmissible, la sérologie de la syphilis et le Conseil et le dépistage du VIH sont également recommandés.16
la thérapie empirique est indiquée dans tous les cas d’épididymite., Les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention recommandent une seule injection intramusculaire de 250 mg de ceftriaxone plus 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours. Si l’épididymite causée par des organismes entériques est suspectée, ou si le patient est allergique aux céphalosporines ou aux tétracyclines, 300 mg d’ofloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours est le régime recommandé.16 dans les cas graves, ou avec un suivi peu fiable, une hospitalisation peut être nécessaire.
Les soins de soutien comprennent le repos au lit, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, le soutien scrotal et les sacs de glace., Les Patients doivent être informés de référer tous les partenaires sexuels des 60 jours précédents pour évaluation et traitement. D’autres rapports sexuels doivent être évités jusqu’à ce qu’eux et leurs partenaires sexuels aient terminé le traitement et ne présentent plus de symptômes.16
les Patients doivent commencer à s’améliorer dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement. L’échec de l’amélioration dans les deux jours nécessite une réévaluation du diagnostic et du traitement. Une consultation en urologie doit être envisagée pour une évaluation plus approfondie d’un abcès possible, d’un infarctus ou d’un cancer du testicule., La tuberculose ou les champignons sont également des causes infectieuses rares d’épididymite.
Épididymo-orchite
L’orchite, ou inflammation du testicule, est rare chez les personnes ayant reçu le vaccin ROR et ne touche que rarement le testicule. Comme l’épididyme est également affecté, l’épididymo-orchite est un terme plus précis. De nombreux virus et bactéries peuvent causer une orchite. Les oreillons sont la cause infectieuse la plus fréquente chez les adolescents. Jusqu’à 40% des mâles post-pubères infectés par le virus des oreillons développent une orchite.17 environ 40% de tous les cas d’orchite des oreillons surviennent chez les adolescents., L’orchite des oreillons reste un problème aux États-Unis chez les adolescents sous-immunisés, et ce diagnostic doit être envisagé chez tout adolescent souffrant de douleur testiculaire qui n’a pas reçu deux doses du vaccin ROR. Son incidence est la plus élevée chez les jeunes hommes de 15 à 29 ans.
Les symptômes se développent généralement progressivement, parfois pendant ou avant un cas d’oreillons. Si l’orchite suit une parotidite, elle le fait généralement quatre à huit jours plus tard. Des plaintes systémiques vagues telles que malaise, myalgies et maux de tête suivis de fièvre sont souvent présentes., En règle générale, les patients ont de la fièvre à la fin de la première semaine de maladie, suivie d’une douleur testiculaire, d’un gonflement et d’une sensibilité. Lorsque vous prenez des antécédents, il est important de demander si d’autres membres de la famille ont reçu un diagnostic d’oreillons récemment.
à l’examen, un ou les deux testicules et parfois l’épididyme sont hypertrophiés, indurés et tendres. Soixante-deux pour cent à 83% des cas sont unilatéraux. La peau scrotale du patient peut devenir érythémateuse et œdémateuse, et une hydrocèle réactive peut se développer. Le patient peut trouver un certain soulagement de l’élévation du testicule.,
le diagnostic des oreillons peut être confirmé sérologiquement ou par isolement du virus dans une culture cellulaire inoculée avec des lavages de gorge, de l’urine ou du liquide céphalo-rachidien. Malheureusement, ces tests ne sont pas très utiles lors de la gestion initiale, car obtenir les résultats prend du temps. Bien que les titres aigus et convalescents soient souhaitables, un seul échantillon sérique contenant un anticorps fixant le complément contre le composant soluble du virus des oreillons suggère une infection récente.18 les tests cutanés avec l’antigène des oreillons ne sont pas fiables. Le nombre de globules blancs peut être légèrement élevé et l’analyse d’urine peut révéler une pyurie., Si une parotidite est présente, les taux d’amylase peuvent être élevés. Les études de flux Doppler du scrotum révèlent une augmentation du flux sanguin, ce qui peut aider à différencier l’orchite de la torsion.
un traitement symptomatique est indiqué. Cela peut inclure des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, du repos, des packs de glace et un soutien scrotal pour la douleur. Les symptômes disparaissent généralement dans les 10 jours. Des mesures de lutte contre l’Infection doivent être prises jusqu’à ce que l’enflure disparaisse, car les oreillons peuvent être contagieux jusqu’à neuf jours après le début de la maladie.,
dans le cadre de la lutte contre l’infection, les enfants doivent rester à la maison après l’école pendant neuf jours à compter du début du gonflement de la glande parotide. Les oreillons se propagent par contact direct avec les sécrétions respiratoires, de sorte que le patient doit prendre « des précautions de gouttelettes. »Ceux qui n’ont pas été exposés à la maladie doivent être tenus à l’écart du patient malade afin qu’il n’éternue pas ou ne tousse pas sur eux. En outre, le patient et tous ceux qui entrent en contact avec lui doivent se laver les mains soigneusement et fréquemment.,
trente pour cent à 50% des testicules affectés ont une atrophie, et on pense qu’une altération de la fertilité se produit chez jusqu’à 10% des hommes. Étant donné que la majorité des hommes restent fertiles, il est important de conseiller les adolescents sur le besoin continu de comportement sexuellement responsable. L’incidence de malignité dans les testicules atrophiés n’est pas significativement augmentée.
le taux élevé d’atrophie suite à l’orchite des oreillons renforce la nécessité de prévenir cette maladie. Tout adolescent sans antécédents documentés de vaccination contre les oreillons ou les oreillons devrait recevoir le virus vivant atténué., On estime qu’aux États-Unis, 10% à 20% des adolescents de plus de 15 ans peuvent encore être sensibles aux oreillons.17
résumé
l’adolescent peut consulter un pédiatre avec des plaintes concernant la douleur ou l’enflure dans la région génitale. Il est important pour le pédiatre d’avoir une compréhension approfondie des manifestations communes des maladies génitales qui surviennent pendant l’adolescence et de distinguer l’urgence chirurgicale potentielle de la variante normale ou du problème facilement traité.
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