Un petit nombre de systèmes de santé américains, ainsi que certains médecins, ont commencé à abandonner le modificateur spécifique aux Afro-Américains lors de l’enregistrement du taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR), une mesure de la fonction rénale.
la décision vise à corriger une inégalité d’accès à la santé fondée sur la race qui existe depuis plus de deux décennies, affirment les défenseurs, tandis que d’autres craignent que le changement menace le surdiagnostic de la maladie rénale chronique et terminale chez certains patients.,
à la fin de juin, le Massachusetts General Brigham health system, basé à Boston, a cessé de noter le modificateur basé sur la race lorsque ses laboratoires ont signalé l’eGFR, et la direction a envoyé à son personnel un message les décourageant d’appliquer le modificateur. Un changement similaire dans les rapports eGFR a commencé le 1er juin au système de santé de L’Université de Washington, uw Medicine, Seattle.,
ces mesures ont suivi ce qui est largement considéré comme le premier changement institutionnel loin de l’ajustement fondé sur la race de l’eGFR, commencé en mars 2017 au Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston, Massachusetts, et elles sont venues au milieu d’un mouvement croissant de certains médecins américains individuels pour abandonner le modificateur de leur pratique.
« l’élan est clairement en train de se construire », a déclaré Nwamaka D., Eneanya, MD, néphrologue à L’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, et auteur principal d’un commentaire publié il y a un peu plus d’un an qui exposait les raisons de reconsidérer la façon de calculer l’eGFR chez les Afro-Américains (JAMA 2019;322:113-4).
« de nombreuses discussions ont lieu dans d’autres centres médicaux universitaires », a ajouté Eneanya, y compris le système où elle travaille.
pourquoi la décision de modifier l’eGFR chez les Afro-Américains a-t-elle été prise?
Le concept est que la formule utilisée pour calculer l’eGFR sous-estime systématiquement la valeur chez les Afro-Américains., Par conséquent, il nécessite un petit mais significatif up-ajustement, qui peut être retracée à l’introduction de la Modification de L’alimentation dans L’étude de la maladie rénale (MDRD) équation en 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
L’idée a été perpétuée dans une formule de calcul améliorée, le Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) qui est sorti une décennie plus tard (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
Ce sont les approches américaines les plus utilisées pour le calcul de l’eGFR, avec la nouvelle formule CKD-EPI prédominante.,
la raison d’inclure un modificateur pour les Noirs dans la formule de 2009 était d’améliorer la précision par rapport à la mesure de référence standard basée sur la clairance de l’iothalamate.
Les données utilisées pour développer la formule CKD-EPI ont montré que les individus noirs de l’ensemble de données avaient, en moyenne, des niveaux de DFG supérieurs de 16% à ceux des autres races ayant le même âge, le même sexe et le même taux de créatinine sérique, selon un commentaire récent (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Le premier auteur, Andrew S., Levey, MD, a également été l’auteur principal des rapports qui ont introduit les équations MDRD et CKD-EPI.
Mais l’argument garrot à la lumière de sa fragile clé de voûte — la course de l’évaluation et les conséquences médicales et sociales de son application, disent ceux qui ont demandé le changement.
déclarer l’eGFR par Race pourrait faire plus de mal que de bien
« la Race est une construction sociale et non biologique, et le multiplicateur de la race de la fonction rénale ignore la diversité génétique substantielle chez les patients noirs auto-identifiés », a déclaré Thomas D., Sequist, MD, professeur de médecine à la Harvard Medical School de Boston et responsable en chef de l’expérience des patients et de l’équité pour le Général de masse Brigham, qui a dirigé le changement de politique pour ce système.
« croyons-nous vraiment que la population se décompose en « noir » et « pas Noir », comme nous le demande l’équation CKD-EPI? »il a dit dans une interview.
« l’équation a été développée à partir de quelques milliers de patients, et nous l’appliquons maintenant à des millions de personnes en utilisant une mesure très imprécise — race., »
» le signalement de l’eGFR par la race perpétue l’idée que la race est une construction biologique alors qu’elle ne l’est pas », a convenu Rajnish Mehrotra, MD, professeur et chef de la néphrologie à L’Université de Washington à Seattle et leader du changement eGFR au sein de son système médical.
tout aussi convaincante, a déclaré Mehrotra, Sequist, et d’autres, sont les inégalités de santé qui ont résulté de l’augmentation régulière de l’eGFR chez les Afro-Américains.
cela a conduit à « retenir le traitement des personnes plus longtemps que nécessaire., Nous sommes arrivés à la conclusion que le signalement de l’eGFR par race fait plus de mal que de bien », a déclaré Mehrotra dans une interview.
Sequist a ajouté: « les chercheurs de Mass General Brigham ont démontré que l’utilisation de ces multiplicateurs de race peut entraîner des retards importants dans les soins pour les patients noirs, tels que l’évaluation en temps opportun pour la transplantation rénale. »
» notre principale préoccupation est que la correction de la race crée des dommages. »
Eneanya est d’accord: « il n’a jamais été conçu pour opprimer les patients, mais c’est là que nous en sommes. Personne n’a jamais pensé aux répercussions de l’utilisation de la race., »
et bien que le mouvement visant à éliminer le modificateur de race gagne clairement du terrain, il reçoit également un recul de la part de ceux qui voient les avantages de la modification et craignent que son abolition ne conduise à une surestimation de la gravité de la maladie rénale.
Certains cliniciens « ont du mal à laisser la course modificateur aller, » Eneanya noté.,
« dans la communauté de la néphrologie, c’est assez controversé »
dans leur commentaire de 2020, Levey et ses co-auteurs écrivent: « nous proposons une approche plus prudente qui maintient et améliore la précision des estimations du DFG et évite de désavantager tout groupe racial. »
leurs remèdes suggérés comprenaient la divulgation complète de l’utilisation de la race, l’accommodement des personnes qui refusent de s’auto-identifier de cette façon, la prise de décision partagée et l’utilisation » consciente » de la Cystatine C, une alternative à la créatinine sérique pour calculer l’eGFR.,
cette dernière est considérée comme plus précise et précise que la créatinine sérique dans toutes les populations, mais n’est souvent pas aussi facilement disponible pour de nombreux cliniciens. Leur article a également soutenu la recherche de moyens encore meilleurs et plus accessibles pour calculer le rfge.
« dans la communauté de la néphrologie, c’est assez controversé », a déclaré Mallika L. Mendo, MD, néphrologue au Brigham and Women’s Hospital de Boston, Massachusetts, qui a étudié l’impact de l’utilisation du modificateur sur l’évaluation des patients.,
son récent examen des patients de Mass General Brigham a révélé que près d’un tiers des Afro-Américains auraient été reclassés avec une forme plus grave de maladie rénale si leur eGFR était resté non modifié.
« cela a soulevé des préoccupations qu’en utilisant l’ajustement de la race, nous conduisons potentiellement à des résultats moins équitables pour les patients Afro-Américains », a-t-elle déclaré. « Je préfère trop diagnostiquer que de ne pas diagnostiquer en temps opportun., »
La recherche qui a conduit au développement des équations MDRD et CKD-EPI » sont des études de référence « qui » ont vu une réelle différence », a reconnu Mendu dans une interview.
« Mais la façon dont ces études ont été menées et la façon dont elles ont défini les patients était problématique. »Malgré cela, » de nombreux néphrologues » sont d’accord avec la position adoptée par Levey et ses co-auteurs dans leur récent commentaire, a-t-elle déclaré.
Elle a ajouté qu’elle a cessé d’utiliser le modificateur ya environ un an dans sa propre pratique , bien avant que le système où elle travaille adopté la même approche.,
le Consensus prend du temps
signe de la controverse, un quatuor de cliniciens affiliés au San Francisco General Hospital (SFGH) a récemment publié une pétition en ligne dans laquelle ils ont noté que le modificateur de race avait été éliminé dans les rapports eGFR du laboratoire de l’hôpital en octobre 2019, mais plus récemment « Nous avons été profondément attristés de découvrir récemment le plan prévu pour revenir à la déclaration eGFR basée sur la race à SFGH », ont-ils noté.,
Les quatre mêmes cliniciens ont également écrit un article d’opinion appelant à l’élimination du modificateur en novembre 2019 dans le San Francisco Examiner.
La Controverse persistera probablement à mesure que le mouvement de retrait du modificateur de race se propagera sans accord clair sur ce qu’il faut faire à la place.
Mehrotra a déclaré avoir reçu des demandes de renseignements sur l’expérience de son système de la part de cliniciens de plusieurs centres et systèmes médicaux américains, et il reste à l’aise d’appliquer la formule CKD-EPI non ajustée à tous les adultes, une approche qu’il a qualifiée de « suffisante., »
D’autres médecins, comme la néphrologue Vanessa Grubbs, MD, appellent à un changement rapide vers une méthode de calcul de l’eGFR à base de Cystatine C, entièrement neutre pour la race, une position qu’elle a détaillée dans un éditorial récent (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
et à L’Université de Pennsylvanie, où le système de santé continue de publier des rapports eGFR avec le modificateur race, Eneanya a déclaré qu’elle avait cessé d’utiliser le modificateur « il y a quelque temps ».
« Les gens ont du mal à le laisser aller parce qu’il est si important dans les soins cliniques., Faire en sorte que tout le monde parvienne à un consensus prend du temps », a-t-elle déclaré.
note de L’éditeur: une version antérieure de cette histoire indiquait à tort qu’Eneanya continuait à utiliser le modificateur de race malgré ses doutes.
Eneanya, Sequist et Mendu n’ont signalé aucune relation financière pertinente. Mehrotra a été consultant pour Baxter Healthcare.
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