La dilatation des voies biliaires est-elle une source de préoccupation? / Gut

la question de savoir si le canal biliaire se dilate après une cholécystectomie est une vieille châtaigne rauque datant D’Oddi et vivement débattue à l’ère de la cholangiographie intraveineuse, mais reste d’une importance pratique maintenant. Dans ce numéro Majeed et al (voir page 741) rapportent une étude minutieuse, mais incontrôlée de Sheffield examinant cette question., Cinquante-neuf patients subissant une cholécystectomie ont vu leurs diamètres de canaux hépatiques communs mesurés par ultrasons avant et trois, six, 12 et 60 mois après la chirurgie. Ceux avec des conduits de >5 mm en préopératoire ont été exclus. Une légère augmentation moyenne a été constatée et, plus important encore, peut-être, environ 5% des sujets à six mois et un an avaient des conduits supérieurs à la limite de coupure arbitraire de 6 mm. à cinq ans, seul un des 48 à risque semblait maintenir l’augmentation de la taille., On se demande si la technique et l’interprétation du radiologue à cinq ans étaient identiques à celles du début. De plus, à la fin de l’étude, l’appareil à ultrasons avait au moins neuf ans. On suppose que la qualité de l’image est restée suffisamment bonne pour le but tout au long de cette période. L’absence d’un groupe témoin laisse ces questions ouvertes.

Les auteurs signalent que l’erreur de la méthode est d’environ 1 mm, car la plupart des appareils à ultrasons mesurent par incréments de millimètres entiers, et minimisent donc une augmentation de la taille de 15,2% à un an., Il est cependant peu probable que l’erreur soit systématiquement dans le même sens. En outre, il est connu que le diamètre des voies biliaires augmente avec l’Âge, Les estimations allant de 0,3 mm par décennie à plus de 1 mm.1-3 donc pour des raisons d’âge seulement, les canaux devraient avoir dilaté la moitié de cette quantité au cours des cinq années de l’étude.

cela soulève deux autres questions: premièrement, Quelle est l’importance de cette étude pour les patients et, deuxièmement, comment se compare-t-elle à d’autres études sur le même phénomène?,

Bolton et Le Quesne ont déclaré succinctement que,4 « la démonstration d’un canal dilaté chez un patient qui a subi une cholécystectomie n’a pas d’importance immédiate à moins que le calibre du canal au moment de l’opération ne soit connu. »Dans la pratique clinique, une patiente souffrant de douleur post-cholécystectomie apporte rarement ses films échographiques préopératoires ou ses mesures du diamètre du conduit avec elle. Le problème habituel est un patient avec un conduit d’environ 1 cm chez qui on ne sait ni la taille du conduit préopératoire ni si le conduit a été exploré. Connaître la taille actuelle du conduit chez un tel individu n’a que très peu de valeur., Hamilton et al. 5, qui ont réalisé une étude sur la cholangiopancréatoraphie rétrograde endoscopique (ERCP) chez des patients pré et post – cholécystectomie, ont en outre déclaré que « les méthodes d’évaluation des voies biliaires reposent sur la mesure du diamètre des voies biliaires. . .être. . .une valeur limitée dans l’enquête post-cholécystectomie patients. »

Majeed et ses collègues admettent qu’un certain nombre d’études antérieures ont montré  » une tendance à un degré mineur de dilatation des conduits. »Ces nombreuses études constituent-elles un ensemble de données convaincant en faveur de la dilatation post-cholécystectomie?, Malheureusement, la lecture détaillée des études précédentes suggère que leur qualité était souvent très mauvaise et certainement la méthodologie était si variable qu’il est impossible de mener quoi que ce soit qui pourrait être qualifié de véritable méta-analyse. Hughes et ses colleages6 n’ont montré aucun changement, tandis que Hunt et Scott ont montré une augmentation de 12,5% du diamètre du canal hépatique commun chez 21 patients examinés cinq ans après la cholécystectomie.3 Cependant, comme dans toutes les autres études, une augmentation moyenne couvrait un large éventail de changements, y compris plusieurs dont la taille avait diminué., Les articles de Grahamet AL7 et Muelleret AL8 ne sont vraiment pas de qualité suffisante pour être analysés, mais ils ont montré que seule une minorité de voies biliaires se dilatent de manière significative. Le groupe de Hammarstrom a signalé une augmentation moyenne de 27% du diamètre des canaux hépatiques communs, soit une moyenne de 62,8 mois après l’opération, mais ils ont également noté que ceux qui présentaient une augmentation importante étaient plus âgés que ceux dont les canaux étaient normaux ou n’augmentaient pas beaucoup.,9 l’étude de Gylstorff et Faber10 n’est pas interprétable car des patients symptomatiques ont été inclus, dont certains ont pu avoir conservé des calculs et bien que L’étude de Hamilton et coll. 5 a montré un diamètre des voies biliaires 66% plus grand chez les patients post – par opposition aux patients précholécystectomie, il ne s’agissait pas des mêmes patients et n’étaient donc pas des témoins dans le même sens que ceux d’autres études.

Les faits semblent donc être les suivants: les voies biliaires ont tendance à se dilater après une cholécystectomie, mais dans plus de 90%, cela est mineur. Quelques patients avec une dilatation plus importante ont tendance à être plus âgés et les raisons de cela ne sont pas connues., On ne peut donc pas supposer que chez un patient post-cholécystectomie, un conduit dilaté est simplement le résultat de l’opération et de la « capacité de réservoir” de la vésicule biliaire prise en charge par le système de conduits.

le dernier point doit être qu’un patient présentant des symptômes convaincants de postcholécystectomie, quel que soit le diamètre du conduit, a besoin d’une cholangiographie à haute résolution, qu’il s’agisse D’une ERCP, D’une MRCP ou d’une échographie endoscopique. L’inverse est également vrai que chez un patient asymptomatique dont le canal se trouve incidemment dilaté, aucune investigation supplémentaire n’est requise.,