Gestion des trous maculaires

le taux de réussite de la réparation des trous maculaires s’est régulièrement amélioré depuis que Kelly et Wendel ont décrit la vitrectomie et le peeling hyaloïde postérieur comme une méthode de traitement chirurgical.1 cependant, des questions se posent encore concernant la gestion optimale des trous maculaires idiopathiques de pleine épaisseur. Cet article passe en revue la littérature actuelle sur les trous maculaires idiopathiques pour répondre à certaines de ces questions courantes.,

quand est-il trop tard pour fonctionner?,

la durée des symptômes d’un patient est un prédicteur important de la fermeture anatomique du trou maculaire et de l’amélioration visuelle. Kelly et Wendel ont rapporté que les résultats visuels étaient les meilleurs pour ceux dont les symptômes existaient depuis moins de 6 mois.1 ainsi, la question se pose souvent de savoir s’il serait bénéfique d’opérer des patients présentant des trous maculaires de longue date.

Thompson et al ont examiné les résultats visuels et anatomiques des yeux avec des trous maculaires existant depuis 2 ans ou plus et ont signalé un taux de fermeture des trous de 71% (32 des 45 yeux) à 3 mois et un gain d’acuité visuelle moyen de 6,6 lettres., Ils ont noté que les yeux avec une durée de trou maculaire de 2 à 2,99 ans avaient des résultats visuels et anatomiques légèrement meilleurs que ceux avec une durée de trou de 3 à 14 ans. Les différences n’ont pas atteint la signification statistique.2

Jaycock et al ont examiné 55 cas de patients subissant une réparation de trou maculaire sur une période de 2 ans et ont noté que les taux de fermeture de trou étaient de 94% chez les patients subissant une intervention chirurgicale dans l’année suivant l’apparition des symptômes.3 le taux a fortement chuté à 47% chez ceux pour qui la réparation chirurgicale a été retardée de plus d’un an.,3

la réparation chirurgicale des trous maculaires de longue date peut donner des avantages anatomiques et fonctionnels limités. Les Patients chez qui la chronicité du trou maculaire est incertaine ou chez qui un trou maculaire est présent depuis plus de 1 an doivent être informés du pronostic gardé pour la récupération visuelle même si le succès anatomique est atteint.

la MEMBRANE limitante interne doit-elle être pelée dans toutes les réparations de trous maculaires?,

Il est essentiel d’éliminer toutes les forces de traction entourant un trou maculaire ouvert afin de faciliter la fermeture du trou. L’hyaloïde postérieur doit être complètement séparé et retiré du pôle postérieur, et toutes les membranes épirétiniennes (ERMs) entourant le trou maculaire doivent être complètement disséquées des bordures du trou. Une fois ces manœuvres effectuées avec succès, la nécessité de retirer la membrane limitante interne (ILM) reste discutable.,

l’ILM est la lame basale de la rétine interne et est considéré comme un échafaudage pour la prolifération des fibrocytes, des myofibroblastes et des cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes.4 peeling ILM augmente la probabilité de fermeture réussie du trou maculaire, mais, comme l’ILM joue également un rôle dans l’intégrité structurelle de la rétine, il a été postulé que l’élimination de cette membrane pourrait être fonctionnellement dommageable pour la rétine.,

des études électrophysiologiques utilisant l’électrorétinogramme maculaire focal ont montré que la récupération de l’onde b 6 mois après la chirurgie du trou maculaire était retardée chez les yeux qui ont subi un peeling ILM par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait.5 Une autre étude a identifié l’apparence de la couche de fibre du nerf optique dissocié dans 36 des 67 yeux qui ont subi un peeling ILM.6 aucune anomalie fonctionnelle associée n’a été détectée sur l’acuité visuelle. L’aspect dissocié de la couche de fibre de nerf optique est généralement noté sur la tomographie par cohérence optique de domaine spectral (SD-OCT) après le peeling ILM de routine (Figure).,

Une revue Cochrane a abordé la question de savoir si le peeling ILM améliorait les résultats anatomiques et fonctionnels chez les patients présentant des trous maculaires idiopathiques de pleine épaisseur.7 Les auteurs ont examiné quatre essais contrôlés qui comprenaient des participants 317 assignés au hasard au peeling ILM par rapport à aucun peeling. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le résultat de l’acuité visuelle à 6 ou 12 mois entre les groupes.7 les chances de fermeture du trou maculaire primaire étaient 9,27 fois plus élevées dans le groupe qui a subi un peeling ILM par rapport au groupe qui n’avait pas de peeling., Les résultats ont favorisé le peeling ILM pour toutes les étapes des trous maculaires. Une fois stratifiés par stade, les chances de fermeture du trou après le pelage de L’ILM étaient progressivement plus élevées à chacun des stades 2, 3 et 4. Fait important, les taux de complications peropératoires et postopératoires étaient similaires dans les deux groupes, et il n’y avait aucune différence dans les scores sur le questionnaire de la fonction visuelle VFQ-25 Entre les groupes à 6 mois.7

les chances de fermeture du trou maculaire primaire sont plus élevées avec le peeling ILM, mais les conséquences à long terme du peeling ILM ne sont toujours pas bien établies., Les colorants tels que le vert d’indocyanine (ICG) qui sont utilisés pour faciliter le peeling ILM sont potentiellement toxiques pour la rétine.8 Bien que les effets indésirables du peeling ILM soient probablement peu fréquents, ils sont néanmoins possibles. Les risques et les avantages de l’ablation de la Mil doivent être soigneusement évalués pour chaque patient et examinés avec le patient dans le cadre du processus de prise de décision préopératoire.

Quelle est la TECHNIQUE de PEELING ILM préférée?

l’ILM peut être retiré directement sans l’utilisation de colorants adjuvants, mais de nombreux chirurgiens utilisent des colorants pour mettre en évidence l’ILM afin de faciliter son élimination., En plus de L’ICG, le vert infracyanine, le bleu de trypan, le bleu brillant et l’acétonide de triamcinolone ont également été utilisés pour améliorer la visualisation de l’ILM.

après coloration de l’ILM, un premier volet peut être créé avec une pince ILM en utilisant la technique du pincement et du pelage, avec une lame microvitréorétinienne pliée, ou avec un instrument contondant tel que le Finesse FlexLoop (Alcon) ou le grattoir à Membrane dépoussiéré Diamant Tano (Synergetics). La technique préférée diffère selon les chirurgiens.,

Après la création d’un lambeau, l’ILM est décollée de la surface rétinienne de manière circulaire, semblable à la manœuvre utilisée en chirurgie de la cataracte pour la capsulorrhexie (maculorrhexis), à l’aide d’une pince (vidéo). Aucun consensus n’existe quant à l’étendue de la Mil qui doit être décortiquée afin d’optimiser les chances de fermeture des trous. Steel et ses collègues ont utilisé la microscopie électronique pour comparer des échantillons d’ILM pelés avec le grattoir à Membrane dépoussiéré au diamant Tano avec ceux pelés avec la technique du pincement et du pelage.,9 de grandes plaques de débris cellulaires ont été observées sur le côté rétinien de L’ILM pelée dans trois des quatre cas dans le groupe grattoir et un des 12 cas dans le groupe forceps, mais aucune différence significative dans l’acuité visuelle de 3 mois ou la fermeture du trou maculaire n’a été signalée entre les groupes.9

une tamponnade à gaz avec positionnement face cachée est-elle nécessaire?

le positionnement face cachée peut être lourd pour les patients, et sa nécessité a été remise en question., Hu et al ont mené une méta-analyse comprenant quatre essais cliniques qui ont comparé l’effet du positionnement face cachée versus l’absence de positionnement face cachée sur les taux de fermeture des trous maculaires après la chirurgie.10 un total de 251 cas de chirurgie du trou maculaire ont été inclus. Cette méta-analyse a révélé des taux globaux de fermeture des trous maculaires inférieurs dans les yeux sans positionnement face cachée par rapport à ceux avec positionnement. Cependant, lorsque la taille du trou maculaire a été prise en considération, il a été noté que le positionnement face cachée n’était pas nécessaire pour les trous maculaires inférieurs à 400 µm., Les auteurs ont recommandé la prudence en tirant des conclusions de leur méta-analyse pour les trous de plus de 400 µm et recommandent des études supplémentaires pour déterminer si le positionnement face cachée est nécessaire pour les trous de plus grande taille.10 Iezzi et Kapoor ont rapporté un taux de fermeture des trous maculaires en une seule chirurgie de 100% dans une étude rétrospective de 68 yeux de 65 patients, utilisant un large peeling ILM (diamètre 8000 µm), 20% SF6 et aucun positionnement face cachée.11 leurs patients ont été invités à maintenir 3 à 5 jours de position de lecture, définie comme une position oculaire de 45 sous l’horizontale., Un essai de contrôle randomisé multicentrique est en cours pour déterminer si le positionnement face cachée améliore les taux de fermeture des grands trous maculaires (> 400 µm).12

que faire si L’HOLECLOSURE maculaire primaire échoue?

Les taux de réussite anatomique de la chirurgie des trous maculaires ont été rapportés jusqu’à 89% sans peeling ILM et jusqu’à 92% à 97% avec peeling., Cela suggère que, malgré le pelage de L’ILM, 3% à 8% des trous maculaires resteront constamment ouverts.13 étant donné le petit nombre de patients chez qui la fermeture primaire échoue, les données sur ce qu’il faut faire en cas d’échec de la chirurgie initiale sont limitées. Si l’ILM n’a pas été pelé lors de la chirurgie initiale du trou maculaire, il doit être pelé lors d’une procédure ultérieure. Si l’ILM a été pelé lors de la chirurgie initiale, une pelure d’ILM plus large à l’extérieur de la circonférence du trou maculaire doit être effectuée pour soulager les forces de traction résiduelles., Il y a peu de preuves pour des procédures supplémentaires qui peuvent aider à la fermeture des trous.

Les Techniques proposées pour améliorer les taux de fermeture comprennent la photocoagulation au laser sur l’épithélium pigmentaire fovéal, le retraitement chirurgical avec facteur de croissance transformant–bêta 2 ou le concentré plaquettaire autologue.14-16 de nombreux chirurgiens manipulent également les bords du trou maculaire avec un grattoir à Membrane dépoussiéré au diamant Tano ou un instrument similaire dans le but de mobiliser les bords du trou vers la fermeture ou de les libérer de tout ERM restant.,

Cillino et al ont mené une étude prospective randomisée sur 21 patients consécutifs présentant de grands trous maculaires idiopathiques (diamètre moyen: 680 µm dans le groupe A et 740 µm dans le groupe B) qui sont restés ouverts de manière persistante malgré une intervention chirurgicale antérieure.17 Patients ont été assignés au hasard pour subir une vitrectomie répétée avec une tamponnade gazeuse à 20% de perfluoroéthane (C2F6) (groupe A) ou une tamponnade avec un mélange d’huile de silicone et de perfluorohexyloctane (f6h8; groupe B). À 12 mois, la fermeture du trou maculaire a été notée en utilisant SD-OCT chez 30% (3/10) des patients du groupe C2F6 contre 82% (9/11) du groupe F6H8., Une amélioration significative de l’acuité visuelle n’a été notée que dans le groupe recevant la tamponnade F6H8.17

injecter ou ne pas injecter?

Ocriplasmine injection intravitréenne 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) est une option pour la vitréolyse enzymatique pour les petits trous maculaires de pleine épaisseur (< 400 µm) associés à la traction vitréomaculaire. Stalmans et ses collègues ont signalé une fermeture du trou maculaire non chirurgicale dans 40,6% des yeux injectés avec l’ocriplasmine par rapport à 10,6% des yeux injectés avec le placebo.,17 dans une analyse de sous-groupe, le succès de la fermeture du trou maculaire a été le plus souvent observé chez les patients phakiques sans ERM associé.18 en revanche, dans un examen rétrospectif de la carte chez un petit nombre de patients, Alberti et LaCour ont signalé un taux de fermeture des trous maculaires primaires plus faible chez les yeux traités par ocriplasmine avec des trous maculaires que chez les yeux traités par vitrectomie primaire.19 bien que les acuités visuelles médianes aient été similaires après la fermeture réussie du trou maculaire dans ces groupes, l’acuité visuelle était légèrement plus mauvaise dans les yeux qui avaient été principalement traités par l’ocriplasmine., La vitrectomie s’est également avérée plus rentable que l’ocriplasmine.20

devrions-nous opérer sur des trous lamellaires?

Witkin et al ont présenté quatre critères pour le diagnostic des trous lamellaires à l’aide de la tomographie par cohérence optique (OCT):21

• contour Fovéal irrégulier;
• rupture de la fovéa interne;
• déhiscence de la rétine fovéale interne de la rétine externe; et
• Absence d’un défaut fovéal pleine épaisseur et présence de photorécepteurs fovéaux intacts.,

La plupart des patients ont une bonne acuité visuelle stable avec un changement minimal au fil du temps, il est donc possible d’observer la plupart des trous lamellaires. Dans une série de cas de 41 yeux avec un suivi moyen de 37 mois, l’acuité visuelle était stable chez 78% des patients et la détérioration chez 22% des patients variait de 2 à 15 lettres.22 dans les cas où l’acuité visuelle d’un patient s’aggrave, une intervention chirurgicale peut être indiquée.,

dans une étude portant sur 26 yeux présentant des trous maculaires lamellaires diagnostiqués avec SD-OCT et traités par vitrectomie pars plana, peeling ERM et peeling ILM sans tamponnade intraoculaire, presque tous (24 des 26) yeux présentaient une amélioration d’au moins 2 lignes d’acuité visuelle de Snellen. L’OCT préopératoire a montré qu’environ 10 des 26 yeux avaient une perturbation de la couche photoréceptrice et que L’ERM était présente avant la chirurgie dans tous les cas.,23

compte tenu de cette information, dans la gestion des trous lamellaires, les résultats de L’OCT doivent être soigneusement examinés avant la chirurgie, en particulier pour évaluer la présence d’ERM afin d’évaluer l’intégrité des photorécepteurs. La preuve d’une aggravation anatomique ou fonctionnelle devrait conduire à une discussion avec le patient concernant les options chirurgicales. Compte tenu des rares situations dans lesquelles les trous lamellaires justifient une intervention chirurgicale, on ne sait pas encore si le peeling ILM et la tamponnade intraoculaire sont vraiment nécessaires.,

CONCLUSION

Les chirurgiens Vitréorétiniens ont la chance d’avoir une grande variété de techniques chirurgicales et pharmacologiques à notre disposition pour la réparation des trous maculaires. Comme avec la plupart des procédures médicales, la réparation des trous maculaires doit être adaptée au patient individuel; il n’y a pas une seule bonne approche. La meilleure technique pour la chirurgie du trou maculaire est celle qui offre la plus grande probabilité de succès d’une seule chirurgie et le meilleur résultat visuel pour le patient. n

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Roomasa Channa, MD
• Retina fellow au Johns Hopkins Wilmer Eye Institute à Baltimore, Md.
• intérêts financiers: aucun reconnu
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Adrienne W. Scott, MD
• professeure adjointe d’ophtalmologie au Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; directrice médicale du Wilmer Eye Institute à Bel Air, Md.; Retina fellowship director pour le Wilmer Eye Institute
* intérêt financier: subvention de recherche de ThromboGenics
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