classiquement, l’arthrite inflammatoire provoque une raideur matinale et une inactivité prolongée (phénomène de gel). La douleur de l’arthrite lupique est souvent présente le matin, dure au moins 30 à 60 minutes et s’améliore avec l’activité quelques heures après le réveil, puis s’aggrave à nouveau en fin d’après-midi et en début de soirée. Un examen minutieux des articulations est nécessaire, car le gonflement de l’arthrite du LED peut être plus subtil que celui de la PR., Tout comme la PR, l’arthrite SLE implique souvent les poignets et les articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, mais elle peut également être périarticulaire, impliquant des ligaments et des tendons. Dans l’arthrite active SLE, les articulations sont tendres à la palpation avec un léger gonflement des articulations, mis en évidence par une difficulté à palper la ligne articulaire. Certaines anomalies biologiques suggèrent également un LED actif. Ceux-ci comprennent l’hypocomplementémie (faible C3 et C4), les cytopénies (lymphopénie, anémie et thrombocytopénie) et les marqueurs inflammatoires sériques élevés.,
approche générale de la gestion de la douleur dans le LED
traitement de L’arthrite inflammatoire
étant donné que la grande majorité des patients atteints de LED souffrent d’arthrite, la pierre angulaire de la gestion de la douleur dans le LED devrait être le traitement de l’arthrite inflammatoire de concert avec un rhumatologue. Le choix de la pharmacothérapie dépend de la gravité de l’inflammation. L’arthrite inflammatoire légère est gérée avec de l’hydroxychloroquine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)., L’arthrite inflammatoire modérée à sévère peut nécessiter un traitement avec des glucocorticoïdes à des doses faibles à modérées (5-20 mg de prednisone par jour) ainsi qu’un traitement immunosuppresseur avec du méthotrexate, de l’azathioprine, du mycophénolate ou d’autres agents. Des agents biologiques peuvent également être envisagés, en particulier le belimumab. Des données émergent à l’appui de l’utilisation d’autres agents biologiques, tels que l’abatacept (Orencia), pour la prise en charge du LED, tandis que le rituximab (Rituxan) s’est révélé inefficace pour le traitement du LED dans un essai contrôlé randomisé.,2 les agents expérimentaux, tels qu’un anticorps anti-CD22, sont en phase terminale d’essais cliniques.
La Douleur dans les hanches ou les épaules ou la douleur sans gonflement dans les genoux d’un patient avec le LED devrait augmenter la possibilité d’AVN. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une complication rare de l’utilisation de stéroïdes à forte dose chez les patients atteints de LED, L’AVN peut également survenir chez les patients atteints de lupus sans exposition aux corticostéroïdes. Bien que l’AVN avancé puisse être détecté sur des radiographies simples, les changements précoces peuvent nécessiter une imagerie par résonance magnétique pour la visualisation. La douleur AVN a tendance à être constante, terne et douloureuse et est pire avec le mouvement de l’articulation.,
Traitement des causes non arthritiques de la douleur
l’approche de la gestion de la douleur dans le LED est similaire à celle d’autres affections douloureuses, à savoir une approche par étapes qui utilise à la fois des thérapies pharmacologiques et d’appoint (voir Figure). Le traitement Initial peut être l’acétaminophène et / ou les AINS à des doses thérapeutiques. Les AINS doivent être évités chez les patients atteints de néphrite lupique. Bien que l’aspirine soit approuvée pour traiter le LED, elle est rarement utilisée à fortes doses., L’aspirine à faible dose est couramment utilisée pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, qui est nettement augmentée chez les personnes atteintes de LED, et pour prévenir la maladie thromboembolique chez les patients atteints d’anticorps antiphospholipides. Si l’acétaminophène et les AINS sont inefficaces et que l’activité de la maladie du lupus est traitée, on peut ajouter du tramadol et envisager des traitements d’appoint pour la douleur (Voir tableau 3). Le choix et le dosage des analgésiques opioïdes ne sont pas abordés dans cet article, car leur utilisation reflète celle d’autres affections arthritiques inflammatoires chroniques.,
sommeil
Une étude récente a identifié des troubles du sommeil chez 62% d’une population de patients atteints de LED.3 la privation chronique de sommeil peut avoir des effets néfastes sur le système immunitaire, bien que cette interaction n’ait pas été entièrement explorée dans le LED.4 un sommeil adéquat est important pour la gestion de la douleur, il faut donc essayer de rétablir un cycle de sommeil normal. Les médicaments qui traitent le sommeil ainsi que la douleur, tels que les antidépresseurs tricycliques, les myorelaxants et les antiépileptiques atypiques ou la prégabaline (Lyrica), sont souvent utiles à cet égard., Lorsque l’un de ces médicaments est utilisé avec des corticostéroïdes, cependant, les patients doivent être conseillés sur le potentiel de gain de poids, qui peut être substantiel et peut éventuellement aggraver la douleur par une charge accrue sur les articulations.
Si la difficulté d’un patient est uniquement liée à l’initiation du sommeil, des agents tels que zolpidem (Ambien, autres) ou zaleplon (Sonata) peuvent être utiles, bien que ces agents soient destinés à une utilisation à court terme et ne traitent pas la douleur qui peut être la cause profonde des troubles du sommeil des patients atteints de LED., De même, le témazépam (Restoril, autres) peut être utile pour les patients atteints de LED qui ont des difficultés à commencer et à maintenir le sommeil, mais ne citent pas la douleur comme raison de la difficulté à dormir.
Humeur
La douleur est pire quand elle est associée à la dépression. En outre, la douleur et d’autres manifestations de LED peuvent conduire à la dépression et à l’anxiété, qui devraient être traitées.5 j’envisage généralement d’utiliser des antidépresseurs après avoir abordé les troubles du sommeil. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) sont un groupe d’antidépresseurs qui se sont révélés efficaces contre la douleur chronique., Ceux-ci incluent venlafaxine; duloxetine (Cymbalta), qui est approuvé pour le traitement de l’arthrose, de la fibromyalgie et de la neuropathie diabétique; et milnacipran (Savella), qui est approuvé pour le traitement du syndrome de fibromyalgie. Chez les patients atteints de LED et de douleur chronique, l’ajout d’un de ces agents peut être particulièrement utile pour traiter les troubles de l’humeur et de la douleur., Si un patient atteint de LED ne répond pas comme prévu à l’un de ces agents, je recommande une consultation en psychiatrie, car la dépression est une manifestation courante du lupus neuropsychiatrique, ce qui peut nécessiter une approche multi-facettes à la fois du diagnostic et de la prise en charge.
faire face
la gestion du Stress peut être utile pour la douleur chez les patients atteints de lupus. Une étude a abordé cette question en randomisant les patients à une intervention de thérapie cognitivo-comportementale assistée par biofeedback (TCC), un soutien à la surveillance des symptômes ou des soins habituels., L’intervention CBT a eu l’effet le plus bénéfique sur la douleur, bien que l’amélioration n’ait pas été maintenue 9 mois après l’intervention.6 dans le Registre Duke Lupus, nous avons constaté que les scores anormaux sur deux formes d’évaluation de la douleur, la douleur catastrophisante et l’auto-efficacité pour la douleur, sont mieux corrélés avec les symptômes troublants du LED que l’activité de la maladie.7 Ces résultats suggèrent que les interventions visant à améliorer les capacités d’adaptation à la douleur chez les personnes atteintes de LED peuvent améliorer la douleur en général.,
exercice
Une petite étude a inclus 15 femmes sédentaires atteintes de LED dans un programme Wii Fit essayant d’améliorer la fatigue, avec la douleur comme résultat secondaire. La douleur s’est améliorée de façon significative avec l’intervention telle que mesurée dans le Questionnaire abrégé sur la douleur de McGill.8 chez les patients qui en sont capables, j’encourage l’inclusion de l’exercice dans le cadre du régime de gestion de la douleur, et j’encourage particulièrement les patients atteints de LED à participer à des programmes de réadaptation de l’arthrite., D’après mon expérience, les patients atteints de LED et de douleur apprécient les exercices à faible impact tels que la marche, la natation/aquagym et le yoga. Les personnes atteintes de LED peuvent être limitées dans leur exercice si la douleur est due à AVN ou à des déformations articulaires avancées. De plus, il est important de rappeler aux patients atteints de LED que s’ils font de l’exercice à l’extérieur, ils doivent être vigilants quant à l’utilisation de la crème solaire et à la photoprotection générale, car la plupart des personnes atteintes de LED sont photosensibles, ce qui signifie que la lumière UV peut précipiter une poussée de maladie.,
Acupuncture
dans une étude pilote de 24 patients atteints de LED, l’acupuncture s’est avérée sans danger. Il est intéressant de noter que 40% des patients ayant subi une acupuncture ou un aiguilletage minimal (traitement simulé) présentaient une amélioration d’au moins 30% par rapport aux mesures standard de la douleur par rapport aux patients ayant reçu des soins habituels. Ainsi, le rôle de l’acupuncture dans la gestion de la douleur du LED n’est pas connu.9
considérations spéciales dans la gestion de la douleur du LED
Le statut en vitamine D doit toujours être pris en compte chez les patients atteints de LED., La photosensibilité est un critère de diagnostic du LED; les personnes photosensibles développent des éruptions cutanées lors de l’exposition à la lumière ultraviolette. Les Patients atteints de LED sont invités à éviter le soleil et à utiliser un écran solaire avec un FPS élevé. En conséquence, dans toutes les études, environ 65% des patients présentent des niveaux insuffisants de vitamine D,10,11, ce qui peut contribuer à une douleur généralisée chez certains patients.
comme décrit précédemment, L’AVN n’est pas inhabituel chez les patients atteints de LED. La douleur AVN est chronique et n’est soulagée que par une intervention chirurgicale, généralement une arthroplastie totale de l’articulation., Ces procédures sont souvent retardées dans le LED en raison du jeune âge du patient. La douleur causée par L’AVN nécessite souvent l’inclusion d’analgésiques opioïdes chroniques à action prolongée dans le cadre d’une approche multimodale de gestion de la douleur.
dans une étude récente, le syndrome de fibromyalgie n’était pas plus fréquent dans le LED que dans d’autres arthritides inflammatoires.12 chez un patient atteint de LED, la fibromyalgie secondaire doit être traitée de la même manière que la fibromyalgie primaire, sans tenir compte des interactions médicamenteuses potentielles., L’approche devrait être multidisciplinaire, en utilisant des médicaments pour aider à gérer les troubles du sommeil, la douleur et la dépression, le cas échéant. Les Patients doivent être formés aux techniques d’autogestion, y compris l’exercice aérobique. En outre, l’amélioration des compétences d’adaptation à la douleur peut être un traitement d’appoint important dans la fibromyalgie.
intéressant, plusieurs études ont montré que l’utilisation de la médecine complémentaire et alternative (CAM) est élevée chez les patients atteints de LED, généralement plus de 40%., Une étude récente a révélé que chez les patients atteints de LED, L’utilisation de CAM sous forme de compléments alimentaires était associée à des scores de douleur corporelle plus élevés.13 par conséquent, un historique minutieux de l’utilisation de médicaments complémentaires et alternatifs doit être pris chez les patients atteints de LED et de douleur pour identifier les interactions médicamenteuses potentielles et les effets secondaires.
résumé
plus de 90% des personnes atteintes de LED éprouvent des douleurs liées à l’arthrite dans le cadre de la maladie. Le syndrome de fibromyalgie secondaire est fréquent dans le LED. Le premier défi chez les patients atteints de LED est de déterminer si leur douleur est due à une maladie active., Si la douleur est due à une maladie active, un traitement visant à réduire l’activité de la maladie doit d’abord être utilisé. Ces traitements peuvent inclure l’hydroxychloroquine, les AINS, les glucocorticoïdes et les thérapies immunosuppressives, telles que le belimumab. Si la maladie est bien contrôlée et que la douleur persiste, des traitements multimodaux doivent être recommandés. Ces traitements peuvent inclure, par étapes, des analgésiques tels que l’acétaminophène, les AINS, le tramadol et les analgésiques opioïdes. En outre, des pharmacothérapies d’appoint pour traiter le sommeil, l’humeur et la perception de la douleur peuvent être envisagées., Enfin, l’utilisation de CAM est fréquente dans cette population, et les fournisseurs devraient se renseigner sur les interactions médicamenteuses potentielles. L’Acupuncture n’est pas contre-indiquée chez les patients atteints de LED. En outre, les techniques d’autogestion des patients, enseignées par un psychologue de la douleur, peuvent aider les patients à apprendre des moyens de faire face à la douleur.
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