fonction du sous-scapulaire après un traitement chirurgical pour l’instabilité récurrente de l’épaule à l’aide d’une procédure de bloc osseux

L’utilisation du processus coracoïde pour stabiliser Il a introduit une greffe osseuse dans une fente dans la partie horizontale de l’apophyse coracoïde pour remplir l’espace coracoglénoïdal., Le vissage du processus coracoïde sur le côté antéro-antérieur de la glénoïde au niveau du bord antérieur de la glénoïde a été décrit par Latarjet2 en 1954. Dans sa technique originale, subscapularis a été incisé verticalement sur toute sa longueur, puis suturé avec un chevauchement.

en 1958, Helfet3 a décrit la suture de la pointe du processus coracoïde au plan fibreux préglénoïdal en divisant les sous-scapulaires. L’objectif était de créer un hamac pour stabiliser l’épaule en abduction maximale et en rotation externe., Patte et al4 ont proposé des modifications en 1980 à la technique de Latarjet en développant le concept de triple verrouillage antérieur, qui impliquait un effet de bloc osseux, suture du ligament coraco-acromial au lambeau capsulaire médial avec préservation du tiers inférieur du tendon de la sous-scapulaire. Torg et al5 ont conservé l’ensemble du sous-scapulaire, qu’ils ont aplati alors que Weaver et Derkash6 n’ont divisé que la partie inférieure du muscle.,

notre objectif était d’analyser la fonction et L’apparence CT de subscapularis en comparant deux techniques d’incision différentes; une trans-section en forme de L et la division de subscapularis. La capsule était toujours ouverte verticalement et le greffon osseux positionné sur le rebord antéro-antérieur du glénoïde.

les Patients et Méthodes

Dans une étude préliminaire d’un groupe de 60 personnes sans symptômes dans la ceinture scapulaire a été évaluée. Il y avait 24 femmes et 36 hommes avec un âge moyen de 31 ans (23 à 53 ans). Cinquante étaient droitiers et dix gauchers.,

le test de décollage, décrit par Gerber et Krushell7,a été effectué bilatéralement et la distance entre la main du patient et le plan dorsal a été mesurée. La moyenne de deux mesures effectuées à trois minutes d’intervalle a été enregistrée.

l’essai de décollage a été effectué pendant cinq secondes afin d’évaluer la puissance produite par subscapularis. La force produite lors de cette manœuvre a été évaluée à l’aide d’un dynamomètre (fig. 1). Une deuxième mesure a été effectuée après trois minutes de repos et la moyenne de ces deux valeurs a été utilisée., Ces mesures ont été effectuées bilatéralement et comparées à L’aide du test T de Student.

entre 1984 et 1998, 125 patients ont été opérés pour instabilité de l’épaule à l’aide d’une procédure de bloc osseux. Parmi ceux-ci, 23 ont été perdus pour le suivi, laissant 102 (106 procédures de bloc osseux) dans l’étude. Il y avait 85 hommes et 17 femmes ayant un âge moyen de 26,8 ans (15 à 51 ans) au moment de l’opération., Parmi ceux-ci, 77 (80 procédures de bloc osseux) ont été examinés cliniquement et avec des radiographies simples et des tomodensitogrammes, 25 (26 procédures de bloc osseux) ont répondu à un questionnaire téléphonique et six ont eu une radiographie simple seulement. Parmi les patients, 87 (85%) pratiquaient un sport (46 (45%) des sports de compétition et 41 (40%) des sports de loisirs) et 42 (48%) d’entre eux un sport à risque impliquant des mouvements de lancer bloqués. Le bras dominant a été opéré dans 61 épaules (58%).

dans la série globale de 106 épaules, une véritable luxation récurrente s’est produite dans 73 cas (68,9%), une subluxation récurrente dans 24 (22.,6%) et à la fois subluxation et dislocation dans six (5,6%). Chez tous les patients, l’instabilité était unidirectionnelle et involontaire. L’imagerie radiologique préopératoire a montré que 49 (46,2%) des lésions touchaient la bordure antéro-inférieure de la glénoïde et 53 (50,5%) l’encoche céphalique sur la tête humérale. L’arthrite de Grade I,selon la classification de Salmison et Prieto8, était évidente chez sept patients (6,8%).

l’arthro-TDM préopératoire n’a montré aucune déchirure de sous-scapulaire. Il y avait cinq cas de déchirure partielle de la surface inférieure du tendon du supraspinatus.,

Une approche deltopectorielle a été utilisée. Subscapularis a été ouvert par trans-section avec une incision inversée en « L », préservant le tiers inférieur du tendon, dans 69 opérations (65%). Chez les 37 autres (35%), le sous-scapulaire et son tendon ont été divisés dans l’axe des fibres musculaires (fig. 2 et 3). Le bloc osseux était positionné au niveau du bord antérieur du glénoïde et en dessous de son Équateur. La Fixation était avec une vis dans 84 cas et deux vis dans 22 cas. L’incision en  » L  » dans le tendon du sous-scapulaire a été réparée à l’aide de sutures tissées non réabsorbables., Lors d’une scission, les bords ont été rapprochés à l’aide de deux sutures réabsorbables simples. Postopératoire, la physiothérapie passive de l’épaule a été entreprise pendant 15 jours, suivie d’exercices actifs, à l’exclusion de la rotation externe, pendant six semaines.

le suivi moyen était de 7,5 ans (2 à 15). Dans 82 cas (77,3%), le suivi a duré plus de cinq ans. Le résultat a été évalué à l’aide des scores décrits par Rowe, Patel et Southmayd9 et Walch (score de Duplay).,10 une évaluation clinique des signes de laxité généralisée (score de Beighton), des signes d’impact sous-acromial ou de déchirure de la coiffe des rotateurs et de l’instabilité antérieure résiduelle (appréhension de l’abduction maximale et de la rotation externe, Test du point d’appui et lancer Bloqué) a également été réalisée. La mesure de la distance entre la main et le dos et de la puissance musculaire à partir du test de décollage de Gerber, tel que décrit pour le groupe témoin, a été utilisée pour évaluer la fonction des sous-scapulaires., L’examen radiologique simple comprenait des vues bilatérales de la position de rotation antéro-postérieure et neutre, interne et externe, un profil Lamy et un profil glénoïde de Bernageau.

La preuve de l’arthrose glénohumérale sur les vues de rotation antéro-postérieure ou neutre, a été classée selon les critères de Samilson et Prieto.8 La position du bloc osseux, son aspect changeant (lyse, pseudoarthrose, migration), la longueur des vis et leur caractère bicortical, ont été estimés à partir des profils Lamy et Bernageau.,

l’évaluation CT avec des tranches de fenêtre épaisses (5 mm) des tissus mous a été réalisée à l’extrémité du processus coracoïde du côté sain et du côté opéré (déduit de la vue scout du côté sain).11

afin de mesurer l’atrophie du sous-scapulaire, une tangente à la surface du glénoïde a été tracée au niveau de la pointe de l’apophyse coracoïde, et les épaisseurs respectives du sous-scapulaire et de l’infraspinatus ont été mesurées sur cette ligne droite (fig. 4)., Les variations individuelles du volume musculaire et les différences selon que les patients étaient droitiers ou gauchers, ont été éliminées en ne prenant en compte que le rapport entre les mesures d’épaisseur effectuées pour ces deux muscles. Les chiffres obtenus nous ont donc permis de comparer l’atrophie relative des sous-scapulaires du côté opéré avec celle du côté sain. Ces mesures n’ont pas pu être comparées à l’état préopératoire en raison de l’absence d’information sur l’arthro-tomodensitométrie préopératoire.

l’analyse Statistique.,

Nous avons utilisé les tests du chi carré et de Student pour comparer les groupes. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

groupe de Contrôle.

la puissance musculaire moyenne produite pour maintenir la manœuvre d’essai de décollage contre la résistance était de 8 kg (3 à 13) du côté dominant et de 7 kg (2 à 10) du côté non dominant. La puissance musculaire produite par le côté dominant était donc de 1 kg de plus avec un rapport D/d de 124% (p< 0,0001). Ces ratios étaient les mêmes pour les hommes et les femmes., Les ratios ainsi calculés pour le groupe témoin ont été utilisés pour pondérer les résultats obtenus chez les patients opérés par rapport à la dominance du bras.

Exploité groupe.

dans l’ensemble, le score moyen de Duplay était de 84,8 points sur 100 (10 à 100) avec de bons et excellents résultats dans 81 (76,4%). Le score de Rowe moyen était de 89 Sur 100 avec un résultat satisfaisant chez 93 patients (88%). Il n’y a eu qu’un seul cas de luxation récurrente survenu quatre ans après l’opération. Quatorze patients (13,2%) se sont plaints d’appréhension résiduelle.,

le score de mobilité moyen selon le score de Duplay10 était de 19,3 points sur 25, 67 patients (63,2%) obtenant le score maximum. La rotation externe moyenne du coude vers le corps était de 57,4° (10° à 90°) du côté opéré, contre 66,9° (30° à 100°) du côté sain. Le déficit moyen de rotation externe du côté opéré était ≥ 30° dans neuf épaules (8,5%). Ce déficit moyen était plus faible pour les épaules dominantes (8°; -20° à 30°) que pour les épaules non dominantes (11,4°; -35° à 15°) (p = 0,003).

la rotation externe dans 90° d’abduction a montré un déficit moyen de 10.,6° (10 ° à 70°) pour le côté opéré par rapport au côté sain. Ce déficit moyen était plus faible pour les épaules dominantes (8,1°; -70° à 10°) que pour les épaules non dominantes (14,1°; -35° à 0°).

la rotation interne moyenne avec la main derrière le dos du côté opéré était inférieure de 2,2 niveaux vertébraux à celle du côté sain. Position 2 et 3 la rotation du côté opéré a été limitée de 9,5° et 7,6° respectivement, par rapport au côté sain.

la distance moyenne entre la main et le dos en position de décollage était de 7.,1 cm du côté actionné et 9 cm du côté sain (p < 0.0001). Il n’y avait aucune différence quant à savoir si le bras dominant ou non dominant était opéré.

la puissance musculaire moyenne de l’essai de décollage était de 2 kg de moins du côté opéré que du côté sain (p = 0,0001) (Tableau I). Plus les patients étaient âgés au moment de l’opération, plus la puissance musculaire produite (moyenne 5,6 kg; écart-type 2,40) était altérée par l’opération (p = 0,0009). La perte de puissance musculaire (moyenne 5.6 kg; sd 2.4) était statistiquement liée à un score de Duplay moins bon (moyenne 84.,8 points; sd 20.39) et à une plus grande perte de rotation interne avec la main derrière le dos (moyenne -2.19 niveaux vertébraux; sd 2.7) (p = 0.0001). Après pondération, la perte de puissance musculaire était plus importante pour les bras dominants opérés (puissance musculaire pondérée = 60,3%) que pour les bras non dominants opérés (puissance musculaire pondérée = 85,5%). Les patients ont donc mieux récupéré la puissance sous-scapulaire (moyenne 60,34%; sd 26,6) lorsque le côté non dominant (moyenne 85,1%; sd 28) a été opéré (p = 0,0001)., Ceux qui avaient une appréhension résiduelle avaient une plus grande réduction de la puissance musculaire que ceux qui avaient une épaule stable, avec ou sans pondération. Lorsque l’appréhension résiduelle était présente, la puissance musculaire moyenne pondérée était de 54,9% comparativement à 74,3% si l’épaule était stable (p = 0,004).

le sexe n’a pas influencé le résultat clinique. Les deux groupes n’ont pas été randomisés et n’étaient pas identiques. Le suivi moyen du groupe avec une incision en forme de L était de 104 mois (24 à 180) et de ceux avec subscapularis divisé 61,6 mois (24 à 120)., La physiothérapie avec rotation externe a été commencée tôt dans le groupe avec une division sous-scapulaire (six semaines) par rapport à celle avec une incision en forme de L (huit semaines). Plus de bras dominants ont été opérés à l’aide d’une incision en forme de l inversé (68%) que par une fente sous-scapulaire (44%) (Tableau II).

le score total moyen de Duplay Sur 100 était de 82,1 (25 à 100) pour ceux avec l’incision en forme de L (p = 0,02) et de 89,9 points (65 à 100) pour le groupe avec une division sous-scapulaire., La rotation externe dans le plan de l’omoplate était plus limitée du côté sain chez les patients présentant une incision en forme de L (87,4% contre 93,5%; p = 0,03). La perte de rotation interne avec la main derrière le dos a atteint une moyenne de trois niveaux vertébraux dans le groupe en forme de L par rapport à 0,6 niveaux dans le groupe avec fractionnement sous-scapulaire (p < 0,001). La distance moyenne entre la main et le dos a été mesurée à 5,6 cm dans le groupe avec une incision en forme de L et à 9,4 cm dans ceux avec une fente sous-scapulaire (p < 0,001)., Après pondération pour les bras dominants ou non dominants, cette distance était de 65,2% de la valeur théorique pour le groupe avec l’incision en forme de L et de 94,3% pour ceux avec une division sous-scapulaire.

la puissance musculaire moyenne au cours de l’essai de décollage était également plus élevée après la division sous-scapulaire (6,7 kg) qu’après une incision en forme de L (4,8 kg) (p = 0,0005). Après pondération, la puissance musculaire était de 58,5% de sa valeur théorique pour ceux avec une incision en forme de L et de 92,1% pour ceux avec une fente sous-scapulaire., Les quatre patients chez qui la distance et la puissance musculaire lors du test de décollage du bras opéré étaient nulles, ont eu une incision en forme de L. Au suivi, une laxité inférieure, évaluée au moyen d’un test sulcus, a été plus fréquemment observée après la division sous-scapulaire qu’après une incision en forme de L (p = 0,01). Le test sulcus était présent dans neuf épaules (13%) avec une incision en forme de L et dans 15 (40,5%) avec une fente sous-scapulaire.

imagerie TDM

la dégénérescence graisseuse du muscle sous-scapulaire.,

selon la classification de Goutallier et al. 11,la dégénérescence graisseuse moyenne des sous-scapulaires était de 0,76 (0 à 4) du côté opéré et de 0,054 (0 à 2) du côté sain (p = 0,001).

l’âge moyen des patients sans dégénérescence graisseuse était de 25,8 ans (écart-type 7,7) et de 32 ans (écart-type 10,3). Plus le patient était âgé au moment de l’opération, plus la dégénérescence graisseuse au suivi était importante (p = 0,006). Une dégénérescence graisseuse a été observée dans 15 épaules (31,9%) du côté dominant et dans seulement trois épaules (9%) du côté non dominant., La dégénérescence graisseuse était plus importante pour les épaules dominantes (p = 0,02), mais la durée du suivi et de la physiothérapie n’avait aucune signification statistique. La valeur moyenne de la dégénérescence graisseuse était de 1,18 (0 à 4) après une incision en forme de L et de 0,12 (0 à 2) après la division sous-scapulaire (p = 0,001). Seulement quatre patients étaient âgés de plus de 45 ans au moment de la chirurgie et la dégénérescence graisseuse était donc probablement due à la chirurgie plutôt qu’à l’âge.

le score total moyen de Duplay était de 71,7 lorsque la dégénérescence graisseuse était présente et de 87,1 lorsqu’elle était absente (p = 0,006)., Six des neuf patients avec de mauvais résultats selon le score de Duplay, avaient une dégénérescence graisseuse supérieure au stade 2. La dégénérescence graisseuse de stade 3 ou plus s’est accompagnée d’une appréhension persistante de 35,3% (Fig. 5).

Les Patients sans dégénérescence graisseuse des sous-scapulaires avaient une distance moyenne main-dos de 7,9 cm (écart-type 3,3) et une puissance musculaire moyenne de 6,3 kg (écart-type 1,8); tandis que les patients avec dégénérescence graisseuse avaient une distance moyenne main-dos de 4,3 cm (écart-type 3,7) et une puissance musculaire moyenne de 3,3 kg (écart-type 2,8)., La distance main-dos et la puissance musculaire du test de décollage ont été significativement modifiées lorsque le sous-scapulaire était dégénératif (p = 0,0001). De plus, la perte de rotation interne avec la main derrière le dos a atteint une moyenne de cinq niveaux vertébraux en cas de dégénérescence et de 1,3 niveaux si le muscle était sain (p = 0,0001).

Une étude de la dégénérescence graisseuse des infraspinatus n’a montré aucune différence statistiquement significative entre les côtés opérés (moyenne 0,45) et les côtés sains (moyenne 0,11)., Ceci est indépendant de la durée du suivi, de l’âge du patient au moment de l’opération et au suivi, et la domination ou de la non-domination. Cependant, il a été lié à la longueur de la vis d’ostéosynthèse utilisée pour la procédure de bloc osseux lorsque celle-ci s’étendait au-delà de l’os cortical postérieur de l’omoplate de plus de 1 cm (14 cas) (p = 0,0001).

CT a suggéré qu’il y avait trois cas dans le groupe en forme de L de rupture du tiers supérieur de subscapularis en raison de l’absence de tissu musculaire à côté du côté médial de la tubérosité inférieure., Dans ces trois cas, la distance main-dos (moyenne 2,7 cm; écart-type 2,5) et la puissance musculaire (moyenne 2 kg; écart-type 2) du test de décollage ont été considérablement modifiées (p = 0,02) et dans deux cas, la dégénérescence graisseuse a été avancée (stades 3 et 4).

atrophie des sous-scapulaires (Tableau III).

L’atrophie des sous-scapulaires est corrélée à l’âge du patient (26,8 ans) au moment de l’opération (p = 0,009) et au fait que le bras dominant a été opéré ou non (p = 0,001). L’atrophie était étroitement liée à la méthode utilisée pour ouvrir les sous-scapulaires (p < 0.,001), avec un Rapport moyen de 0,71 pour l’incision en forme de L et de 1,2 pour la division sous-scapulaire. Par conséquent, après la forme en L, une perte relative de l’épaisseur de 0,44 s’est produite, par rapport au côté sain, alors qu’il n’y avait pas de perte avec la division sous-scapulaire.

Cette atrophie a affecté le résultat clinique (score de Duplay; p = 0,005) et l’amplitude de rotation interne avec la main derrière le dos, ce qui a montré une perte moyenne de quatre niveaux vertébraux (p = 0,0001).

la distance main-dos et la puissance musculaire produites lors de la manœuvre de décollage ont été significativement affectées par l’atrophie musculaire (p = 0.,0001).

la dégénérescence graisseuse et l’atrophie musculaire étaient étroitement liées (p = 0,0001) puisque dans les 25 cas où la perte relative d’épaisseur par rapport au côté sain était supérieure à 0,5, une dégénérescence supérieure au stade 2 a été observée chez 16.

Discussion

notre objectif était d’évaluer la fonction et la dégénérescence graisseuse des sous-scapulaires, après stabilisation de l’épaule par une procédure de bloc osseux, en se concentrant particulièrement sur les conséquences à long terme de la méthode utilisée pour ouvrir les sous-scapulaires. Avec un suivi clinique, radiologique et CT pour une moyenne de 7.,5 ans, notre étude a fourni l’une des plus longues périodes de suivi pour les procédures de bloc osseux pré-glénoïde. À notre connaissance, seuls Singer, Kirkland et Emery12 (moyenne 20,5 ans), Allain, Goutallier et Glorion13 (moyenne 14,3 ans), Banas et al14 (moyenne 8,6 ans) et Benammar et al15 (moyenne 8 ans) ont eu une période de suivi plus longue.

notre étude préliminaire chez des personnes sans pathologie scapulaire a montré des différences significatives dans la mobilité et la puissance musculaire, selon que les patients étaient gauchers ou droitiers. Le bras dominant était moins souple mais plus fort que le bras non dominant., Nous en avons donc tenu compte dans notre évaluation des résultats cliniques.

nos résultats cliniques et de tomodensitométrie montrent la supériorité de la division sous-scapulaire le long des fibres musculaires par rapport à l’incision classique en forme de L inversé. Ce dernier semble causer une plus grande perte de portée et de puissance de rotation interne, comme évalué par le test de décollage de Gerber, et plus de restriction de rotation externe que ne l’a fait la division du tendon. La fonction globale de l’épaule, évaluée par les scores Rowe et Duplay, a également été affectée négativement., La fibrose cicatricielle et le raccourcissement inévitable des sous-scapulaires après la trans-section sont probablement responsables des différences entre les deux méthodes. Notre étude a confirmé les résultats de Picard et al16 qui ont observé une perte significative d’amplitude et de puissance musculaire après une coupe verticale complète des sous-scapulaires.

dans notre série, les résultats cliniques étaient en corrélation avec les résultats de la tomodensitométrie, qui ont montré que la perte de rotation interne et externe et la perte de puissance musculaire étaient en corrélation avec une dégénérescence graisseuse et une atrophie musculaire plus marquées et étaient plus visibles après l’incision en forme de L.,

Les conséquences cliniques de la dégénérescence graisseuse sont importantes puisque six des neuf mauvais résultats cliniques ont montré dégénérescence graisseuse de stade 2 ou plus. D’autres facteurs étaient également associés à la dégénérescence graisseuse et comprenaient l’âge du patient à la chirurgie. Ce phénomène est déjà connu dans la maladie de la coiffe des rotateurs.

l’atrophie musculaire était plus marquée si l’opération était effectuée sur le bras dominant, mais l’incision en forme de L a été réalisée sur 68% d’entre eux, ce qui peut expliquer la différence. L’approche chirurgicale semble être la principale cause de l’atrophie musculaire., Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes quant à l’âge, au sexe ou à la perte de suivi.

dans trois cas, nous avons suspecté qu’il y avait une déchirure du sous-scapulaire comme indiqué sur les tomodensitogrammes par l’absence de tissu musculaire antérieur à la moindre tubérosité. Cela était probablement dû au fait que les sutures se détachaient.

une subluxation inférieure de l’épaule a été plus fréquemment observée après la division sous-scapulaire qu’après l’incision en forme de L, mais n’a eu aucune conséquence clinique., Lorsque la greffe de coracoïde a été prise, la sectionnement du ligament coracohumoral a inévitablement produit une ouverture de l’intervalle des rotateurs. Lorsque les scissions sous-scapulaires ont été effectuées, cet espace n’a pas été réparé. L’incision en forme de L, cependant, a été réparée dans la partie supérieure de subscapularis fermant ainsi partiellement l’intervalle des rotateurs, et peut expliquer pourquoi moins de mouvement vers le bas de l’humérus a été observé. Nous recommandons la fermeture de l’intervalle des rotateurs pour éviter une laxité inférieure dans l’approche fractionnée sous-scapulaire., À la lumière de ces résultats, il semble préférable de s’approcher de la partie antérieure du glénoïde en utilisant une simple division de sous-scapulaire. Les complications anatomiques et cliniques sont moins nombreuses que celles qui suivent l’incision en forme de l inversé. Dans notre série, la division sous-scapulaire n’a pas influencé le positionnement du bloc osseux et n’a pas causé de morbidité spécifique.

aucun avantage, sous quelque forme que ce soit, n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement à l’objet du présent article.