dysthymie et apathie: diagnostic et traitement

résumé

la dysthymie est un trouble dépressif de l’Humeur caractérisé par une dépression chronique et persistante mais légère. Il est souvent difficile de distinguer de la dépression majeure, en particulier dans son état partiellement remis parce que la « perte d’intérêt” ou « apathie” a tendance à prévaloir à la fois dans la dysthymie et la dépression remise., L’apathie peut également survenir dans divers troubles psychiatriques et neurologiques, notamment la schizophrénie, les accidents vasculaires cérébraux, la maladie de Parkinson, la paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Huntington et les démences telles que la maladie d’Alzheimer, la démence vasculaire et la démence frontotemporale. Il est symptomatologiquement important que l’apathie soit liée à la dépression majeure, mais différente de celle-ci du point de vue de ses causes et de son traitement. Les antidépresseurs, en particulier les agents noradrénergiques, sont utiles pour l’apathie liée à la dépression., Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent être moins efficaces pour l’apathie chez les patients âgés déprimés et ont même été rapportés pour aggraver l’apathie. Des agonistes dopaminergiques semblent être efficaces pour l’apathie. Les inhibiteurs de l’acétylcholine estérase, le méthylphénidate, les antipsychotiques atypiques, la nicergoline et le cilostazol sont un autre choix. Le choix du médicament doit être déterminé en fonction du contexte et de l’étiologie sous-jacente de la maladie ciblée.

1., Dysthymie

la dysthymie est un trouble dépressif de l’humeur qui se caractérise par une dépression chronique, persistante mais légère, touchant 3 à 6% des personnes dans la communauté et jusqu’à 36% des patients externes en milieu de santé mentale . Bien que, par définition, l’humeur dépressive de la dysthymie ne soit pas suffisamment grave pour répondre aux critères du trouble dépressif majeur, elle s’accompagne d’une détresse subjective importante ou d’une altération des activités sociales, professionnelles ou autres activités importantes à la suite d’une perturbation de l’Humeur ., La dysthymie se manifeste par une humeur dépressive persistant pendant au moins deux ans (un an pour les enfants ou les adolescents) qui dure la majeure partie de la journée, survient plusieurs jours et s’accompagne d’au moins deux des symptômes suivants:(1)manque d’appétit ou suralimentation, (2)insomnie ou hypersomnie, (3)faible énergie ou fatigue, (4)faible estime de soi, (5)mauvaise concentration ou difficulté à prendre des décisions, (6)sentiment de désespoir.,

pour diagnostiquer la dysthymie, les épisodes dépressifs majeurs ne doivent pas avoir eu lieu au cours des deux premières années de la maladie (un an chez les enfants ou les adolescents), et il ne doit pas y avoir d’antécédents de manie. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition, révision du texte (DSM-IV-TR) indique que des épisodes euthymiques transitoires pouvant durer jusqu’à deux mois peuvent survenir au cours de la dysthymie. Dans le passé, la dysthymie a eu plusieurs autres noms, y compris la névrose dépressive, la dépression névrotique, le trouble de la personnalité dépressive et la dépression anxieuse persistante.,

le DSM-IV-TR classe la dysthymie en fonction de plusieurs spécificateurs de cours: (1) apparition précoce si les symptômes commencent avant l’âge de 21 ans, (2) apparition tardive si les symptômes commencent à l’âge de 21 ans ou plus tard, et (3) dysthymie avec des caractéristiques atypiques si les symptômes comprennent une augmentation de l’appétit ou

Il est souvent difficile de différencier la dysthymie de la dépression majeure en particulier chez les patients présentant une rémission partielle ou une réponse partielle au traitement., Le trouble dépressif majeur, la dysthymie, la double dépression et certaines dysphories apparemment transitoires peuvent tous être des manifestations du même processus de la maladie. Ces variétés d’États d’Humeur dépressifs, bien que des entités diagnostiques distinctes, partagent des symptômes similaires et répondent à des approches pharmacologiques et psychothérapeutiques similaires. En raison de la stigmatisation toujours associée à la dépression, de nombreuses personnes atteintes de ce trouble peuvent être non reconnues et non traitées., Bien que la dysthymie ait longtemps été considérée comme moins grave que la dépression majeure, les conséquences de cette maladie sont de plus en plus reconnues comme potentiellement graves, notamment une déficience fonctionnelle grave, une morbidité accrue due à une maladie physique et même un risque accru de suicide.

La physiopathologie de la dysthymie est pas entièrement comprise. Environ 30% des personnes atteintes de dysthymie présentent un passage à des épisodes hypomaniaques à un stade donné . La plupart des gens, en particulier ceux qui ont une dysthymie précoce, ont des antécédents familiaux de troubles de l’Humeur, y compris le trouble bipolaire., Un ou les deux parents peuvent avoir souffert de dépression majeure. Une histoire familiale de cette maladie rend plus probable que la dysthymie apparaisse à l’adolescence ou au début des années 20. par rapport à la dépression majeure, les patients atteints de dysthymie ont tendance à avoir des symptômes plus subjectifs et des troubles psychomoteurs moins dramatiques ou des symptômes neurovégétatifs, y compris des anomalies du sommeil, de l’appétit et des niveaux d’énergie. Une étude prospective longitudinale a révélé que 76% des enfants dysthymiques développent une dépression majeure et que 13% développent un trouble bipolaire sur des périodes de suivi de 3 à 12 ans ., Dans l’autre étude, il convient de noter qu’environ 75% des personnes atteintes de dysthymie répondent aux critères d’au moins un épisode dépressif majeur, et cette combinaison est appelée double dépression . Les personnes atteintes de dysthymie qui ont des épisodes dépressifs majeurs ont tendance à souffrir de dépression pendant de longues périodes et à passer moins de temps à se rétablir complètement . Dans une étude de suivi de 10 ans chez les personnes atteintes de dysthymie, 73,9% ont montré un rétablissement après un trouble dysthymique, avec un délai médian de récupération de 52 mois, mais le risque estimé de rechute dans une autre période de dépression chronique, y compris la dysthymie, était de 71.,4%, le plus souvent dans les trois ans .

la validité de faire une distinction entre le trouble de la personnalité dépressive et la dysthymie a été un sujet de débat puisque le trouble de la personnalité dépressive et la dysthymie sont tous deux classés parmi le spectre de gravité moindre des troubles dépressifs. Le trouble de la personnalité dépressive se caractérise par une vision sombre ou négative de la vie, une introversion, une tendance à l’autocritique et des processus cognitifs pessimistes, avec moins que l’humeur et les symptômes neurovégétatifs, observés dans la dysthymie., La dysthymie ou la dépression peuvent coexister avec un trouble de la personnalité dépressive, et les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité dépressive sont plus à risque de développer une dysthymie que les personnes en bonne santé après un suivi de 3 ans .

2. Traitement de la dysthymie

le meilleur traitement de la dysthymie semble être une combinaison de psychothérapie et de médicaments., La réponse clinique positive à des médicaments comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) , les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les antidépresseurs tricycliques (TCAs) suggère que les systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques impliquent le mécanisme de la dysthymie. Un examen systématique du traitement antidépresseur pour la dysthymie suggère que les ISRS, les TCAs et les inhibiteurs de la monoamine oxydase sont tous également efficaces, mais les ISRS peuvent être légèrement mieux tolérés., Le succès a également été rapporté avec plus d’agents noradrénergiques, tels que la mirtazapine, la néfazodone, la venlafaxine, la duloxétine et le bupropion. Les antipsychotiques de deuxième génération ont montré des effets bénéfiques par rapport au placebo pour le trouble dépressif majeur ou la dysthymie, mais la plupart des antipsychotiques de deuxième génération ont montré une plus mauvaise tolérance, principalement en raison de la sédation, du gain de poids ou d’anomalies des données de laboratoire telles que l’augmentation de la prolactine. Certaines preuves ont indiqué des effets bénéfiques de l’amisulpride à faible dose pour les personnes dysthymiques .,

la psychothérapie et les médicaments sont tous deux des modalités de traitement efficaces de la dysthymie et leur utilisation en association est courante. Il existe de nombreux types de psychothérapie, y compris la thérapie cognitivo-comportementale, la psychodynamique et la psychothérapie axée sur la perspicacité ou interpersonnelle, qui sont disponibles pour aider les personnes atteintes de dysthymie. Le système d’analyse cognitivo-comportementale de la psychothérapie (CBASP) a attiré plus d’attention pour le traitement de la dépression chronique. CBASP est une forme de psychothérapie qui a été spécifiquement développée pour les patients souffrant de dépression chronique., Sa procédure de base est appelée « analyse situationnelle » et est une technique très structurée qui enseigne aux patients souffrant de dépression chronique comment gérer les rencontres interpersonnelles problématiques. Il encourage les patients à se concentrer sur les conséquences de leur comportement et à utiliser un algorithme de résolution de problèmes sociaux pour résoudre les difficultés interpersonnelles. Le CBASP est plus structuré et plus directif que la psychothérapie interpersonnelle et diffère de la thérapie cognitive en se concentrant principalement sur les interactions interpersonnelles, y compris les interactions avec les thérapeutes., Grâce à cette psychothérapie, les patients en viennent à reconnaître comment leurs modèles cognitifs et comportementaux produisent et perpétuent des problèmes interpersonnels et apprennent à remédier aux modèles inadaptés de comportement interpersonnel. La combinaison de médicaments et la psychothérapie peut être beaucoup plus efficace qu’un seul .

3. Apathie

la dysthymie est essentiellement définie par l’existence de symptômes dépressifs à un certain niveau. Cependant, certains patients traités pour la dysthymie ne présentent qu’une perte d’intérêt et n’ont pas d’humeur dépressive. Cette condition doit être considérée comme de l’apathie., Le terme « apathie” est dérivé du grec « pathos” sens de la passion, c’est l’apathie signifie « manque de passion”. Marin a défini le syndrome d’apathie comme un syndrome de manque primaire de motivation, c’est-à-dire une perte de motivation qui n’est pas attribuable à une détresse émotionnelle, à une déficience intellectuelle ou à une diminution de la conscience. Starkstein a décrit les caractéristiques de l’apathie comme un manque de motivation caractérisé par un comportement et une cognition axés sur les objectifs diminués, et un lien émotionnel diminué avec un comportement dirigé vers les objectifs., Levy et Dubois ont proposé que l’apathie puisse être définie comme la réduction quantitative d’un comportement volontaire et déterminé auto-généré. À l’heure actuelle, l’apathie est traitée de manière symptomatique. Il n’existe pas d’arbre de décision pour l’apathie dans le DSM-IV-TR, mais il est possible que l’apathie soit gérée indépendamment des troubles de l’Humeur si les mécanismes impliqués ou la stratégie de traitement sont mieux établis à l’avenir. Marin et Starkstein ont suggéré des critères de diagnostic pour cette condition., Comme base de critères diagnostiques spécifiques pour l’apathie, des anomalies dans les aspects de l’émotion, de la cognition, de la fonction motrice et de la motivation ont été suggérées. Marin a également développé une échelle d’évaluation de l’apathie , tandis que des critères de diagnostic de l’apathie ont été proposés par Starkstein et al. (Tableau 1).

L’apathie a reçu une attention croissante en raison de ses effets sur les émotions, le comportement et la fonction cognitive., Il semble probable que l’apathie chez les personnes souffrant de dépression résulte d’altérations du traitement émotionnel et affectif, mais elle peut généralement se produire en l’absence d’humeur dépressive (Figure 1).

Figure 1

l’Apathie contre la dépression.,

L’apathie survient chez les personnes atteintes de divers troubles psychiatriques et neurologiques , notamment la schizophrénie , les accidents vasculaires cérébraux , les lésions cérébrales traumatiques , la maladie de Parkinson , la paralysie supranucléaire progressive , la maladie de Huntington et des démences telles que la maladie d’Alzheimer , la démence vasculaire , la démence frontotemporale et la démence due au VIH . Marin et coll., évaluation de cinq sous-groupes (adultes âgés en bonne santé, patients ayant subi un accident vasculaire cérébral hémisphérique gauche, un accident vasculaire cérébral hémisphérique droit, la maladie d’Alzheimer et la dépression majeure) à l’aide de l’échelle d’évaluation de l’apathie et de L’échelle D’évaluation de Hamilton pour la dépression . Les scores moyens d’apathie étaient significativement plus élevés que les scores des personnes âgées en bonne santé dans l’AVC hémisphérique droit, la maladie d’Alzheimer et la dépression majeure. Des scores élevés d’apathie ont été associés à une faible dépression dans la maladie d’Alzheimer, à une dépression élevée dans la dépression majeure et à des scores intermédiaires pour la dépression dans l’AVC hémisphérique droit., La prévalence des scores élevés d’apathie variait de 73% dans la maladie d’Alzheimer, 53% dans la dépression majeure, 32% dans l’AVC hémisphérique droit, 22% dans l’AVC hémisphérique gauche et 7% chez les sujets normaux. Ils ont constaté que le niveau d’apathie et de dépression variait selon les groupes diagnostiques, bien que l’apathie et la dépression soient significativement corrélées dans chaque groupe., Ainsi, l’apathie est le plus souvent observée cliniquement dans le cadre de la dépression, de la démence ou de l’AVC, et les problèmes liés à l’apathie ont tendance à être importants en raison de sa fréquence, de sa prévalence croissante, de son impact sur la vie quotidienne, de ses résultats de réadaptation moins bons après un AVC et du fardeau

Levy et coll. trouvé que les patients atteints de démence frontotemporale et de paralysie supranucléaire progressive pourraient être discriminés des patients atteints de la maladie d’Alzheimer par leur apathie plus sévère et leur dépression relativement moins grave., En outre, ils ont rapporté que l’apathie n’était pas corrélée à la dépression dans un échantillon combiné de patients, y compris ceux atteints de la maladie d’Alzheimer, de la démence frontotemporale, de la paralysie supranucléaire progressive, de la maladie de Parkinson et de la maladie de Huntington. L’apathie, mais pas la dépression, était corrélée à une fonction cognitive inférieure telle que mesurée par le mini examen de l’état mental . Ces résultats impliquent que l’apathie pourrait être un syndrome neuropsychiatrique spécifique distinct de la dépression, mais associé à la fois à la dépression et à la démence., Symptomatologiquement, il est important de comprendre que l’apathie peut survenir en même temps que la dépression, mais en est généralement différente. La dépression est un trouble de l’émotion”, tandis que l’apathie est un « trouble de la motivation”. Starkstein et coll. a étudié la fréquence de l’apathie chez les patients ayant subi un AVC avec une dépression majeure, une dépression mineure ou sans dépression. Un assez grand nombre (23%) de leurs patients présentaient une apathie significative., Les patients apathiques étaient plus âgés, présentaient une fréquence plus élevée de dépression majeure (mais non mineure), présentaient des troubles physiques et cognitifs plus graves et présentaient des lésions impliquant le membre postérieur de la capsule interne. Dans leur étude, il y avait une fréquence significativement plus élevée d’apathie chez les patients souffrant de dépression majeure, mais pas ceux souffrant de dépression mineure ou sans dépression. Ces résultats indiquent que bien que la dépression majeure et l’apathie se produisent indépendamment, l’apathie reste significativement associée à la dépression majeure (mais pas à la dépression mineure)., Ceci est cohérent avec les résultats d’études antérieures qui ont différencié entre la dépression majeure et la dépression mineure, y compris les différences de fonction cognitive et de suppression du cortisol après l’administration de dexaméthasone , qui ont été observées chez des patients souffrant de dépression majeure mais pas de dépression mineure.

L’apathie est souvent observée chez les patients présentant des lésions du cortex préfrontal et est également fréquente après des lésions focales de structures spécifiques dans les ganglions de la base telles que le noyau caudé, le pallidum interne et les noyaux thalamiques dorsaux médiaux ., L’apathie est donc l’une des séquelles cliniques de la perturbation de l’axe cortex préfrontal-ganglions de la base, qui est l’un des systèmes fonctionnels impliqués dans l’origine et le contrôle du comportement intentionnel auto-généré. La localisation anatomique du dysfonctionnement régional associé à l’apathie et à la dépression semble se chevaucher considérablement. Il a été rapporté que la dépression était plus fréquente lorsque les lésions focales étaient antérieures et gauches ., Levy et Dubois ont proposé que les mécanismes responsables de l’apathie puissent être divisés en trois sous-types de traitement perturbé: « émotionnel-affectif”, « cognitif” et « auto-activation” perte d’auto-activation psychique.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., **La sérotonine inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline. *** Antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques. ****Noradrénaline dopamine inhibiteurs de la recapture.

Tableau 2

médicaments possibles pour l’apathie.

compte tenu des faits que l’apathie est liée à la fonction cognitive et à la perturbation de l’axe cortex préfrontal-ganglions de la base, l’apathie peut être considérée comme ressemblant à la démence sous-corticale et être traitée à l’aide d’agents dopaminergiques dans le système nerveux central., Un nombre croissant de rapports ont documenté le traitement de l’apathie avec une variété d’agents psychoactifs. Diverses petites études ont indiqué que les psychostimulants, les dopaminergiques et les inhibiteurs de la cholinestérase pourraient être bénéfiques pour ce syndrome. Cependant, il n’y a pas de consensus actuel sur le traitement de l’apathie, et les informations sur la pharmacothérapie pour cette condition dépendent principalement de l’étiologie sous-jacente et de la maladie de fond., Par exemple, les agonistes de la dopamine semblent prometteurs pour améliorer l’apathie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, tandis que les antipsychotiques atypiques utilisés dans la schizophrénie et les inhibiteurs de la cholinestérase ont été signalés comme utiles pour traiter l’apathie dans la maladie d’Alzheimer et d’autres démences. Par conséquent, le traitement de l’apathie doit être choisi en fonction de son étiologie. Les patients déprimés apathiques doivent recevoir des antidépresseurs, ce qui peut également soulager d’autres symptômes. Cependant, la prudence a été soulevée au sujet de l’utilisation D’ISRS pour les personnes âgées déprimées parce qu’il peut aggraver l’apathie ., Étant donné que le dysfonctionnement du lobe frontal est considéré comme l’une des causes de l’apathie, les patients atteints d’apathie primaire peuvent répondre à des psychostimulants tels que le méthylphénidate ou la dextroamphétamine. Il y a également eu des rapports sur l’amélioration de l’apathie et de la fonction cognitive après un AVC par traitement au cilostazol . En tant que méthodes non pharmacologiques, la stimulation par électrothérapie crânienne pour l’apathie après une lésion cérébrale traumatique et la thérapie de stimulation cognitive pour les symptômes neuropsychiatriques de la maladie d’Alzheimer pourraient avoir une certaine valeur , mais des preuves attendent des études futures.,

le syndrome D’apathie est associé à de nombreuses maladies, mais on ignore si les médicaments sont applicables dans ce spectre de maladies de fond. Par exemple, les inhibiteurs de la cholinestérase utilisés chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer seraient-ils efficaces contre l’apathie associée à la dépression majeure? Ces questions devraient être examinées dans des études futures.