Douleurs pelviennes et saignements vaginaux

auteurs: Elena A.,, et Jamie Aranda, MD, Département de Médecine d’urgence, Medical College of Wisconsin

rédacteur en chef: Matthew Tews, DO, MS, professeur de Médecine D’urgence et de services hospitaliers, Medical College of Georgia

objectifs

• obtenir un historique gynécologique ciblé et effectuer un examen pelvien
• construire un diagnostic différentiel large pour la douleur pelvienne et les saignements vaginaux
• discuter de la les étiologies les plus courantes et émergentes de la douleur pelvienne et des saignements vaginaux.,

cas

Cas #1

un G2P1011 de 23 ans se présente au service des urgencescomplaiement de douleurs abdominales basses et de pertes vaginales pour la semaine dernière. Elle a également remarqué quelques taches au cours des 2 dernières semaines. Sa ta est de 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98.8 F. La patiente semble bien et sans détresse.

cas # 2

un G3P0121 de 28 ans présente des saignements vaginaux et une douleur abdominale qui ont commencé il y a une semaine. Ce matin, la douleur a soudainement empiré et le patient se sent étourdi. Elle mentionne également que son épaule droite lui fait mal., Lorsqu’on lui demande un échantillon d’urine, la patiente déclare qu’elle et son partenaire utilisent des préservatifs et insiste sur le fait qu’il n’y a aucun moyen qu’elle puisse être enceinte. Sa ta est de 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp est de 99,6 F.

Introduction

la douleur pelvienne aiguë est définie comme une douleur pelvienne de moins de 6 mois. Il peut être d’origine gynécologique, obstétricale, gastro-intestinale, urogénitale ou même vasculaire (Tableau 1).,7033aea »>

Mittelschmerz Hernia Endometriosis

The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., Chez une patiente enceinte, déterminer si la grossesse est ectopique est d’une grande importance car il s’agit de l’une des principales causes de morbidité et de mortalité maternelles aux États-Unis. La date de la dernière période menstruelle du patient (LMP), la durée des règles et la quantité de saignement doivent être obtenues chez les femmes présentant des saignements vaginaux. La perte de sang menstruelle normale est de 20 à 60 ml par cycle. Si la perte de sang dépasse 80 ml et se produit à intervalles irréguliers, on parle de ménométrorragie., Chez les nouveau-nés, les saignements vaginaux peuvent être normaux s’ils surviennent dans les 10 premiers jours de la vie et sont dus au retrait de l’exposition maternelle aux œstrogènes. D’autres causes potentielles de saignement vaginal sont énumérées dans le tableau 2.,iv id= »9ca96d9a16″>

infectieux

infection sexuellement transmissible

infection des voies urinaires

médicaments pilules contraceptives

malgré un diagnostic différentiel large, un examen physique et des antécédents (y compris gynécologiques, obstétricaux, sociaux et pelviens) ainsi qu’un examen en laboratoire et une imagerie aideront à déterminer l’origine de la douleur pelvienne et/ou des saignements vaginaux.,

mesures initiales et examen primaire

comme pour tout patient à L’urgence, considérez d’abord les voies respiratoires, la respiration et la circulation (les ABC) chez le patient souffrant de douleurs pelviennes et de saignements vaginaux. La Circulation peut devoir être traitée immédiatement si le saignement est lourd ou s’ils présentent des symptômes de mauvaise perfusion tels qu’une altération de la mentation, des étourdissements ou des difficultés respiratoires. Si la circulation est insuffisante pour perfuser le cerveau du patient, cela peut entraîner un problème respiratoire ou respiratoire nécessitant une intubation pour protéger les voies respiratoires ainsi qu’une réanimation volumique agressive., Chez le patient hémodynamiquement instable, placer deux lignes intraveineuses à gros trous est une priorité, suivie d’une réanimation avec des liquides cristalloïdes suivis de produits sanguins (c.-à-d. des globules rouges emballés) s’il y a eu suffisamment de perte de sang.

Si la source de saignement est suspectée d’être une grossesse extra-utérine potentielle, l’état de grossesse de la patiente doit être établi dès que possible. S’il est positif, il est crucial de déterminer si la grossesse est intra-utérine ou extra-utérine, car une rupture extra-utérine est une urgence chirurgicale nécessitant une laparoscopie d’urgence., L’Identification de l’emplacement de la grossesse peut être réalisée avec une échographie au chevet du patient instable. Si la grossesse intra-utérine ne peut pas être identifiée à l’échographie de chevet, L’OB/GYN doit être consulté immédiatement pour une éventuelle prise en charge chirurgicale. Le LMP et l’âge gestationnel doivent être déterminés car ils sont des éléments importants des antécédents du patient pour aider à guider la prise en charge.

effectuez un test de grossesse formel sur vos patients en âge de procréer souffrant de douleurs pelviennes et de saignements vaginaux dès que possible. À noter, le test de grossesse urinaire est de 99.,4% sensible pour le diagnostic de grossesse au moment d’une période manquée. Les faux négatifs se produisent lorsque l’urine est diluée et lorsque le taux sérique de β-hCG est de 10-50 mUI/ml.

Si le test de grossesse urinaire est négatif et que la suspicion reste élevée, continuez à poursuivre une grossesse extra-utérine comme diagnostic principal comme ci-dessus. Si d’autres causes potentielles de douleur pelvienne sont suspectées sur la base des antécédents et que les saignements vaginaux du patient peuvent faire partie de ses règles, une prise en charge ultérieure doit être déterminée au cas par cas.,

antécédents et examen physique

lors de l’obtention des antécédents d’une patiente présentant des douleurs pelviennes et / ou des saignements vaginaux, plusieurs questions doivent être posées.

toutes les femmes ayant des problèmes gynécologiques devraient être interrogées sur leurs antécédents gynécologiques, qu’elles soient enceintes ou non., Questions à poser:

• dernière période menstruelle, fréquence et quantité de saignement
• utilisation de la Contraception
• si elle est actuellement sexuellement active
• sexe et nombre de partenaires
• dyspareunie
• antécédents de maladies sexuellement transmissibles et si elles ont été traitées
• grossesses précédentes et mode d’accouchement
• procédures gynécologiques précédentes

Les antécédents obstétricaux du patient en posant des questions sur les grossesses antérieures ainsi que sur l’actuelle., GTPAL est un système couramment utilisé qui résume ces données:

par exemple, une femme arrive avec sa cinquième grossesse. Elle a trois enfants vivants (Un né à 35 semaines et deux à 38 et 39 semaines). Elle a également eu un avortement préalable. Selon le système GTPAL, elle est G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (Ceci est abrégé en G5P2113).

Une fois que toutes les informations pertinentes sont recueillies auprès du patient, l’étape suivante consiste à effectuer un examen pelvien. Un accompagnateur doit toujours être présent pendant l’examen pelvien, même si l’examinateur est une femme., Avant d’effectuer un examen pelvien, tous les composants de l’examen doivent être configurés. Voici un exemple d’une configuration d’examen pelvien typique.

un examen Pelvien de configuration

1. montage Humide tampons, tube à essai et liquide.
2. grand écouvillon (généralement utilisé pour nettoyer le vagin du sang / des sécrétions afin de visualiser le col de l’utérus ou la source de saignement).
3. écouvillons de gonorrhée et de chlamydia et éprouvette.
4. gel lubrifiant pour speculum et examens bimanuels.
5. Spéculum avec une source de lumière.,

lors de l’examen pelvien, commencez toujours par visualiser les organes génitaux externes et l’anus pour détecter les lésions. Examinez soigneusement le vagin et le col de l’utérus, en particulier chez le patient saignant, pour évaluer les lacérations ou les lésions pouvant causer des saignements. Recherchez des signes de produits de conception dépassant du col de l’utérus ou dans le canal vaginal. Collectez des échantillons cervicaux et envoyez-les au laboratoire même si vous n’avez pas l’intention initialement de tester, car vous ne voulez pas avoir à répéter inutilement un examen invasif., Les tests courants effectués sur les échantillons recherchent la vaginose bactérienne, la levure et le trichomonas (Mont humide) ainsi que la chlamydia et la gonorrhée. Les échantillons de Mont humide sont généralement prélevés dans le fornix postérieur, tandis que les écouvillons endocervicaux ou vaginaux conviennent au Test d’Amplification des acides nucléiques de la gonorrhée et de la chlamydia (TAAN). Le montage humide se produit généralement pendant que le patient est encore dans la de, tandis que la chlamydia et la gonorrhée prennent jusqu’à trois jours pour en résulter., Si vous soupçonnez que votre patient est à un risque élevé pour ces infections, vous pouvez recommander et fournir un traitement antibiotique empirique.

Après l’examen du spéculum, un examen bimanuel est effectué pour évaluer l’annexa, le col de l’utérus et l’utérus. L’habitus corporel de votre patient peut limiter cette partie de l’examen gynécologique, en particulier s’il est obèse. Notez que l’examen bimanuel est contre-indiqué chez les patientes enceintes atteintes de placenta praevia., Si vous soupçonnez que la patiente est enceinte et peut-être dans son deuxième trimestre avec une localisation placentaire inconnue (previa possible), reportez cette partie de l’examen à l’obstétricien ou jusqu’à ce qu’une échographie soit terminée et que l’emplacement du placenta soit connu.

traitement

le traitement des causes courantes de douleurs pelviennes et / ou de saignements vaginaux est couvert dans ce chapitre. Les recommandations de traitement énumérées doivent toujours être vérifiées avec des directives de gestion mises à jour et des données de sensibilité hospitalière., De plus amples détails sur la prise en charge de la grossesse extra-utérine, de la maladie inflammatoire pelvienne/abcès tubo-ovarien et de la torsion ovarienne peuvent être trouvés dans le programme M4.

étiologies infectieuses

Les régimes antibiotiques pour les causes infectieuses de la douleur pelvienne sont énumérés dans le tableau 3.

cervicite due à la gonorrhée ou à la Chlamydia

considérez la gonorrhée et la chlamydia chez les patients présentant des troubles pelviens et un comportement sexuel à haut risque. Avec l’infection gonorrhéique, les symptômes peuvent ne pas être limités au tractus urogénital. Des infections pharyngiennes, rectales et oculaires sont également possibles., Chez les femmes, les infections urogénitales (cervicite, urétrite) présentent des pertes vaginales anormales, des saignements intermenstruels, une dysurie, une dyspareunie ou des douleurs abdominales basses. Il peut y avoir un écoulement mucopurulent de l’os cervical dans la cervicite gonococcique. Lors du traitement empirique dans la de, fournir une couverture pour les deux organismes.,

Pearls

• L’ajout d’azithromycine ne couvre pas seulement l’infection à Chlamydia, il fournit également une double couverture pour la gonorrhée étant donné sa résistance aux antimicrobiens;
• une infection non traitée chez les femmes peut entraîner un PID, une grossesse extra-utérine et une infertilité;
• N’oubliez pas de recommander un traitement à leur partenaire.

trichomonase

l’infection aiguë présente une décharge purulente, nauséabonde et mince avec brûlure, démangeaisons, douleurs abdominales basses et dyspareunie. Les Patients peuvent également avoir des saignements post-coïtaux. La vulve et la muqueuse vaginale apparaissent érythémateuses., Des écoulements verdâtres, mousseux et malodorants sont parfois présents. « Col de fraise » est rarement présent. Des trichomonas mobiles sont vus sur le bâti humide et le diagnostic peut également être fait par une culture positive, NAAT ou essai rapide de sonde d’antigène., La trichomonase est traitée uniquement avec des médicaments à base de 5-nitroimidazole (métronidazole ou tinidazole):

Pearls

• recommander un traitement aux partenaires et ne recommander aucun rapport sexuel pendant 7 à 10 jours;
• coexiste couramment avec la vaginose bactérienne (même traitement);
• également tester la chlamydia et la gonorrhée lorsque la trichomonase la trichomonase est associée à des résultats indésirables pendant la grossesse.

vaginose bactérienne (BV)

causée par une augmentation du pH vaginal (>4.5, la plage normale est de 4.0-4.,5) en raison d’un changement de la flore vaginale. Environ 50-75% des femmes sont asymptomatiques, mais d’autres présentent des pertes vaginales minces et grisâtres et/ou une odeur décrite comme « poisseuse. »Si votre patient se plaint également de dysurie, de brûlures, de démangeaisons ou d’autres symptômes, envisagez une vaginite mixte (>1 pathogène).

selon les critères Amsel, trois des éléments suivants doivent être présents pour le diagnostic de BV

• écoulement mince et grisâtre
• pH Vaginal> 4.,5
• positif « whiff test » (odeur de poisson lorsque KOH est ajouté à un échantillon de décharge)
• cellules Clue sur support humide (>20%)

perles

• demander au patient d’éviter l’alcool pendant la prise de métronidazole ainsi que 1 jour après la fin du traitement pour éviter, vomissements, bouffées vasomotrices, tachycardie, essoufflement);
• La VB n’est techniquement pas considérée comme une ist, bien que certaines pratiques sexuelles augmentent le risque de VB.,
• BV est traitée avec un traitement de 7 jours par métronidazole; le schéma posologique unique de métronidazole 2 gm PO n’est plus recommandé en raison d’une efficacité moindre

levure (candidose vulvo-vaginale)

Patients présentant des symptômes de vaginite (prurite, brûlure, douleur, dysurie ou dyspareunie). Les patients à risque plus élevé sont ceux qui souffrent de diabète, d’utilisation d’antibiotiques, de contraceptifs oraux, de grossesse et d’immunosuppression. Candida est vu sur une monture humide. Le pH Vaginal est généralement normal. Le traitement est destiné à soulager les symptômes.,

Perles

• infection à Levures n’est pas considérée comme une IST;
• Auto-diagnostic est souvent inexacte.
• Le traitement par Fluconazole peut être prolongé en cas de candidose compliquée

maladie inflammatoire pelvienne (PID)

Patients présentant des pertes vaginales, des douleurs abdominales basses bilatérales aiguës, une dyspareunie et des saignements post-coïtaux. À l’examen, il y a un mouvement cervical et une sensibilité annexielle ainsi qu’un écoulement cervical mucopurulent. WBCs sont vus sur le bâti humide. Certains ont également une leucocytose sur CBC. Le traitement comprend la voie PO / IM pour un PID léger à modéré.,

Pearls

• ajouter le métronidazole au schéma thérapeutique si vous ne savez pas si une couverture anaérobie étendue est nécessaire car les céphalosporines de 3e génération fournissent une couverture anaérobie limitée.

Infection des voies urinaires (UTI)

Les Patients peuvent présenter une dysurie, une urgence urinaire, une fréquence, des douleurs pelviennes et une hématurie. Une analyse d’urine et une culture d’urine doivent être obtenues.,

perles

• Pour l’inconfort, recommander OTC phénazopyridine (AZO OTC) PO TID au besoin;
• bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes doit toujours être traitée car elle est associée à des résultats indésirables de la grossesse.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS

  Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-

  Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d

  Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis

  Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR

  TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)

  Obstetric and Gynecologic Etiologies

  Ovarian torsion

  Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Une masse annexielle peut être palpée à l’examen. Les laboratoires peuvent montrer une leucocytose. Si une torsion ovarienne est suspectée, commandez une échographie pelvienne et consultez rapidement OB/GYN. Ne retardez pas la consultation si la suspicion est élevée car le diagnostic définitif est fait dans le bloc opératoire; l’échographie ne peut exclure la torsion ovarienne. Obtenir un test de grossesse pour exclure une grossesse extra-utérine. Considérez également l’abcès tubo-ovarien et l’appendicite dans le différentiel. Le traitement définitif est chirurgical.,

  grossesse extra-utérine

  Patients présentant une aménorrhée, des taches irrégulières, des douleurs pelviennes, des règles manquées, des antécédents de DIP, une grossesse extra-utérine antérieure. La douleur s’aggrave avec une rupture ectopique et peut entraîner une syncope. Les Patients peuvent se plaindre de douleurs à l’épaule dues au sang irritant le diaphragme. À l’examen, évaluer la sensibilité abdominale ou annexielle. Parfois, une masse annexielle peut être palpée. Obtenez le niveau de bêta hCG et l’échographie pelvienne pour localiser le fœtus.,

  une grossesse extra-utérine rompue est une urgence chirurgicale tandis que le traitement d’une grossesse extra-utérine simple est soit chirurgical (par laparoscopie) ou médical (méthotrexate; injection IM à faible dose unique si ectopique est < 4 cm de diamètre). Pour les patients recevant du méthotrexate, un taux de bêta hCG est répété et s’il ne diminue pas, une administration répétée de méthotrexate est nécessaire, mais cela est généralement géré par OB/GYN dans le suivi ambulatoire.,

  Pearls

  • considérez ce diagnostic chez une femme hémodynamiquement instable souffrant de douleurs pelviennes et de taches;
  • notez que lorsque le niveau d’hCG est de 1500-2000 mUI/mL, vous devriez pouvoir voir un sac gestationnel intra-utérin à l’échographie transvaginale. La grossesse de l’emplacement indéterminé sur nous avec un hCG bêta dans cette gamme est préoccupante pour la grossesse extra-utérine.

  avortement

  l’avortement spontané est défini comme une perte de grossesse avant 20 semaines de gestation ou la perte d’un fœtus pesant< 500 gm. Environ 75% d’entre eux surviennent avant 8 semaines., La plainte la plus fréquente est un saignement avec ou sans douleur pelvienne associée., Voici les définitions des types d’avortements:

  menacé: VB dans les 20 premières semaines, OS cervical fermé, pas de passage de tissu
  inévitable: col dilaté
  incomplet: passage partiel de tissu
  complet: passage de tous les tissus fœtaux avant 20 semaines
  manqué: mort fœtale < 20 semaines sans passage de tissu pendant 4 semaines après la mort fœtale
  septique: preuve

  l’évaluation D’un avortement comprend un examen pelvien, des laboratoires (y compris hCG, facteur Rh et UA) et une échographie.,

  Traitement

  • Rh négatif les femmes doivent recevoir des immunoglobulines anti-Rho (d) (50-300 ug).
  • envisager la dilatation et le curetage ou un traitement médical (par exemple, le misoprostol) En consultation avec l’obstétricien.

  l’avortement septique nécessite des antibiotiques:

  • ampicilline/sulbactam 3 gm IV ou
  • clindamycine 600 mg IV PLUS
  • gentamicine 1-2 mg/kg IV

  Pearl

  • tous les produits récupérés de conception (POC) doivent être envoyés pour pathologie.,

  décollement placentaire

  le décollement placentaire est une séparation prématurée du placenta de la muqueuse utérine. Envisager un décollement chez toutes les femmes enceintes à court terme qui présentent des saignements vaginaux douloureux. Une fois que le patient est stabilisé, effectuer une échographie pour évaluer le placenta praevia (examen bimanuel serait contre-indiqué si le placenta praevia est détecté). L’échographie n’est pas sensible au décollement placentaire, mais peut aider au diagnostic. La surveillance fœtale est nécessaire pour détecter la détresse fœtale due à une perturbation placentaire., Selon l’ampleur du décollement, il peut être auto-limitant ou nécessiter une césarienne immédiate. Gérer en consultation avec OB / GYN.

  Perles

  • Près de 50% des cas de décollement placentaire présent sans douleur abdominale;
  • Ne comptez pas sur le montant des saignements vaginaux pour estimer l’ampleur de décollement.

  Mittelschmerz

  les Patients présentent des douleurs pelviennes et des taches dans le milieu de leur cycle menstruel. La douleur est unilatérale et associée à l’ovulation. Cela se produit chez les patients qui ne prennent pas de pilules contraceptives orales., Effectuer des examens pelviens et bimanuels pour évaluer d’autres pathologies et obtenir un test de grossesse urinaire. Recommander des analgésiques légers (AINS, acétaminophène) et rassurer.

  fibromes utérins

  Les femmes ménopausées peuvent présenter des douleurs pelviennes et des saignements vaginaux. Plusieurs masses fermes peuvent être palpables sur l’utérus. Recommander les AINS, l’échographie ambulatoire et la référence en gynécologie car le traitement peut inclure une hystérectomie ou une embolisation de l’artère utérine pour les patients stables présentant des saignements persistants.,

  Perle

  • Envisager de cancer de l’endomètre chez les femmes > 45 ans. Une biopsie ambulatoire de l’endomètre doit être effectuée dans cette population de patients.

  Résumé du cas

  CAS NO 1:

  vous obtenez les antécédents gynécologiques et obstétricaux de votre patiente et elle admet avoir reçu un diagnostic de chlamydia dans le passé, mais ne se souvient pas si elle a été traitée. Elle a été enceinte une fois et a fait une fausse couche. Elle est actuellement sexuellement active avec deux partenaires masculins. Lors de son examen pelvien, vous remarquez un écoulement cervical purulent et une sensibilité au mouvement cervical., Vous craignez que votre patient souffre d’une maladie inflammatoire pelvienne (PID) et collectez des échantillons cervicaux pour les tests de montage humide et de gonorrhée/chlamydia. Son test de grossesse urinaire est négatif.

  vous craignez que votre patiente ait un PID et vous proposez de la traiter empiriquement. Vous vous souvenez que les complications graves du PID comprennent l’abcès tubo-ovarien, la grossesse extra-utérine et l’infertilité.

  rappelez-vous que tous les patients diagnostiqués avec PID sont à risque de développer un abcès tubo-ovarien même s’ils n’ont pas de fièvre., Les Patients atteints de PID qui présentent l’un des éléments suivants doivent recevoir une imagerie (échographie pelvienne ou tomodensitométrie) afin d’évaluer l’abcès tubo-ovarien: ceux qui souffrent d’une douleur importante, gravement malades, patients fébriles, masse annexielle notée à l’examen, aucune réponse ou mauvaise réponse à un traitement antibiotique antérieur pour PID. Ceux qui ont eu une échographie négative ou une tomodensitométrie il y a 48 à 72 heures et qui ont commencé à prendre des antibiotiques appropriés mais qui continuent de s’aggraver devraient également subir une imagerie répétée., Sur la base de ces critères, cette patiente n’a pas besoin d’imagerie pour le moment, mais vous demandez à la patiente de revenir à L’urgence si elle développe de la fièvre, une aggravation de la douleur, des vomissements ou tout autre nouveau symptôme et lui fournissez une référence à la clinique Ob/Gyn. Vous passez également en revue les directives des CDC pour le traitement du PID et administrez une dose unique de 250 mg de Ceftriaxone IM et prescrivez 100 mg de doxycycline po BID x 14 jours. Vous lui donnez du toradol pour la douleur dans la dysfonction érectile et lui recommandez de prendre de l’ibuprofène pour l’inconfort à la maison.,

  cas # 2

  Vous êtes préoccupé par cette patiente compte tenu de son hypotension, de sa tachycardie et de ses étourdissements. Elle est capable de vous parler, ses voies respiratoires sont patentes et sa fréquence respiratoire est normale. Vous établissez deux IV de gros calibre, initiez une perfusion de 1 litre de solution saline normale, placez le patient sur le moniteur et l’oxymètre de pouls et commandez le type et la Croix. Son test de grossesse urinaire est positif. La patiente admet avoir manqué ses règles et son LMP était il y a 6 semaines. Son taux sérique β-hCG est de 4000 mUI/mL.,

  vous craignez que votre patiente enceinte souffrant de douleurs abdominales, de saignements vaginaux et d’instabilité hémodynamique ait une grossesse extra-utérine rompue et consulte immédiatement Ob / Gyn pour une évaluation émergente.Vous effectuez un examen rapide et notez une grande quantité de liquide libre dans le bassin. Sa tension artérielle s’améliore avec la réanimation et la première unité de PRBCs est infusée. Le patient est Rh négatif, vous administrez donc des immunoglobulines anti-Rho (D). Vos collègues chirurgicaux emmènent le patient au bloc opératoire.,

• comme pour tout autre patient atteint de dysfonction érectile, commencez par L’ABC
• toujours obtenir un test de grossesse chez les patientes en âge de procréer qui présentent des douleurs pelviennes ou des saignements vaginaux, même si la patiente insiste sur le fait qu’il n’y a aucune chance qu’elle soit enceinte
• effectuer des antécédents et des examens approfondis, y compris des antécédents gynécologiques/obstétricaux et un examen pelvien avec prélèvement d’échantillons
• garder un écart large et exclure les causes les plus critiques de douleurs pelviennes et de saignements vaginaux
• n’hésitez pas à faire intervenir l’OB/GYN tôt si votre patient est instable