Diarrhée Post-cholécystectomie: a running commentary / Gut

Depuis que la cholécystectomie laparoscopique a éclipsé la procédure ouverte au début des années 1990, il y a eu une augmentation mondiale des taux annuels de cholécystectomie entre 20% et 50%.12 Cela s’est produit malgré l’absence de preuves que l’incidence des calculs biliaires a augmenté au même degré., La cholécystectomie laparoscopique a un taux de mortalité inférieur à celui de la cholécystectomie ouverte, mais compte tenu de l’augmentation du taux de cholécystectomie, il ne peut y avoir de diminution du nombre total de décès associés à cette opération.1 des indications modifiées pour une procédure plus sûre et une demande induite par le patient ou le médecin peuvent expliquer l’augmentation du taux de cholécystectomie. Les Patients et les médecins peuvent avoir un seuil de tolérance plus faible aux symptômes associés aux calculs biliaires qu’à l’ère pré-laparoscopique., Comme les calculs biliaires peuvent être associés à un éventail de symptômes, allant de l’absence du tout à ceux associés à des complications potentiellement mortelles, dans de nombreux cas, la décision d’opérer peut être arbitraire. Cela est d’autant plus vrai que la grande majorité des calculs biliaires sont asymptomatiques, et il vaut mieux les laisser tranquilles.3

deux à 24 mois après la cholécystectomie ouverte et laparoscopique indiquent que 40 à 50% des patients ont la persistance d’un ou deux symptômes tels qu’une dyspepsie flatulente ou des douleurs abdominales sourdes, bien que 80 à 90% considèrent l’opération comme très réussie.,45 enquêtes minutieuses effectuées avant et après la chirurgie indiquent que 13% des patients ont une douleur de type biliaire persistante.6 Bien qu’il soit facile de formuler une définition de la douleur de type biliaire à des fins de recherche, les caractéristiques de la douleur causée par les calculs biliaires sont encore incertaines.7

outre les problèmes de mortalité liée à la procédure, de changement des indications pour la chirurgie et de soulagement des symptômes, la morbidité de la cholécystectomie post-laparoscopique sous forme de lésions des voies biliaires suscite de nombreuses préoccupations. Majeur (2,1% v 3,2%) et mineur (5,9 v 9.,8%) les complications postopératoires surviennent moins fréquemment avec la chirurgie laparoscopique. Cependant, des lésions majeures des voies biliaires surviennent dans environ 0,33 à 0,5% des opérations laparoscopiques, contre environ 0,06% des procédures ouvertes.8

un petit mais important nombre de patients se plaignent de diarrhée à long terme après une cholécystectomie. Dans une enquête téléphonique rétrospective de 148 patients qui avaient subi une cholécystectomie quatre ans auparavant, 12% ont décrit un changement majeur dans leur habitude intestinale avec plus de trois et jusqu’à six selles aqueuses par jour.,9 D’autres rapports indiquent que lorsque les patients sont interrogés sur leurs habitudes intestinales après une cholécystectomie, entre 5% et 8% répondent qu’ils souffrent de diarrhée. Cependant, les enquêtes rétrospectives présentent des inconvénients et des questions subsistent quant à savoir si la cholécystectomie elle-même a causé la diarrhée, s’il y a eu une diarrhée préopératoire et si ce que le patient décrit comme une diarrhée est une véritable diarrhée ou simplement une augmentation de la fréquence des défécations., Dans ce numéro (Voir page 889), Hearinget al aborde ces questions dans une enquête prospective sur les symptômes et les mesures de la fonction intestinale avant et après la chirurgie chez 106 adultes. Les Patients ont estimé que leur fréquence intestinale augmentait d’une médiane d’un mouvement intestinal par semaine, mais les mesures de l’intervalle interdéfécatoire et du temps de transit intestinal entier à l’aide du score Bristol Stool Form n’ont pas changé de manière significative. Deux des trois patients qui avaient déclaré souffrir de diarrhée habituellement ou toujours avant la chirurgie ont signalé une détérioration de leur diarrhée après la chirurgie., Chez six patients qui ont déclaré avoir une diarrhée habituellement ou toujours postopératoire, cinq avaient perçu qu’ils avaient une diarrhée moins fréquente ou aucune diarrhée du tout préopératoire. Ainsi, cinq patients ont connu une détérioration de leur perception de la diarrhée ou ont perçu qu’ils avaient développé une diarrhée pour la première fois après l’opération., La situation est d’autant plus difficile à interpréter qu’au moins deux des cinq patients qui avaient perçu une détérioration de leur diarrhée ou qui avaient perçu qu’ils avaient développé une diarrhée pour la première fois après l’opération, peuvent avoir eu un syndrome du côlon irritable avant et après l’opération. La mesure Objective de la diarrhée à l’aide d’intervalles interdéfécatoires et de la forme des selles chez ces cinq patients n’a pas montré de signes de diarrhée, sauf peut-être chez un seul., Bien que Hearing et al n’aient pas montré de différence dans le temps de transit intestinal entier après une cholécystectomie en utilisant la technique de la forme des selles, il a été démontré précédemment en utilisant une méthode de granulés radio-opaques que le temps de transit intestinal entier est raccourci d’environ 20% en raison de l’opération.9malheureusement, la cholécystectomie a un effet secondaire souhaité pour les patients présentant une constipation perçue préopératoire, dont la plupart se sentent soulagés de cette gêne postopératoire.

Quels sont les messages?, 13 à 40% des patients ont des douleurs abdominales persistantes après une cholécystectomie, bien que la grande majorité considère leur opération comme un succès. Jusqu’à 12% des patients post-cholécystectomie interrogés estiment qu’ils ont une diarrhée à la suite de leur opération, et au moins 4 à 5% des patients ont une détérioration certaine de leur diarrhée perçue ou perçoivent qu’ils ont développé une diarrhée pour la première fois. Les évaluations objectives postopératoires, cependant, démontrent rarement une nouvelle apparition de diarrhée. Certains de ces patients peuvent avoir le syndrome du côlon irritable., La question de savoir si le temps moyen de transit orocaecal devient plus rapide après l’opération est encore en suspens et cela nécessite une étude plus approfondie. Une diarrhée grave et à volume élevé ne semble pas résulter d’une cholécystectomie et, si elle survient, elle est extrêmement rare. Lorsqu’ils sont confrontés à un patient présentant une diarrhée post-cholécystectomie possible, les cliniciens seraient bien avisés de considérer le syndrome du côlon irritable et d’évaluer la situation objectivement dès le début avec des enregistrements de la fréquence de défécation, de la forme des selles et des évaluations du temps de transit orocaecal et du poids des selles.,