Par Brette Sember, à Côté de l’Avenue Contributeur
Quand votre assurance santé demande est rejetée ou que votre assureur refuse d’approbation préalable pour les soins dont vous avez besoin, vous pouvez penser que vos mains sont attachées. Mais il y a en fait beaucoup que vous pouvez faire pour essayer d’obtenir cette décision annulée
Toutes les polices d’assurance maladie ont un processus d’appel. Un appel peut être difficile, cependant. En fait, Ruth A., Carnes, une infirmière d « appel au Mercy Medical Center à Baltimore, dit » pour les personnes sans antécédents médicaux, peut être très accablant. »
poursuivre un appel d’assurance maladie Demande des efforts et du temps, aussi. Mais c’est probablement la peine. Selon Jennifer Obenchain, directrice de la gestion des cas à la Fondation Patient Advocate à Hampton, en Virginie., 65% des appels sont réussis.
la clé du succès pour un appel D’assurance maladie
La clé du succès: rester cool.,
« L’impact d’un projet de loi imminent qui pourrait détruire la vie de quelqu’un, le conduire à perdre sa maison ou ruiner son crédit crée une anxiété écrasante qui pousse souvent les gens à agir de manière irrationnelle”, explique Susan Null, Directrice chez Systemedic, une entreprise de facturation médicale et de défense des patients à New City, New York.
alors, restez concentré sur les étapes nécessaires et appropriées dans le processus d’appel au lieu de laisser les émotions régner.
Vous pouvez être contrarié, mais ne supposez pas que c’est la guerre.
le Dr, Magda Lenartowicz, directrice médicale de SCAN Health Plan, un plan D’assurance Medicare Advantage à Long Beach, en Californie., dit assureurs santé sont prêts à travailler avec les patients. « Nous pouvons souvent aider à retrouver les informations et les guider tout au long du processus, ce qui élimine le stress d’essayer de les comprendre par eux-mêmes. »
rappelez-vous: votre objectif est de prouver que l’assureur est contractuellement tenu de payer pour le service, pas les difficultés qui ont été créées pour vous. « Faire appel à l’émotion ne gagnera pas un appel », dit Null.,
faire votre Argument
Au Lieu de cela, concentrez-vous sur la présentation d’un argument logique.
pour augmenter vos chances de gagner un appel, commencez immédiatement après avoir reçu la facture ou le refus. « Trop de gens commencent le processus de litige des années plus tard alors que les factures ont déjà été envoyées à la collecte », dit Null.
Si votre querelle est due à une erreur de facturation sur le relevé — une cause fréquente de refus — téléphonez à votre assureur. « Demandez quel est le moyen le plus rapide de résoudre le problème », conseille Carnes.,
Obenchain souligne qu’il peut y avoir « des dossiers médicaux manquants ou des codes de facturation incompatibles. »Si l’un ou l’autre est le problème, appelez votre fournisseur de soins de santé et demandez au bureau d’Envoyer à l’assureur les bons dossiers ou codes de facturation.
S’il n’y a pas de solution facile, examinez la lettre de refus. La Loi sur les soins abordables exige que les assureurs-maladie fournissent un démenti écrit avec une explication et des délais clairs. C’est votre feuille de route pour aller de l’avant.
niveaux D’appel pour un refus d’assurance maladie
Il existe plusieurs niveaux d’appel., Le premier est ce qu’on appelle le réexamen. Cela implique généralement un examen téléphonique peer-to-peer entre votre médecin et un médecin de l’assureur. C’est à vous de lancer cette ligne d’appel.
en cas d’échec, l’étape suivante est un appel interne, examiné par un directeur médical. En cas de refus, la dernière étape du processus d’appel est ce qu’on appelle un examen externe indépendant avec un médecin certifié par un conseil d’administration.
tout au long du processus d’appel, il est extrêmement important que vous restiez organisé.,
« Les plus grandes erreurs que les patients semblent avoir avec les appels sont les délais et le respect des exigences », explique Obenchain. Alors, documentez chaque appel et conservez chaque morceau de papier que vous recevez lié à votre problème. Écrivez une chronologie avec ce qui s’est passé, quand et avec qui vous avez parlé à chaque appel.
notez également les délais d’appel et cochez-les Lorsque vous les respectez.
rédaction d’une lettre D’appel
Si vos appels téléphoniques n’ont pas été efficaces, vous devrez écrire une lettre expliquant pourquoi le refus était incorrect.,
la Fondation Patient Advocate a des exemples de lettres d’appel sur son site que vous pouvez utiliser comme modèles. La fondation a également des brochures décrivant chaque étape du processus d’appel.
dans votre lettre, incluez des documents de votre médecin (comme des notes de cas et une lettre expliquant pourquoi le traitement est nécessaire), les résultats des tests et des détails sur la façon dont vous savez que le régime d’assurance couvre ce traitement. Vous pouvez également inclure des informations d’experts (tels que des articles de journaux) pour un poids supplémentaire.,
Carnes dit que votre lettre devrait « décrire brièvement votre état de santé et l’impact qu’il a eu sur votre vie. Soyez agréable et bref, ne transmettez pas votre frustration ou ne devenez pas menaçant. »
elle recommande de demander à votre médecin de revoir votre lettre et de faire les révisions nécessaires, et de soumettre également sa propre lettre.
envoyez le tout par courrier certifié, accusé de réception demandé.
Null dit que si votre médecin ne coopère pas, « vous n’avez pas d’autre choix que de l’utiliser contre eux et pour votre défense. »Signalez toutes les erreurs de votre médecin qui ont conduit au déni.,
parce que les appels sont techniques, vous voudrez peut-être obtenir de l’aide. La Fondation Patient Advocate fournit une aide gratuite aux appels si vous avez reçu un diagnostic de maladie chronique, potentiellement mortelle ou débilitante.
Une autre option consiste à travailler avec une entreprise professionnelle de défense des patients. Cela peut coûter entre 125 $et 300 for pour un examen initial, puis vous serez facturé à l’heure.
mon mari et moi avons engagé un défenseur des patients lorsque la demande de mon fils a été rejetée. L’employeur de mon mari avait changé d’assureur et le nouveau refusait l’autorisation préalable pour un traitement que mon fils avait reçu., Le changement d « assurance signifiait également changer de médecin pour nous garder » en réseau. »Le nouveau médecin a refusé même de prendre l’appel peer-to-peer de l’assureur. Notre société de défense des patients a reçu des dossiers du médecin, a rédigé la lettre d’appel et a finalement approuvé le traitement.
Si votre appel échoue
Si les appels internes et externes ne renversent pas la décision de l’assureur, vous n’êtes pas nécessairement à court d’options.
parlez à l’hôpital ou à votre médecin pour obtenir de l’aide. En dernier recours, vous pouvez également envisager d’embaucher un avocat. Qui sera une dépense supplémentaire, bien sûr., Mais si le refus d’assurance signifie des coûts énormes, un avocat peut valoir l’argent.