résumé
contexte. L’augmentation de la pression artérielle à domicile (ta) du matin est un prédicteur important des dommages aux organes cibles asymptomatiques chez les hypertendus. Notre objectif était d’évaluer les déterminants de la différence matin-soir à domicile (MEdiff) chez des patients Argentins. Méthode. Les patients hypertendus traités âgés de 18 ans ont participé à une étude transversale, après avoir effectué une mesure de la TA à domicile le matin et le soir. MEdiff était le matin moins les résultats moyens de la maison du soir., Les Variables identifiées comme prédicteurs pertinents ont été entrées dans un modèle d’analyse de régression linéaire multivariable. Résultat. Trois cent soixante – sept hypertendus médicamenteux ont été inclus. L’âge moyen était de 66,2 (14,5), IMC 28,1 (4,5), cholestérol total 4,89 (1,0) mmol/L, 65,9% de femmes, 11,7% de fumeurs et 10,6% de diabétiques. Le MEdiff moyen était de 1,1 (12,5) mmHg systolique et de 2,3 (6,1) mmHg diastolique, respectivement. La pression artérielle auto-enregistrée moyenne était de 131,5 (14,1) mmHg systolique et de 73,8 (7,6) mmHg diastolique, respectivement. Le pb à domicile moyen du matin et du soir était de 133,1 (16,5) contre 132 (15,7) systolique et 75,8 (8.,4) contre 73,5 (8,2) diastoliques, respectivement. Des valeurs significatives de coefficient bêta ont été trouvées dans le MEdiff systolique pour l’âge et le tabagisme et dans le MEdiff diastolique pour l’âge, le tabagisme, le cholestérol total et les bloqueurs des canaux calciques. Conclusion. Dans une cohorte de patients médicamentés Argentins, l’âge avancé, le tabagisme, le cholestérol total et l’utilisation de bloqueurs des canaux calciques étaient des déterminants indépendants du MEdiff à domicile.
1., Introduction
la surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM) est bien acceptée chez les patients et a été reconnue comme supérieure aux mesures conventionnelles de la pression artérielle en termes de diagnostic et de contrôle de l’hypertension . Il montre une bonne reproductibilité, assurée par des moyennes de pression artérielle (ta) basées sur plusieurs lectures effectuées sur plusieurs jours. En outre, il évite l’effet de blanc-manteau, est exempt du biais de dilution d’observateur, et, comparé au bureau BP, offre une meilleure valeur pronostique en prédisant la mortalité et les événements cardiovasculaires (CV).,
Il existe des variations diurnes des moyennes HBPM, et les lignes directrices actuelles recommandent que les mesures de la pression artérielle soient effectuées au moins le matin et le soir . Jusqu’à ce jour , ces fluctuations diurnes de la TA à domicile ont été liées à plusieurs facteurs tels que le sexe masculin, l’âge avancé, l’utilisation de médicaments antihypertenseurs , la consommation régulière d’alcool , l’apnée du sommeil , l’insomnie , le temps avant ou après le bain , le temps pré ou postprandial , le tabagisme et l’exposition au tabac, et
le rythme diurne HBPM peut fournir des informations pronostiques importantes., Par exemple, des études ont mis en évidence la capacité prédictive autonome de la BP du matin au soir pour les dommages subcliniques aux organes cibles . Ils ont également montré que les différences entre la ta du matin et la ta du soir peuvent être plus prononcées chez les patients hypertendus et qu « il existe des divergences entre les ethnies quant à savoir si la ta du matin ou du soir est plus élevée avec HBPM: fondamentalement, les études d » Asie du Nord-Est ont montré une TA, De plus, il a été démontré que chez les personnes souffrant d’hypertension matinale, dont les valeurs de ta le soir étaient relativement inférieures à celles du matin, le risque d’accident vasculaire cérébral est plus élevé . De l’autre côté du spectre diurne, la BP domestique du soir a également une signification pronostique élevée .
la différence de ta matin/soir à domicile (MEdiff) est un indice potentiellement utile pour la prise en charge des patients hypertendus traités, qui est calculé comme ta matin moins soir à domicile., Il est déjà connu pour être un prédicteur significatif de l’hypertrophie ventriculaire gauche , indépendamment des niveaux moyens de BP à domicile.
dans cette étude, nous avons tenté de clarifier les déterminants du MEdiff à domicile de manière normalisée chez des patients Argentins médicamentés dirigés vers un établissement pour le contrôle de la BP.
2. Méthodes
2.1., Population de l’étude
Il s’agissait d’une étude transversale au cours de laquelle les dossiers médicaux ont été examinés rétrospectivement pour extraire des données de patients hypertendus externes âgés de ≥18 ans référés pour une HBPM par leur médecin traitant à la section Hypertension, Département de Médecine interne, Hôpital Italiano De Buenos Aires, Argentine (étude HIBA-Home). Tous les patients recevaient un traitement stable pendant au moins 4 semaines. La période analysée s’étendait d’avril 2008 à avril 2010.,
Nous avons utilisé la base de données médicale électronique de l’hôpital afin d’obtenir de l’information sur les antécédents médicaux, la prise de médicaments et les habitudes de tabagisme de chaque participant. L’Hypertension a été classée comme une pression artérielle conventionnelle d’au moins 140 mmHg systolique ou 90 mmHg diastolique et une pression artérielle domestique moyenne d’au moins 135 mmHg systolique ou 85 mmHg diastolique selon les limites internationalement acceptées . Le tabagisme était défini comme la consommation quotidienne de produits du tabac. L’indice de masse corporelle (IMC) était le poids corporel en kilogrammes divisé par la taille en mètres carrés., Les maladies cardiovasculaires antérieures comprenaient une cardiopathie ischémique, une fibrillation auriculaire ou une insuffisance cardiaque congestive. Les troubles cérébrovasculaires antérieurs comprenaient une attaque ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral. Le cholestérol sérique et la glycémie ont été déterminés par des méthodes enzymatiques automatisées sur des échantillons de sang veineux dans les 6 mois précédant L’HBPM. Le diabète sucré était un diagnostic auto-déclaré, une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L (126 mg/dL) dans deux mesures, ou aléatoire ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL), ou l’utilisation de médicaments antidiabétiques.
2.2., Mesures de la BP à domicile
selon un protocole déjà publié par notre groupe, les patients ont enregistré leur BP à domicile le matin, l’après-midi et le soir pendant 4 à 5 jours consécutifs de manière dupliquée avec une différence de 1 minute entre les lectures, après 5 minutes de repos en position assise avec un dispositif oscillométrique (Omron HEM-705CP, Omron Corp., Tokyo, Japon), préalablement validé selon les normes de la British Hypertension Society (BHS), en utilisant la taille de brassard appropriée., Les techniciens leur ont expliqué comment effectuer ces mesures et ils ont ramené à la maison un dépliant normalisé avec des indications leur rappelant d’effectuer les mesures comme suit: (1) au réveil avant le petit déjeuner, avant la prise de médicaments antihypertenseurs et après la miction matinale, (2) l’après-midi dans une période de 4 heures à partir de 14 h, et (3) le soir avant le souper, pas avant 20 h. Dans tous les cas, les mesures ont été prises sans parler ni croiser les jambes pendant l’intervention et en utilisant, dans la mesure du possible, toujours le bras non dominant., Aux fins de la présente étude, les mesures du matin et du soir ont été analysées séparément, et les mesures de l’après-midi ont été incluses dans les moyennes totales de la pression artérielle.
2.3. Méthodes statistiques
toutes les données sont exprimées en moyenne ± écart-type ou en pourcentage. Pour la comparaison des moyennes et des proportions, nous avons appliqué le test et les statistiques, respectivement. Nous avons considéré comme statistiquement significatif. Nous avons construit un modèle dans lequel des variables statistiquement significatives associées à home MEdiff dans les analyses univariables ont été entrées dans une analyse multiajustée de régression linéaire.
3. Les résultats
3.1., Caractéristiques des Participants
3.2. État du contrôle BP
3.3. Différence Matin-Soir
Après avoir exclu les fumeurs dans l’analyse, le MEdiff global a atteint une signification statistique pour les BPs systolique () et diastolique ().
3.4. Déterminants de la différence Matin-Soir
dans les analyses univariées, les variables analysées étaient l’âge, le sexe, l’origine ethnique, l’habitude de fumer, l’étude systolique et diastolique, L’IMC, le diabète, les antécédents de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, le nombre et la classe d’antihypertenseurs et le cholestérol total., Parmi celles-ci, les variables significativement prédictives qui ont ensuite été incorporées au modèle de régression linéaire multivariable étaient l’âge (systolique et diastolique), le tabagisme (systolique et diastolique), le cholestérol total (diastolique) et l’utilisation de bloqueurs des canaux calciques (diastolique).
dans l’analyse multivariable de notre étude, les déterminants indépendants du MEdiff systolique élevé étaient l’âge et le tabagisme et du MEdiff diastolique étaient l’âge, le tabagisme, le cholestérol total et les bloqueurs des canaux calciques. Ces déterminants expliquent 6,2% et 8.,5% de la variance de la différence de ta À domicile systolique et diastolique matin-soir (Tableau 2).
4. Discussion
le but de notre étude était d’évaluer les déterminants du MEdiff à domicile chez des patients Argentins qui ont été dirigés vers la section Hypertension de notre hôpital pour effectuer un HBPM. Notre principale découverte chez 367 sujets était que l’âge plus avancé, le tabagisme, le cholestérol total et l’utilisation de bloqueurs des canaux calciques étaient des déterminants indépendants du MEdiff à domicile., À notre connaissance, ce sont les premières données du genre recueillies auprès d » un groupe sud-américain, comprenant principalement des individus de la classe moyenne urbaine caucasienne, principalement des femmes.
4.1. Profil de BP à domicile Matin-Soir
chez les sujets de notre étude, nous avons constaté que, à l’exception des fumeurs, chez lesquels la BP à domicile était plus élevée le soir, la BP diastolique à domicile était significativement plus élevée le matin que le soir et après avoir exclu les fumeurs de notre cohorte, la BP systolique et, Ces résultats sont similaires à ceux des études réalisées en Asie du Nord-Est, mais différents de ceux réalisés en Europe .
Les variations ethniques ont été expliquées auparavant en partie par la différence dans les temps de mesure de la ta du soir: par exemple, les directives japonaises recommandaient de mesurer la ta du soir à la maison avant de se coucher au lieu d’utiliser une heure fixe, de sorte que les mesures asiatiques avaient tendance à être effectuées plus tard, D’autres facteurs liés à ces différences étaient liés à des habitudes de vie qui diminuent généralement la TA, comme la coutume japonaise de prendre un bain nocturne, qui peut abaisser la TA pendant au moins 1 heure et de boire une boisson alcoolisée le soir .
dans notre étude, les patients ont été invités à prendre les mesures avant le souper, afin d’éviter un effet postprandial sur les mesures de la PA du soir, qui a déjà été caractérisé par HBPM après le déjeuner mais peut se produire après le souper étant le reflet du même processus physiopathologique., Les heures de repas en Argentine se situent généralement entre 20 h et 23 h. à cet égard, le délai utilisé par nous est légèrement plus tardif que celui des Européens, mais reflète toujours une période de la journée plus active que celle des japonais.
étant donné que prendre une douche de nuit ou boire de l’alcool est très rare dans notre milieu, nous supposerions qu’il n’y avait pas d’association entre les diminutions de la pression artérielle en soirée et ces circonstances dans notre cohorte de patients., Cependant, comme nos résultats étaient plus similaires aux Japonais, on peut s’attendre à ce que d’autres facteurs aient joué un rôle dans la diminution de la BP à domicile le soir ou l’augmentation de la BP à domicile le matin, autres que les habitudes de vie susmentionnées et le calendrier HBPM.
l’un des facteurs pertinents les plus probables influençant le profil de BP du foyer circadien dans cette étude pourrait avoir été le fait que tous les sujets étaient sous traitement médicamenteux., Le type, la posologie, le moment et les profils pharmacocinétiques des antihypertenseurs utilisés peuvent expliquer en partie ces différences de ta, d’autant plus que les sujets ont été invités à mesurer la TA à domicile le matin avant la prise du médicament. Ces médicaments et les caractéristiques liées au temps peuvent également avoir exagéré le MEdiff dans les études qui ont montré un schéma similaire matin-plus élevé que le soir, comme l’étude japonaise D’Ishikawa et al. chez les patients traités, qui ont trouvé des valeurs moyennes MEdiff sensiblement plus élevées que les nôtres (7,9 mmHg contre 1,1 mmHg, resp.,), un fait qui peut s’expliquer en partie par des raisons distinctes liées à la drogue, à savoir les médicaments en soirée.
En règle générale, les médicaments sont pris une fois par jour, principalement le matin, et le pic de l’effet antihypertenseur est observé le soir. Cependant, aucune des études n’a précisé le moment de la médication, ni les associations avec des agents simples ou à action prolongée, ni le calendrier de traitement.
4.2. Inhibiteurs calciques (CCB)
dans notre étude, les CCB sont apparus comme le seul groupe de médicaments à déterminer indépendamment le MEdiff diastolique à domicile.,
Les preuves de l’effet des antihypertenseurs par groupe sur le MEdiff auto-mesuré sont très limitées. Dans des études antérieures, Ikeda et al. a montré que le groupe souffrant d’hypertension matinale utilisait des doses plus élevées d’amlodipine par rapport aux témoins et Kawabe et al. , dans une population urbaine D’hypertendus japonais, a constaté que la BP à domicile plus élevée du matin était notable chez les patients qui prenaient des médicaments antihypertenseurs uniquement le matin, les CCB étant les médicaments les plus souvent utilisés (67%).
d’autre part, Ishikawa et coll., , dans un protocole basé sur des lectures moyennes de 3 jours consécutifs, a trouvé une association uniquement avec les β-bloquants et les auteurs ont émis l’hypothèse que cette découverte était probablement due à l’effet sur l’activation α-sympathique prédominante le matin. Johansson et coll. dans L’étude Finn-home a révélé que l’utilisation de médicaments antihypertenseurs était un prédicteur indépendant de MEdiff, mais n’a pas fourni une analyse par types de médicaments.,
dans la variabilité quotidienne de la BP à domicile, les preuves sont également plutôt limitées et montrent un effet favorable des CCB (amlodipine, en particulier) mais pas des β-bloquants, ce qui est cohérent avec les données de la variabilité de la BP au bureau et en ambulatoire, ce qui implique qu’il existe des mécanismes communs influençant la variabilité à domicile,
nos données sont en contradiction avec ces effets favorables des CCB sur la variabilité de la BP domestique, qui ont été attribués à de nombreuses caractéristiques intrinsèques telles que leurs effets vasodilatateurs sur les artères musculaires périphériques, une diminution de la résistance périphérique, une sensibilité baroréflexe accrue, une raideur artérielle réduite et de longues demi-vies d’élimination. Ils contredisent également les résultats avec les β-bloquants et l’hypothèse d’activation α-sympathique., Étant donné qu’une seule étude a pu établir une association concernant le moment et qu’aucune des études n’a fourni de données approfondies sur les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament et la durée du traitement, nous n’avons pu que conjecturer que les médicaments de nuit, qui sont relativement courants dans notre milieu, ont pu jouer un rôle dans les résultats, mais aucune autre conclusion n’a pu être tirée tant que d’autres données n’ont pas été recueillies.
4.3. Cholestérol Total
au meilleur de nos connaissances, il s’agit de la première étude à montrer une association entre le cholestérol total et le MEdiff diastolique à domicile. Lee et coll., auparavant, la prévalence du syndrome métabolique chez les patients souffrant d’hypertension matinale était plus élevée que chez les témoins (59,5% contre 49,5%), mais lorsqu’ils ont analysé les composants distincts du syndrome métabolique, la dyslipidémie n’était pas significativement différente entre les patients souffrant d’hypertension matinale et les témoins.
cependant, le cholestérol total a été lié à d’autres formes de variabilité telles que la variabilité de la TA à l’intérieur de la visite et la variabilité diurne/nocturne de la TA à court terme évaluée par L’ABPM chez les patients atteints d’IRC .
4.4., Âge
l’âge plus âgé a été trouvé comme un déterminant pour les niveaux de MEdiff systolique et diastolique dans cette étude. Ceci est cohérent avec les résultats d’autres auteurs et peut refléter des mécanismes physiologiques clés impliqués dans la variabilité de la BP tels que l’augmentation de la raideur artérielle et l’échec autonome en raison d’une sensibilité baroréflexe sympathique altérée, ce qui empêche la contre-réponse de l’activation α-adrénergique, en particulier le matin . L’augmentation de la pression artérielle dans les premières heures dépend de l’activité α-adrénergique et a été associée à une maladie cérébrovasculaire silencieuse chez les personnes âgées., Par conséquent, la détection des différences matin-soir grâce à une TA auto-mesurée peut être utile pour prévenir les dommages aux organes cibles dans cette population particulière.
4.5. Tabagisme
dans notre étude, le tabagisme était un déterminant indépendant des niveaux de MEdiff à domicile systolique et diastolique et était associé à une diminution des niveaux de MEdiff. La pression artérielle systolique à domicile dans ce groupe était significativement plus élevée le soir que le matin.
à cet égard, les informations provenant d’études antérieures concordent avec ces résultats., L’étude J-MORE a révélé qu’il y avait un risque réduit de MEdiff exagéré chez les fumeurs, et la prévalence du tabagisme avait tendance à être plus faible dans le quartile MEdiff le plus élevé. Dans L’étude Finn-Home, les résultats suggèrent que le tabagisme de jour peut augmenter la BP à domicile du soir et, par conséquent, réduire les valeurs MEdiff.
la consommation de tabac a des variations comportementales interindividuelles au cours de la journée parce que chaque personne a des rythmes de sommeil et des coutumes de jour différents lorsqu’il s’agit d’allumer une cigarette., Cependant, les fumeurs du soir des deux sexes sont plus susceptibles d’être des fumeurs actuels et jamais en raison de la dépendance à la nicotine que les types du matin .
Physiopathologiquement, l’effet peut s’expliquer en partie par plusieurs mécanismes tels que l’augmentation de la raideur artérielle et la réflexion des ondes aortiques et une réponse pressor diurne exagérée due à l’activation sympathique produite pendant le tabagisme et l’incapacité partielle à contrecarrer l’effet adrénergique par réflexion en raison d’une déficience baroréflexe .
4.6., Limites de l’étude
en raison de la nature hospitalière de notre étude, il est difficile de généraliser les résultats actuels à l’ensemble de la communauté. En outre, les patients affiliés à notre plan de santé sont principalement des individus urbains de la classe moyenne Argentine d’origine européenne (dans la majorité des cas italiens et espagnols) qui peuvent ne pas refléter d’autres ethnies vivant en Amérique du Sud.
étant donné que l’information sur les habitudes de tabagisme et la consommation de médicaments a été obtenue à partir d’un registre médical électronique, le nombre de fumeurs et de médicaments utilisés par les patients a peut-être été sous-estimé., De plus, le moment du tabagisme et de la prise de médicaments n’étaient pas contrôlés.
L’interprétation des résultats doit être analysée attentivement en raison de la nature transversale de l’étude qui exclut les relations de cause à effet et aussi parce qu’une réponse exagérée dans le MEdiff à domicile peut être le reflet de deux phénomènes distincts, une augmentation de la TA le matin et / ou une diminution de la TA le soir.
Dans une population générale, Asayama et coll., a montré que les nouveaux indices de variabilité domestique, tels que la variabilité indépendante de la moyenne, la différence entre la TA maximale et la TA minimale et la variabilité réelle moyenne, n’affinent pas considérablement le profilage des risques au-delà du niveau de ta. La valeur ajoutée du MEdiff à domicile dans la stratification des risques n’a pas encore été caractérisée. D’autres études seront nécessaires pour évaluer la signification clinique de ce paramètre et déterminer quelle méthode de variabilité de la BP à domicile est la plus fiable dans la prédiction du risque cardiovasculaire.,
En conclusion, dans une cohorte de patients Argentins médicamentés, chez lesquels le moment et la posologie du traitement n’étaient pas contrôlés, l’âge avancé, le tabagisme, le cholestérol total et l’utilisation de bloqueurs des canaux calciques étaient des déterminants indépendants du MEdiff à domicile. La pression artérielle était plus élevée le matin, sauf pour les fumeurs.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.