Si vous avez déjà subi une intervention chirurgicale et que vous vous demandez pourquoi la compagnie d’assurance n’a peut-être pas payé 100% des honoraires de votre chirurgien, cela peut vous aider à comprendre la signification des frais « habituels et habituels ».
la plupart des compagnies d’assurance offrant une assurance médicale majeure fondent aujourd’hui le paiement des réclamations liées aux honoraires chirurgicaux sur la pratique des honoraires usuels et usuels (U& C)., Cette méthode pour déterminer si les frais d’un médecin pour la chirurgie sont raisonnables remonte au début des années 1950 et au développement des grands programmes d’assurance médicale.
le remboursement habituel et habituel est basé sur les frais habituels d’un chirurgien pour la procédure et les frais facturés par les pairs médecins dans cette zone géographique donnée pour la même procédure.
En règle générale, « usual and usual » prend en considération les frais d’un pourcentage important de tous les médecins, peut-être 8 médecins sur 10 dans une région géographique., Dans ce cas, la compagnie d’assurance utiliserait le 80e percentile pour déterminer ses frais U&C. Le régime d’assurance calcule ensuite le montant payable sur la demande d’indemnisation sur la base de ce U&c frais ou ce que 80 pour cent des médecins factureraient pour ce service dans cette raison géographique, selon le moins élevé des deux.
Par exemple, le Dr Smith à Boston facture 2 100 $pour effectuer une appendicectomie., Les statistiques de la compagnie D’assurance U&C indiquent que 80 pour cent des chirurgiens de cette région géographique facturent des frais pour les appendectomies de 1 785 $ou moins. La société paierait alors 1 785 Dr au Dr Smith sur la base des frais U&C dans la région de Boston. Puisqu’il s’agit d’un régime de liberté de choix dans lequel un assuré peut choisir les fournisseurs, le Dr Smith peut alors facturer au patient le solde de 315 $dû (« solde de la facture »)., Dans certains cas, cependant, le médecin peut accepter le paiement intégral de 1 785 $de la compagnie et ne pas facturer le solde au membre.
Les Assureurs obtiennent U&C de deux façons. Si l’entreprise a un volume suffisant de réclamations, elle construit et maintient sa propre base de données, triant les réclamations par procédure médicale et par zone géographique. Sinon, la société s’abonne à un service qui recueille des informations sur les réclamations auprès de dizaines d’assureurs et crée et maintient une base de données et des profils de frais, que le service vend à d’autres sociétés., Parce qu’ils sont ajustés tous les 6 à 12 mois, U&C Les frais ont l’avantage de s’ajuster automatiquement à l’inflation, sans changement de plan.
en général, les compagnies d’assurance constatent que l’utilisation de la base U& c aide à réduire les frais haut de gamme et, par conséquent, protège contre l’augmentation du coût des soins médicaux., De Plus, U&c semble être un système qui est le plus juste pour les médecins et les patients.
maintenant, comment les participants à GHLIT peuvent-ils économiser de l’argent?
Le plan GHLIT Major-Medical de L’AVMA est souscrit par la New York Life Insurance Company. NYLIC utilise la méthode U&C de règlement des réclamations. Les profils U&C, qui ne s’appliquent qu’aux honoraires des chirurgiens, sont mis à jour tous les six mois et les réclamations au titre du régime GHLIT sont payées au 80e percentile (comme expliqué précédemment).
contrairement à L’exemple du Dr., Smith, les participants au plan GHLIT Major-Medical de L’AVMA peuvent éviter de payer des frais supérieurs aux limites U&C en sélectionnant l’Option du Plan PPO, utilisant ainsi le premier fournisseur de PPO de santé. Les organisations de fournisseurs privilégiés ou PPO sont des réseaux de soins gérés. Les rabais résultent lorsque First Health négocie avec les médecins pour accepter des frais inférieurs à la normale. Le contrat de First Health contient une disposition garantissant que les médecins ne « factureront pas les frais d’équilibre » au-delà des limites U&C.,
outre les frais U&C, l’utilisation de L’Option GHLIT PPO peut également avoir un effet positif sur les coûts généraux de l’assuré. Les assurés GHLIT qui utilisent le réseau de médecins et d’hôpitaux First Health PPO bénéficient souvent de paiements directs moins élevés., Par exemple, le régime GHLIT PPO paie 90 pour cent de tous les frais médicaux admissibles après que le membre paie la franchise. Cependant, le régime ne paie que 70 ou 80 pour cent de ces dépenses (selon les différentes options du régime) si un participant se rend chez des fournisseurs de soins de santé ne participant pas au réseau PPO. Une combinaison des frais réduits par le biais de la PPO et des limites U&c aide l’entreprise à réduire le coût des réclamations, ce qui, dans une certaine mesure, aide à atténuer les augmentations des tarifs.,
pour obtenir de l’information sur le régime GHLIT Major-Medical ou le premier réseau de santé, composez le (800) 621-6360.