Les boucles sclérales ont été utilisées avec succès pour réparer les détachements rétiniens rhegmatogènes au cours des 60 dernières années.1 malgré la forte concurrence de la vitrectomie pars plana, utilisée depuis 39 ans, les boucles sclérales 2 ne sont pas sur le point de prendre leur retraite. En effet, à plusieurs reprises, dans de grandes études multicentriques prospectives, le flambage et la vitrectomie ont un taux de réussite anatomique final d’environ 95%.3 Bien que ce chiffre soit impressionnant, il ne donne aucune indication des taux de complication de la chirurgie., Dans cet article, nous discutons de certaines des complications possibles du flambage scléral et comment les éviter.
décollement récurrent
de loin, la complication la plus fréquente de la chirurgie de flambage scléral est le redétachement rétinien, qui peut atteindre 47% au cours de la première année.3 la grande majorité des réacheminements se produisent en fin de compte parce que les ruptures ne sont pas prises en charge. Cela est dû soit à des pauses manquées, des boucles inadéquates ou mal placées, soit à une rétinopexie inadéquate.,4
avec le flambage scléral en particulier, contrairement à la vitrectomie, l’importance d’un examen préopératoire méticuleux ne peut pas être surestimée. Préopératoire, il faut être complètement convaincu que les ruptures expliquent pleinement la distribution du liquide sous-rétinien. Les règles de Lincoff sont inestimables à cet égard (Figure 1).4,5 avoir un dessin précis du décollement de la rétine, des ruptures et des repères associés visibles pendant l’opération elle-même permettra non seulement de gagner du temps, mais aussi de réduire les chances de manquer une pause.,
le placement précis d’une boucle sclérale nécessite de l’expérience et un certain perfectionnisme si elle veut réussir. L’une des étapes les plus importantes est de marquer avec précision la rupture sur la sclérotique. Cela peut être difficile, en particulier dans les détachements bulleux, car il vous faut être conscient du potentiel d’erreurs de localisation antéro-postérieure dues à la parallaxe (Figures 2a et 2B). Les erreurs de parallaxe donnent l’impression que la rupture est plus postérieure qu’elle ne l’est réellement lorsque la rétine est détachée., Une fois que la rétine s’aplatit, la boucle se révèle donc trop postérieure et le bord antérieur de la rupture peut ne pas être supporté, appelé fishmouting (Figure 2C). Fishmoutthing peut également se produire secondaire à des plis de redondance créés par de grandes boucles segmentaires, qui raccourcissent la circonférence du globe. Ces plis ont tendance à passer à travers la pause, en les maintenant ouverts. Pour éviter cet écueil potentiel, des explants radiaux peuvent être utilisés, ou une boucle circonférentielle qui s’étend du bord postérieur de la rupture jusqu’à l’ora, appelée boucle de rupture-Ora-occlusive (Figure 2d).,6 ceci donne l’avantage supplémentaire de soutenir la base vitrée et d’empêcher la formation d’un décollement de gouttière antérieure.
Une fois que les sutures ont été correctement positionnées, il est important de créer un retrait suffisamment élevé pour permettre au liquide sous-rétinien de se résorber et à la rupture de se déposer sur la boucle. La meilleure façon d’y parvenir est d’effectuer une paracentèse avant de lier chaque noeud. Non seulement cela garantit un retrait élevé, mais cela réduit également la force requise pour attacher le nœud et empêche la suture d’être arrachée de la sclérotique, en particulier chez les patients atteints de myopie élevée., Si tout s’est bien passé, le lendemain de la chirurgie, la rétine peut être plate. Il est cependant essentiel à ce stade de vérifier que la rétinopexie adéquate a été appliquée. Les boucles segmentaires s’estompent avec le temps, et après 6 mois, s’il y a eu une rétinopexie inadéquate, la rétine se rétablira. Des examens postopératoires approfondis, avec rétinopexie au Laser argon si nécessaire, pourraient prévenir cette complication (Figure 3). En revanche, une cryopexie trop zélée avec recongélation des zones précédemment traitées peut provoquer une nécrose rétinienne, créant des redétachements à partir des bords qui fuient des cicatrices de cryothérapie.,
COMPLICATIONS peropératoires
La plupart des chirurgiens de la rétine conviennent que l’une des étapes les plus intimidantes de la chirurgie de détachement extraoculaire est le passage des sutures sclérales. Une perforation sclérale par inadvertance pourrait entraîner un certain nombre de conséquences, dont certaines pourraient être catastrophiques pour la vision. Bien que le drainage involontaire et la suture ultérieure d’un œil mou soient des conséquences relativement mineures, il est important d’arrêter et d’inspecter la rétine lorsque cela se produit., Une tache choroïdienne blanche peut être la seule trace de perforation sclérale; cependant, il est important d’exclure une perforation rétinienne ou une hémorragie sous-rétinienne (Figure 4). Si des lésions rétiniennes se sont produites, une rétinopexie supplémentaire suivie d’une extension de la boucle pour couvrir cette zone peut suffire. Alternativement, si une hémorragie sous-rétinienne s’est produite dans le contexte d’un décollement de la macula, des mesures supplémentaires doivent être prises pour prévenir les dommages irréversibles à la vision causés par le sang sous-jacent., Une telle stratégie consiste à suturer le site de perforation, puis à augmenter la pression intraoculaire pour endiguer l’hémorragie. À la fin de la procédure, de l’air peut être injecté dans l’œil et le patient posé face cachée pour déplacer le sang de la région maculaire (Figure 4B).
pour éviter la perforation sclérale, il faut porter une attention particulière à la sclère avant de rechercher des zones d’amincissement ou de stries. La sclère est essentiellement composée de fibrilles de collagène de taille variable disposées dans une structure lamellaire croisée ou « pseudolamellaire »., Pour tirer parti de cette anatomie, l’aiguille la plus couramment utilisée pour flamber la sclère est l’aiguille spatulée. Les aiguilles spatulées sont aplaties dans leur axe antérieur-postérieur (Figure 5A), ce qui leur permet de rester dans un plan une fois engagées. La meilleure technique pour placer des sutures dans la sclérotique est de commencer par la pointe perpendiculaire à la sclérotique. Une fois la pointe engagée, l’aiguille est immédiatement abaissée pour être plus tangentielle à la sclère, permettant au profil plat de l’aiguille de la maintenir dans le plan scléral tout en avançant., Des précautions doivent également être prises à la sortie de la sclérotique, où il est important de suivre la courbure de l’aiguille lorsqu’elle est retirée de la sclérotique pour s’assurer que le point n’est pas soulevé prématurément, ce qui peut faire pénétrer le talon de l’aiguille dans la sclérotique.
lorsque le liquide sous-rétinien nécessite un drainage, une planification minutieuse de cette procédure minimisera les complications. Le site choisi doit être une zone avec suffisamment d’espace sous-rétinien pour permettre le passage d’une aiguille et située aussi loin que possible de tous les gros vaisseaux., À cet égard, les veines vortex sont connues pour se situer anatomiquement plus près du recti vertical que du recti horizontal.7 ainsi, un point près du recti horizontal est considéré comme le plus sûr pour minimiser le risque d’hémorragie. Bien que de nombreuses techniques de drainage soient décrites dans la littérature, les méthodes les plus couramment utilisées sont soit un drain prang, soit un drain découpé au laser ou à la diathermie. Les drains Prang entraînent rarement une incarcération rétinienne, et une pression ferme peut être appliquée sur l’œil tout au long du drainage pour minimiser ou tamponner toute hémorragie choroïdienne., Alternativement, le but d’un drain coupé est d’éviter l’hémorragie avec l’application de laser ou de cautérisation. Parce qu’ils créent de plus grandes sclérotomies, cependant, ils sont plus enclins à l’incarcération. Les signes d’incarcération seraient un arrêt soudain du drainage du liquide sous-rétinien. Si cela se produit, un examen rétinien montrerait une apparence alvéolée avec des plis radiaux émanant du centre (Figure 5B). Déplacer ou étendre la boucle pour couvrir cette zone suffira dans la plupart des cas. Dans de rares cas, une vitrectomie ou une rétinectomie peut être nécessaire.,
Il existe deux catastrophes potentielles de cryothérapie dont il faut être conscient, en les évitant si possible. Le premier se produit si la pointe de la cryoprobe est plus postérieure que prévu. Cela peut permettre à l’arbre de la sonde de créer un faux retrait, délivrant ainsi par inadvertance une cryopexie au nerf maculaire ou optique (Figure 5C). La deuxième catastrophe peut se produire si le temps imparti à la cryoprobe est insuffisant pour décongeler avant qu’elle ne soit déplacée., Si déplacé alors que le cryoprobe est encore congelé, les vaisseaux choroïdiens peuvent se rompre, entraînant une hémorragie sous-rétinienne ou une sclérotique avulsée, créant un défaut scléral (Figure 5D). De tels défauts scléraux sont une complication rare de la chirurgie de flambement8, mais ils peuvent être rencontrés secondairement à des lacérations à l’aiguille, en appuyant sur la scléromalacie, ou découverts lors de la révision des explants (Figure 6A). Dans de tels cas, si la sclérotique est saine et que le défaut est petit, une simple suture de matelas peut être appliquée. Si le défaut est plus grand ou si la sclérotique est ectatique, une boucle avec ou sans colle peut être suturée en place., Alternativement, la sclérotique du donneur ou une greffe de patch péricardique peut être suturée sur le défaut (Figure 6B).
enfin, bien que cela soit rarement nécessaire, des précautions doivent être prises lors de l’élimination temporaire des muscles extraoculaires au cours du flambage scléral. Si un muscle est « tombé » et ne peut pas être trouvé, ne paniquez pas—souvent, un chirurgien plus expérimenté peut récupérer le muscle le lendemain.,
INFLUENCE de la formation sur les pratiques futures
pour diverses raisons, au cours des 20 dernières années, il y a eu une évolution notable dans la pratique du flambage scléral vers la vitrectomie et le gaz pour la réparation des détachements rétiniens. En conséquence, les chirurgiens en formation n’apprennent pas les compétences nécessaires pour effectuer le flambage en toute confiance. Il y a vingt ans, la plupart des stagiaires devaient être compétents en ophtalmoscopie indirecte, en chirurgie du strabisme et en suture des incisions d’extraction de la cataracte extracapsulaire., Actuellement, les stagiaires n’ont pas besoin d’effectuer une ophtalmoscopie indirecte, ils effectuent une chirurgie sans suture et sont compétents en chirurgie intraoculaire bipède bimanuelle et en fluidique avancée. Pour cette raison, seules les boucles les plus simples, avec le moins de risques, peuvent être réalisées par les générations futures de chirurgiens vitréorétiniens, forçant un retrait éventuel de la technique de flambage scléral.
CONCLUSION
le flambage scléral est en principe une simple opération fermée. Comme pour toute procédure, cependant, il est important d’essayer de minimiser les échecs tout en évitant les catastrophes périopératoires., Compte tenu des tendances actuelles en matière de formation chirurgicale, une approche interne pourrait être la seule approche à l’avenir.
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucune relation financière à déclarer.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis un consultant Vitréorétinal spécialisé dans les maladies de la rétine et du vitré au Moorfields Eye Hospital à Londres. Il peut être joint à +44 020 7253 3411 télécopie: +44 020 7566 2019; ou par e-mail à [email protected].
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