Les calculs ou calculs urétéraux sont ceux qui se trouvent dans l’uretère, en tout point de la jonction urétéropelvique (UPJ) à la jonction vésico-urétérale (VUJ). Ils sont la cause classique des douleurs abdominales de type colique néphrétique. Ils sont un sous-type de la pathologie plus large de la lithiase urinaire.
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épidémiologie
la prévalence au cours de la vie des calculs urétéraux est relativement élevée, chez environ 12% des hommes et 7% des femmes 1. Le risque est augmenté avec des antécédents de lithiase urétérale et avec des antécédents familiaux., La plupart des patients présentent entre 30 et 60 ans 2, avec une incidence maximale entre 35 et 45 ans. La présentation initiale du calcul survenant après l’âge de 50 ans est rare.
présentation clinique
Les Patients atteints de calculs urétéraux peuvent présenter une douleur péristaltique (colique néphrétique), une hématurie, des nausées et des vomissements.
la qualité et l’emplacement de la douleur dépendent de l’emplacement des calculs dans l’uretère., Les calculs à l’intérieur de la jonction urétéropelvique peuvent provoquer une douleur profonde au flanc en raison de la distension de la capsule rénale, sans rayonnement vers l’aine, tandis que la douleur des calculs urétéraux supérieurs irradie vers le flanc et les zones lombaires. Les calculs dans le milieu de l’uretère entraînent une douleur irradiant antérieurement et caudalement qui peut imiter l’appendicite (du côté droit) et la diverticulite (du côté gauche), tandis que la douleur des calculs urétéraux distaux irradie vers l’aine via une douleur référée des nerfs génito-fémoral ou ilio-inguinal.,
Les calculs dans la jonction urétérovésique peuvent également provoquer des symptômes irritatifs tels que dysurie et fréquence urinaire.
pathologie
jusqu’à 80% des calculs rénaux sont formés par des calculs calciques 3. Les autres types comprennent la struvite, l’acide urique et les calculs de cystine. Chez des groupes de patients spécifiques, des mucoprotéines (matrice), de la xanthine ou de l’indinavir (et d’autres calculs liés au médicament) peuvent être (rarement) rencontrées.
la formation des calculs est probablement due à deux mécanismes. Le premier est celui où les substances formant la pierre telles que le calcium ou l’acide urique sursaturent l’urine en commençant la formation de cristaux., L’autre mécanisme dépend des substances formant la pierre qui se déposent dans l’interstitium médullaire rénal formant une plaque Randall 4 et s’érodant éventuellement dans l’urothélium papillaire, créant un calcul.
en plus des antécédents de calculs urétéraux antérieurs et des antécédents familiaux, d’autres facteurs de risque de calculs urétéraux comprennent un faible apport hydrique, des infections fréquentes des voies urinaires et des médicaments qui peuvent se cristalliser dans l’urine.
caractéristiques radiographiques
radiographie simple
un film abdominal simple (KUB) peut identifier de gros calculs radio-opaques., Cependant, des calculs plus petits et / ou des calculs radiolucents peuvent passer inaperçus. L’Obstruction / hydronéphrose ne peut pas être évaluée de manière adéquate.
pour l’investigation initiale à faible dose, un film ordinaire avec échographie est utilisé dans certains centres pour des groupes de patients spécifiques. Pour le suivi, un film simple est utile lorsqu’une pierre a été démontrée sur une radiographie abdominale et/ou un scanner.
CT
la tomodensitométrie sans contraste (CT KUB) est l’étalon-or pour l’imagerie des calculs urétéraux, la grande majorité (99%) étant radiodense., Les pierres > d’une taille de 1 mm sont visualisées, la spécificité du CT hélicoïdal pouvant atteindre 100% 5.
scanner le patient en position couchée est préférable car cela donne la certitude de savoir si une pierre reste impactée à l’intérieur de la jonction urétérovésique ou si elle est passée librement dans la vessie 9. Une pierre tombera toujours en fonction et s’assiéra le long de la paroi antérieure de la vessie une fois qu’elle sera exempte de l’ostium chez un patient sujet., Alternativement, certains centres vont « retourner » le patient et re-scanner le bassin si une pierre est identifiée à la jonction urétérovésique/base de la vessie sur le décubitus dorsal. Le choix est souvent l’un des aspects pratiques en fonction de la surveillance de la liste et du personnel impliqué.
CT KUB peut également détecter des signes secondaires d’obstruction des voies urinaires, y compris l’urétérohydronéphrose et l’échouage périnéphrique.
chez les patients avec peu de graisse pelvienne, distinguer un calcul urétéral d’un phlébolithe peut être difficile., Deux signes ont été jugés utiles:
- signe de queue de comète: favorise un phlébolithe
- signe de bord des tissus mous: favorise un calcul urétéral
échographie
bien que la tomodensitométrie soit le test de référence, il existe des preuves récentes que le dépistage des patients avec échographie dans le service d’urgence peut aider à éviter la tomodensitométrie chez plus de la moitié des patients conduisant à une dose de rayonnement cumulative réduite sans augmenter les complications, les scores de douleur, les visites aux services d’urgence ou les hospitalisations 8.
L’échographie peut être utilisée pour les patients qui doivent éviter les radiations, comme les femmes enceintes., Il est également utile pour évaluer les complications, telles que l’hydronéphrose ou la pyonéphrose et pour faciliter l’insertion du tube de néphrostomie percutanée chez les patients septiques. Les caractéristiques comprennent:
- foyers échogéniques
- observation acoustique
- artefact scintillant sur Doppler de couleur
- artefact de queue de comète de couleur
traitement et pronostic
La plupart des patients présentant des coliques néphrétiques aiguës dues à des calculs urétéraux peuvent être gérés de manière conservatrice avec hydratation et analgésie jusqu’à Les AINS sont aussi efficaces que les opioïdes 6., Une hospitalisation peut être nécessaire lorsque l’analgésie orale est insuffisante, chez les patients atteints d’un rein solitaire ou chez les patients atteints d’urosepsie ou d’insuffisance rénale aiguë.
La taille et l’emplacement du calcul ainsi que l’anatomie de l’uretère sont des facteurs importants pour déterminer la probabilité d’un passage spontané du calcul 7. Passage spontané de 20 semaines a été rapporté aux taux suivants (axial dimension) 11:
- 0-3 mm: 98%
- 4 mm: 81%
- 5 mm: 65%
- 6 mm: 33%
- >6.,5 mm: 9%
cependant, même de petits calculs peuvent être impossibles à passer s’ils sont situés à la jonction urétéropelvique ou chez les patients présentant des sténoses urétérales. Le Passage des calculs peut être facilité par la tamsulosine et la nifédipine.
dans les calculs>10 mm ou en cas d’échec de la prise en charge conservatrice, des procédures urologiques telles que la lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL), la lithotripsie urétéroscopique ou la néphrostomie percutanée peuvent être nécessaires.,
Une fois que le calcul est passé, il devrait être envoyé pour analyse afin d’évaluer les causes sous-jacentes possibles de la maladie des calculs et de mieux planifier la prévention future.
points pratiques
Il est de bonne pratique de signaler si le calcul est visible sur le scanogramme de l’étude pour établir si une radiographie simple est suffisante aux fins de suivi plutôt qu’une étude de tomodensitométrie plus élevée.
diagnostic Différentiel
- corps étranger
- urétérale mur calficiation