approche de l ‘ »allergie à L’aspirine » chez les Patients cardiovasculaires

L’aspirine (AAS), en inhibant de manière irréversible l’enzyme cyclooxygénase-1 plaquettaire (COX-1), empêche l’agrégation plaquettaire et constitue le pilier de la pharmacothérapie des patients atteints de maladie coronarienne (CAD). Le traitement à long terme de L’AAS réduit la mortalité chez les patients atteints de CAD après un événement coronaire initial. Le traitement par AAS périprocédural réduit de manière significative les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (macis) après des interventions coronaires percutanées.,1,2 malgré une pléthore de données cliniques montrant une efficacité marquée du traitement par L’AAS chez les patients cardiovasculaires, l’utilisation de l’AAS continue d’être moins qu’optimale dans les registres du monde réel.3,4 des antécédents d’effets indésirables à L’AAS peuvent empêcher l’utilisation à long terme chez un patient cardiovasculaire, réduisant ainsi la protection optimale contre les événements. La plupart des effets indésirables de L’AAS, tels que l’intolérance gastro-intestinale, sont prévisibles et sont liés à la dose et à l’hôte.,5 cependant, L’AAS peut également provoquer une réaction d’hypersensibilité, dont il existe 3 types: sensibilité respiratoire (asthme et/ou rhinite), sensibilité cutanée (urticaire et/ou angioedème) et sensibilité systémique (réaction anaphylactoïde).6 divers termes ont été utilisés pour décrire les réactions d’hypersensibilité à L’AAS, y compris l’intolérance à L’AAS, l’idiosyncrasie de l’AAS, les réactions pseudoallergiques et la sensibilité à l’AAS.7 la prévalence de la sensibilité à L’AAS chez les patients cardiovasculaires n’est pas bien connue., Outre la substitution par une classe alternative d’agents antiplaquettaires tels que les thiénopyridines, la désensibilisation à L’ASA est une option pour les patients allergiques à L’ASA qui nécessitent un traitement à long terme pour les maladies cardiovasculaires.7

dans cet article, nous passons en revue diverses réactions d’hypersensibilité à L’AAS et discutons des protocoles de désensibilisation pour permettre le traitement de l’AAS chez les patients cardiovasculaires sensibles à L’AAS.,

effets indésirables à L’AAS

Maladie respiratoire exacerbée par L’AAS

La Maladie respiratoire exacerbée par L’AAS (AER) est une triade d’asthme, de sensibilité à L’AAS et de rhinite / polypes nasaux. Les Patients atteints D’AERD ont une inflammation muqueuse agressive et souffrent de précipitation de l’asthme et de la rhinite après l’ingestion d’AAS et de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).8 AERD est également communément appelé asthme sensible à L’ASA, induit par L’ASA ou intolérant à L’ASA., L’AERD est la cause de 10% à 15% de tous les cas d’asthme,8 est généralement observée à l’âge adulte et a une prévalence plus élevée chez les femmes. La détermination des patients présentant le risque le plus élevé de DVE présente un défi clinique. La plupart des patients atteints D’AERD ont un asthme persistant modéré ou sévère et souffrent de polypose nasale et d’infections sinusales récurrentes.9 ainsi, la présence d’asthme persistant modéré ou sévère sous-jacent peut être considérée comme un facteur de risque important de la Dve., Plusieurs membres d’une même famille10 ont été signalés; toutefois, l’occurrence familiale est rare et, par conséquent, les antécédents familiaux ne constituent pas nécessairement un facteur de risque de la Dve.

L’Inhibition de L’enzyme COX-1 par L’AAS et les AINS diminue la production de prostaglandines (PGs), surtout la PGE2. PGE2, un inhibiteur de l’enzyme 5-lipoxygénase, a un effet modulant sur les mastocytes. La diminution de la disponibilité de PGE2 stimule préférentiellement la voie de la 5-lipoxygénase, entraînant une augmentation des leucotriènes (LTs).,7 plusieurs LTs (en particulier LTC4, LTD4 et LTE4) médient la chimiotaxie des éosinophiles, augmentent la perméabilité vasculaire et la sécrétion des glandes muqueuses et précipitent la bronchoconstriction.7 Il a également été démontré que ces Lt déclenchent une réaction de sifflement et de poussée lorsqu’ils sont administrés par voie sous-cutanée aux patients.11 à l’heure actuelle, on ne comprend pas complètement pourquoi l’interruption de la PGE2 par L’AAS et les AINS provoque des réactions respiratoires chez certains humains, mais pas chez d’autres., Des modulateurs alternatifs de la voie prostaglandines-leucotriènes ou des différences de structure ou de sensibilité des enzymes de COX peuvent expliquer la sensibilité variée des patients à L’AAS.8

maladie cutanée induite par les AINS

Les réactions cutanées aux AINS consistent en une urticaire, qui peut survenir séparément ou simultanément avec un œdème de Quincke. Ces réactions ont également tendance à se produire plus à l’âge adulte et chez les jeunes femelles.,12 les réactions cutanées à L’AAS sont plus fréquentes chez les personnes atopiques (personnes ayant une prédisposition héréditaire à développer certaines réactions d’hypersensibilité telles que le rhume des foins, l’asthme ou l’urticaire).13 En outre, les AINS exacerbent l’urticaire chez un tiers à deux tiers des patients atteints d’urticaire idiopathique chronique.14

le mécanisme postulé pour les réactions cutanées, tout comme pour les réactions respiratoires, est l’augmentation de la production de leucotriènes résultant de L’inhibition de la COX-1.,14 cette « théorie de la cyclooxygénase” est étayée par la démonstration que le prétraitement avec des antagonistes des récepteurs des leucotriènes peut bloquer les réactions d’urticaire et d’œdème de Quincke induites par les AINS.14

en plus de l’urticaire et de l’œdème de Quincke liés à la classe des AINS, Stevenson et coll.15 décrivent l’anaphylaxie mono-médicamenteuse et les réactions mixtes. Dans l’anaphylaxie mono-médicamenteuse, après l’exposition initiale au médicament et la sensibilisation, l’exposition ultérieure au médicament entraîne des réactions cutanées et des symptômes respiratoires., Les réactions anaphylactiques à un seul médicament sont présumées être médiées par l’immunoglobuline E et manquent de réactivité croisée avec d’autres AINS. Les réactions mixtes consistent en un tableau clinique mixte d’urticaire et/ou d’œdème de Quincke, de toux, de dyspnée, d’enrouement, de respiration sifflante, de rhinorrhée et/ou de larmoiement.

réactions anaphylactoïdes induites par L’AAS

Les réactions anaphylactoïdes surviennent quelques minutes après l’ingestion d’AAS et se caractérisent par une hypotension, un gonflement, un œdème laryngé, un prurit généralisé, une tachypnée et des pertes de conscience.,6 L’œdème de Quincke avec hypotension est généralement considéré comme une réaction anaphylactoïde plutôt qu’une réaction cutanée à L’AAS. Étant donné que l’immunoglobuline E spécifique contre L’AAS n’a pas été trouvée, ces réactions sont appelées anaphylactoïdes et ne se distinguent cliniquement pas des réactions anaphylactiques.7 Le traitement des réactions anaphylactoïdes est le même que pour les réactions anaphylactiques.,

protocoles de défi et de désensibilisation à L’ASA

Il n’existe aucun test in vitro permettant d’identifier les patients présentant une hypersensibilité à L’ASA; la seule façon de poser définitivement le diagnostic est de poser un défi à L’ASA provocateur, à savoir par voie orale, bronchique ou nasale (seuls les défis7 même les tests cutanés n’ont pas réussi à obtenir systématiquement des réponses de wheal et de flare.6

Plusieurs Protocoles de désensibilisation efficaces sont disponibles qui impliquent une épreuve orale et des intervalles de dosage allant jusqu’à 24 heures., Le défi ASA ne doit pas être effectué uniquement à des fins diagnostiques, car certaines des réactions peuvent être assez graves. Chez les patients instables atteints de CAD et d’un placement récent de stent, il devient nécessaire de concevoir des protocoles qui permettraient d’administrer le traitement par AAS en toute sécurité en quelques heures.16

protocoles de désensibilisation pour les Patients avec AERD

Szcezeklik et Stevenson8 ont décrit une stratégie pour désensibiliser les patients avec AERD., Ce protocole, également appelé « protocole clinique Scripps”, implique de petites doses orales supplémentaires d’AAS administrées sur une période de 2 à 3 jours, jusqu’à ce que 400 à 650 mg d’AAS soient tolérés (Tableau 1)., Ils recommandent que la désensibilisation à L’AAS, suivie d’un traitement quotidien à l’AAS, soit considérée comme une option thérapeutique pour les groupes de patients atteints D’AERD suivants: ceux dont la maladie ne peut être contrôlée qu’avec des doses excessivement élevées de corticostéroïdes systémiques; ceux qui nécessitent des polypectomies nasales répétées et/ou une chirurgie des sinus, même s’ils ne prennent pas de corticostéroïdes systémiques; et ceux qui ont besoin d’AAS/AINS pour le traitement d’autres maladies, telles que la CAD, l’arthrite ou la thromboembolie.

Schaefer et Gore5 signalé à 45 ans, femme de patients avec une histoire de doux, de l’asthme et de la rhinite allergique et de l’AAS sensibilité., Elle a été hospitalisée pour un infarctus du myocarde, traitée avec un stenting coronaire et a reçu un traitement à la ticlodipine 250 mg deux fois par jour. Elle a subi le test de défi ASA oral et la désensibilisation en ambulatoire en utilisant un protocole similaire au Protocole de la clinique Scripps par Szcezeklik et Stevenson,8 décrit dans le tableau 1. Le premier jour des tests placebo est effectué pour assurer la stabilité des voies respiratoires avec des signes vitaux et une fonction pulmonaire mesurés toutes les heures.,1

protocoles de désensibilisation pour les patients atteints de réactions cutanées induites par L’AAS/AINS

Wong et al16 ont réalisé des études de désensibilisation par défi sur 11 patients ayant des antécédents d’urticaire ou d’angioedème induits par L’AAS ou les AINS, dont 9 présentaient une CAD. Dix patients ont été prétraités avec un antihistaminique et 1 patient a reçu de la prednisone (60 mg) la veille et le matin de l’étude. Neuf patients sur 11 ont toléré la procédure sans effets indésirables et ont poursuivi le traitement par AAS de 1 à 24 mois sans développer d’urticaire ou d’œdème de Quincke., Ce protocole (Tableau 2) est particulièrement utile chez les patients atteints de CAD instable, car il peut être complété en quelques heures, permettant ainsi une désensibilisation rapide.

un Autre protocole décrit par Schaefer et Gore5 a été utilisé sur un 40-year-old femme avec un infarctus du myocarde antérieur traitées avec la 2-navire de pontage aorto-coronarien., Cinq ans avant son infarctus, elle avait une éruption cutanée urticaire attribuée à L’AAS. Un protocole de 1 jour pour l’évaluation de l’urticaire sensible à L’AAS a été réalisé (Tableau 3). Elle a bien toléré le défi sans aucune réaction dermatologique, respiratoire ou systémique et a été maintenue sous AAS 81 mg par jour. Ce protocole ne doit être utilisé que s’il existe un risque nul ou minimal de réaction respiratoire/anaphylactoïde.1

À l’heure actuelle, ASA protocoles de désensibilisation sont très variables sans universellement acceptée de la méthodologie., L’un des protocoles de défi/densensibilisation ASA publiés ci-dessus peut être effectué en fonction de la préférence de l’allergologue consultant. Il est important d’optimiser l’état clinique global du patient avec des corticostéroïdes oraux et inhalés, des corticostéroïdes intra-nasaux, de la théophylline et des bronchodilatateurs à action prolongée avant les défis de L’AAS par voie orale, si le temps le permet.7 les modificateurs de L’Antileukotriène tels que le zileuton et le montélukast peuvent bloquer les réponses bronchospastiques lors de problèmes d’AAS oraux, mais n’inhibent souvent pas les réactions AERD., Cependant, les anticholinergiques, les antihistaminiques, le cromolyn et les β-agonistes inhalés à courte durée d’action doivent être arrêtés 24 heures avant le défi. Chez les patients atteints d’urticaire idiopathique chronique, l’arrêt de l’antihistaminique un jour ou deux avant le défi oral entraîne souvent une poussée d’urticaire, qui peut coïncider avec le défi médicamenteux, mais n’est pas liée à celui-ci. Comme ceux qui ont une urticaire active (au moment du Défi) ont une prévalence beaucoup plus élevée de sensibilité à L’AAS, les antihistaminiques doivent être réduits à la dose efficace la plus faible.,7 Ainsi, nous recommandons d’arrêter les antihistaminiques avant le défi AAS chez un patient avec AERD, mais de continuer les antihistaminiques lors d’un défi chez un patient avec urticaire. Il faut tenter de contester L’AAS lorsque le volume expiratoire forcé initial du patient à la première minute (VEV1) est égal ou supérieur à 70% de la valeur la plus prédite du VEV1 et supérieur à une valeur absolue de 1,5 L. 17

une réaction classique de contestation positive de l’AAS est décrite comme une diminution de 20% ou plus du VEV1 associée à des symptômes naso-oculaires (chimiose, larmoiement, gonflement périorbitaire, congestion nasale, rhinorrhée)., Des symptômes asthmatiques isolés (déclin du VEV1) ou naso-oculaires peuvent également survenir.5,7,17 si des réactions positives se produisent pendant le protocole de défi/désensibilisation D’AAS, le traitement symptomatique vigoureux devrait être promptement commencé. Après une réaction positive au cours du processus de désensibilisation, les doses ultérieures D’AAS dépendront du protocole de désensibilisation utilisé.5,8,16,17 une fois désensibilisé, il est prudent de maintenir un traitement régulier à L’AAS pour prévenir les réactions allergiques à l’AAS.,

Il n’y a pas de protocoles publiés impliquant la désensibilisation de L’AAS chez les personnes connues pour avoir une réponse anaphylactoïde à L’AAS; il semble plutôt plus pratique d’utiliser un agent alternatif tel que les thiénopyridines.7 les inhibiteurs sélectifs de la COX – 2 et l’acétaminophène à faible dose sont généralement sûrs chez les patients présentant une sensibilité à L’AAS., Les recommandations actuelles de L’American College of Cardiology et de L’American Heart Association concernant la désensibilisation à L’ASA chez les patients cardiovasculaires sont que si une véritable allergie à L’ASA est présente, d’autres agents antiplaquettaires tels que le dipyridamole, la ticlopidine ou le clopidogrel peuvent être substitués. L’approche diagnostique et de prise en charge des patients cardiovasculaires ayant des antécédents signalés d ‘ « allergie à L’AAS” est décrite dans la Figure.

Conclusion

le traitement par L’AAS s’est révélé extrêmement bénéfique pour les patients cardiovasculaires, à la fois en prévention primaire et secondaire de la CAO. Comme décrit ci-dessus, les réactions allergiques à L’AAS forment un spectre clinique, et tous les patients présentant une allergie à L’AAS signalée n’ont pas de réaction anaphylactoïde induite par L’AAS., Éviter L’AAS dans les sous-ensembles de patients présentant des réactions cutanées induites par L’AERD et L’AAS serait un inconvénient important du point de vue de la pharmacothérapie à long terme pour la majorité de ces patients. Une classification appropriée des patients « allergiques à L’ASA » et un renvoi précoce aux services d’allergie pour une désensibilisation potentielle à L’ASA permettront l’utilisation de ce traitement très rentable chez les patients cardiovasculaires. Des études basées sur la Population sont nécessaires pour mieux documenter la prévalence de l’allergie à L’AAS et des sous-types cliniques chez les patients cardiovasculaires., La normalisation d’un protocole de défi/désensibilisation à L’AAS facilitera également la prise en charge optimale du patient cardiovasculaire allergique à l’AAS.

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