La prise de médicaments seule est considérée comme une adaptation passive et n’est pas suffisante pour les personnes souffrant d’anxiété sévère. Les gens sont mieux lotis lorsqu’ils font de l’exercice régulièrement et apprennent des techniques de relaxation, qu’elles soient basées sur le yoga, le Pilates, le tai chi, la respiration profonde, le biofeedback ou la méditation. Nous devons promouvoir cette « adaptation active » en tant qu’élément essentiel du traitement de la douleur chronique et de l’anxiété. L’ajout de psychothérapie, principalement cognitive/comportementale, est également important., Il est essentiel de trouver un excellent thérapeute, et pour le patient de rester avec ce thérapeute pendant au moins 4 à 6 mois. Bien que le traitement à court terme soit préférable à l’absence de traitement, nous pensons que le délai idéal est de 1 an ou plus. Il faut un certain temps pour intégrer les idées de thérapie dans nos vies. Les livres d’auto-assistance, bien que quelque peu utiles, ne remplacent pas un grand thérapeute; ni parler à un ami proche ou un parent. Un grand therapiest peut changer la vie.,
médicaments contre L’anxiété
benzodiazépines
Les benzodiazépines sont un traitement bien reconnu pour l’anxiété et sont mieux utilisées pour l’anxiété aiguë ou une attaque de panique. Alprazolam est la benzodiazépine la plus efficace pour les attaques de panique, et est mieux utilisé sur une base « au besoin”. La dose efficace la plus faible doit être utilisée; les doses habituelles sont de 0,25 mg à 1 mg (commencez par ½ ou 1 des comprimés de 0,25 mg) selon les besoins. L’Alprazolam doit être limité et le patient doit être étroitement surveillé pour détecter une surutilisation. Des quantités limitées doivent être prescrites.,
parfois, chez une minorité de patients, des benzodiazépines quotidiennes sont justifiées. La situation habituelle est lorsque le patient ne peut pas tolérer les approches non addictives, telles que les antidépresseurs. Pour l’insomnie, le patient occasionnel ne se portera bien qu’avec une benzodiazépine, telle que le clonazépam (Klonopin). Le diazépam (Valium) a des propriétés anti-anxiété et myorelaxantes. Les Patients doivent être avertis des dangers de la surconsommation et de la combinaison de ces agents avec de l’alcool ou des opioïdes, ainsi que des difficultés que les patients peuvent rencontrer lors du sevrage., Pour certains patients très anxieux, le seul médicament toléré est une benzodiazépine.
antidépresseurs: tricycliques
Les antidépresseurs tricycliques plus anciens (TCAs) sont plus utiles pour certains types de douleur (en particulier les maux de tête) que les ISRS ou les IRSN. Nous utiliserons souvent un TCA chez les patients anxieux souffrant de douleur dans le but de traiter à la fois leur anxiété et leur migraine afin de minimiser l’utilisation de médicaments. Le prototype tricyclique est l’amitriptyline (Elavil). L’Amitriptyline est peu coûteuse et est utile pour les maux de tête quotidiens chroniques, la migraine, la neuropathie, la fibromyalgie, etc., Nous recommandons aux cliniciens de commencer par de très faibles doses d’amitriptyline, prises la nuit, 5 mg (½ comprimé de 10 mg), En augmentant lentement jusqu’à 20 ou 25 mg par jour. Les Doses peuvent être augmentées à 100 mg (ou plus), mais les effets secondaires peuvent limiter son utilité. Ceux-ci comprennent la sédation, la bouche sèche, la constipation, les étourdissements, la prise de poids et la rétention urinaire. D’autres TCAs incluent la nortriptyline, une forme plus douce d’amitriptyline; la doxépine, qui a moins d’effets secondaires et est utile pour l’insomnie; et la protriptyline (Vivactil)., La Protriptyline est l’un des rares TCAs qui ne provoque pas de prise de poids, mais les effets anticholinergiques limitent son utilisation.
antidépresseurs: ISRS et IRSN
En raison du potentiel d’événements indésirables, les nouveaux ISRS et IRSN sont souvent favorisés par rapport aux anciens TCAs. Les principaux ISRS diffèrent quelque peu dans leur profil d’effets secondaires. Certains patients font extrêmement bien avec un ISRS, mais pas avec un autre. Les effets secondaires les plus courants comprennent la nausée, l’espace, la somnolence ou la fatigue, la bouche sèche, l’anxiété, l’insomnie, la diminution de la libido, l’impuissance, l’asthénie, la transpiration, la constipation, les tremblements, la diarrhée et l’anorexie., En outre, le gain de poids peut être un problème majeur. En fait, le gain de poids et les effets secondaires sexuels sont la raison la plus courante d’arrêter un ISRS. N’importe lequel des ISRS peut diminuer la motivation.
étant donné que bon nombre des effets indésirables sont liés à la dose, une clé pour minimiser les effets secondaires est de commencer par de faibles doses— »commencez bas et ralentissez” (Tableau 1). Minimiser la dose peut, par exemple, diminuer la sédation ou les effets secondaires sexuels. La conformité est améliorée lorsque les ISRS sont lentement titrés. L’anxiété initiale observée avec les ISRS diminue souvent si des doses suffisamment faibles sont utilisées.,
parfois, nous allons utiliser une combinaison de vieux Atc (généralement la nuit) et les Isrs dans la matinée. L’un des SNRIs, la duloxétine, a plusieurs indications de douleur et de GAD, ce qui en fait un outil utile pour traiter le patient migraineux comorbide. Le tableau 2 met en évidence les ISRS et les IRSN les plus efficaces pour l’humeur et les maux de tête énumérés ci-dessous.
Les Principaux Isrs
ceux-ci sont plus efficaces pour les humeurs que pour des maux de tête.,
Fluoxetine (Prozac, generic) est disponible en pulvules de 10, 20 et 40 mg; comprimés Marqués de 10 mg; ou liquide (20 mg/5 mL). Prozac Weekly est une capsule une fois par semaine, égale à 20 mg par jour. La fluoxétine est le prototype des ISRS, ayant été utilisé chez des dizaines de millions de personnes. La fluoxétine est un ISRS à action prolongée avec un bilan bien établi. Sa demi-vie d’élimination est de 4 à 6 jours, mais le métabolite actif, norfluoxetine, a une demi-vie d’élimination de 4 à 16 jours. La longue demi-vie est généralement un avantage pour éviter le syndrome de sevrage de theSSRI., Il est important de commencer avec de faibles doses d’Isrs; 5 ou 10 mg de fluoxétine est un bon point de départ. De nombreux patients signalent une anxiété initiale (ou même une panique) due aux ISRS, et s’ils reçoivent une dose suffisamment faible, ils sont moins susceptibles d’arrêter le médicament. Les Patients peuvent commencer avec ½ comprimé de 10 mg de fluoxétine. Sur 4 à 10 jours, la dose peut être augmentée à 10 ou 20 mg. La dose efficace pour la migraine ou les céphalées de tension varie considérablement, de 5 mg par jour à 60 mg (ou plus). Des études formelles sur la fluoxétine pour la prévention des maux de tête ont donné des résultats médiocres. La plupart des patients prennent 20 mg par jour., Les céphalées de type tension plus douces répondent souvent à de faibles doses (10 ou 20 mg). Comme c’est le cas avec les TCAs, des doses plus faibles d’ISRS sont utilisées pour les maux de tête que pour la dépression majeure. Chez certains patients, les ISRS exacerbent réellement les maux de tête. La fluoxétine est un inhibiteur du système 2D6 du cytochrome P450 (CYP450) et, dans une moindre mesure, du CYP450 3A4.
Sertraline (Zoloft, generic) est disponible en comprimés de 25, 50 et 100 mg. La Sertraline est un peu plus courte; la demi-vie d’élimination est de 26 Heures du médicament parent et de 62 à 104 heures du métabolite actif., Parce que la demi-vie est plus courte qu’avec la fluoxétine, les patients sont parfois capables d’arrêter la sertraline pendant 1 ou 2 jours et d’atténuer les effets secondaires sexuels. Cependant, avec la demi-vie plus courte, le syndrome de sevrage est parfois vu avec la sertraline. Je commence habituellement avec 25 mg, ou ½ d’un comprimé de 25 mg, et augmente lentement; la dose moyenne d’antidépresseur est de 75 à 150 mg, mais la dose habituelle de maux de tête est d’environ 50 mg. Alors que de nombreux patients prennent 100 mg ou plus pour des maux de tête, la plupart des patients sont maintenus à des doses plus faibles. Le coût des comprimés de 50 mg et 100 mg est approximativement le même., À des doses plus élevées, la sertraline est un inhibiteur du CYP450 2D6 et 3A4.
Paroxetine (Paxil, generic) est disponible en comprimés de 10, 20, 30 et 40 mg. Paxil CR (libération contrôlée) est disponible en doses de 12,5 et 25 mg. La demi-vie d’élimination est de 21 heures, sans métabolite actif. La paroxétine est généralement très bien tolérée. Je commence habituellement avec ½ d’un comprimé de 10 mg et augmente lentement à 10 ou 20 mg; de nombreux patients ont besoin de 30 à 60 mg pour la dépression. Une autre option consiste à commencer par 12,5 mg de CR et à titrer au besoin à 25 mg de CR. Il est important d’arrêter la paroxétine lentement afin de minimiser le retrait., Le retrait de la paroxétine (ISRS) se compose d’un à plusieurs jours (et parfois plus) de symptômes pseudo-grippaux, de malaise, de vertiges et d’asthénie. Cela n’est souvent pas signalé au médecin. La gestion du sevrage peut être difficile; parfois, l’ajout de fluoxétine peut aider à sevrer de l’ISRS à courte durée d’action. La paroxétine est un inhibiteur puissant du système CYP450 2D6 et, dans une moindre mesure, 3A4.
Citalopram (Celexa, generic) est disponible en comprimés de 20 et 40 mg, qui sont notés. La demi-vie terminale moyenne est d’environ 35 heures., Citalopram a un profil propre en ce qui concerne les enzymes CYP450. Il a été un antidépresseur exceptionnel avec un très bon bilan, et est bien toléré. Les effets secondaires sont similaires aux autres ISRS. Comme toujours, nous commençons par de faibles doses, la moitié d’un comprimé de 20 mg pendant 4 à 6 jours, puis progressons à 20 mg par jour. Les symptômes de sevrage ont été inhabituels avec citalopram. Son utilisation a surtout cédé la place à l’escitalopram, mais, en raison de son coût inférieur, le citalopram est utile.
Vilazodone (Viibryd) est un ISRS plus récent avec un double mécanisme d’action., La Vilazodone est bien tolérée et les patients peuvent avoir moins de problèmes de prise de poids et d’effets secondaires sexuels. Il est disponible en comprimés de 10, 20 et 40 mg. Nous commençons avec ½ ou un comprimé de 10 mg, et augmentons lentement à 20 ou 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) est une version plus récente et plus sélective du citalopram et a été assez bien toléré. Il est métabolisé principalement par le foie. L’Escitalopram a un profil d’effet secondaire favorable, mais les effets secondaires sont similaires aux autres ISRS. Escitalopram est disponible en comprimés de 10 et 20 mg., Nous commençons par ½ du comprimé de 10 mg pendant 4 à 6 jours, puis augmentons à 10 mg par jour. Les symptômes de sevrage sont relativement inhabituels avec escitalopram; il est assez propre en ce qui concerne les interactions médicamenteuses. Escitalopram est devenu l’un des antidépresseurs les plus prescrits aux États-Unis.
Les principaux IRSN
Venlafaxine (Effexor XR) et Desvenlafaxine (Pristiq) sont des IRSN majeurs. La venlafaxine à action prolongée est disponible en doses de 37,5, 75 et 150 mg. Venlafaxine a été un antidépresseur exceptionnel en raison de son efficacité et de sa tolérabilité., Un générique est disponible, mais ne pas travailler ainsi. Desvenlafaxine est une forme plus récente de venlafaxine, qui est très bien tolérée. Il est disponible en 50 et 100 mg de doses, et est généralement commencé à 50 mg; la dose finale varie de 50 à 100 mg par jour.
fondamentalement, la venlafaxine et la desvenlafaxine sont des ISRS à faibles doses; à des doses plus élevées, les niveaux de noradrénaline, plutôt que de dopamine, sont affectés. Ils sont très bien tolérés, avec moins de prise de poids et d’effets secondaires sexuels que certains des autres antidépresseurs., Venlafaxine a peu d’interactions avec les enzymes CYP450, ce qui en fait un médicament assez propre. Nous commençons habituellement avec 37,5 mg et progressons à 75 mg, avec une dose typique chez les patients souffrant de maux de tête étant de 75 mg ou 150 mg. Effexor XR est particulièrement bien toléré. Il est très utile chez les patients souffrant de maux de tête qui souffrent simultanément d’anxiété et de dépression. Une élévation soutenue de la pression artérielle peut survenir à des doses plus élevées, en particulier 250 mg ou plus par jour. Les doses plus faibles n’ont pas augmenté la pression artérielle., Alors que le mal de tête est un effet secondaire potentiel de venlafaxine et desvenlafaxine, il n’a pas été plus que le taux de placebo dans les études. Les nausées, la constipation, la somnolence, la bouche sèche, les vertiges, l’insomnie et l’agitation sont plus visibles que dans le placebo. Cependant, si les doses restent faibles, la venlafaxine et la desvenlafaxine sont bien tolérées. Alors que la venlafaxine et la desvenlafaxine sont moins efficaces que les TCAs pour la douleur ou les maux de tête, leur efficacité dans l’anxiété et la dépression, et leur tolérabilité, les rendent des médicaments extrêmement utiles.,
Duloxetine (Cymbalta) a trois indications de douleur FDA, et est un antidépresseur très efficace. La duloxétine augmente la sérotonine et la noradrénaline. Il est disponible en gélules de 20, 30 et 60 mg. La duloxétine peut être utile pour les maux de tête, ainsi que pour l’anxiété/dépression. La dose habituelle est de 60 mg par jour pour la dépression; la dose initiale est de 20 ou 30 mg, augmentant sur plusieurs jours à plusieurs semaines. Les effets secondaires comprennent, entre autres, la nausée, la bouche sèche, l’anxiété, la fatigue, la léthargie, les effets sexuels et la prise de poids. Utiliser avec prudence chez les patients atteints de glaucome. La duloxétine est un inhibiteur modéré du CYP450 2D6., Il a été beaucoup plus efficace pour les humeurs (y compris l’anxiété et la dépression) que pour la douleur.
divers médicaments
En plus des antidépresseurs et des benzodiazépines, divers autres médicaments sont utiles à l’occasion.
pour les patients migraineux du spectre bipolaire, des médicaments antipsychotiques, tels que la quétiapine (Seroquel) et l’aripiprazole (Abilify), sont souvent utilisés. Ces deux médicaments peuvent être particulièrement utiles pour la gestion de l’anxiété et de la dépression.
certains anticonvulsivants peuvent être bénéfiques., La gabapentine augmente le neurotransmetteur acide γ-aminobutyrique (GABA), qui calme le cerveau. La gabapentine peut diminuer certains types de douleur et certains patients la trouvent utile pour l’anxiété ou l’insomnie. La prégabaline (Lyrica) est une forme plus récente de gabapentine et peut être bénéfique.
les myorelaxants sont utiles chez certains patients anxieux. La préférence est donnée aux relaxants musculaires non addictifs, tels que la cyclobenzaprine. Ceux-ci peuvent être utiles pour l’insomnie associée.
Conclusion
L’anxiété est fréquemment rencontrée chez les patients souffrant de douleur et de maux de tête., Comme la migraine, l’anxiété est une condition physique héréditaire. Chez les patients souffrant de maux de tête, la douleur peut alimenter l’anxiété et l’anxiété peut augmenter la douleur. Avec les médicaments, les antidépresseurs restent le pilier du traitement préventif; les benzodiazépines sont utilisées avec parcimonie. Une variété d’approches non médicales devraient également être utilisées dans le traitement, telles que la psychothérapie, le yoga, l’exercice, etc. Pour la qualité de vie, il est essentiel de traiter l’anxiété et d’autres comorbidités psychiatriques en plus de traiter la douleur.