résumé
la troisième étape du travail est associée à une morbidité et une mortalité maternelles considérables. La complication majeure est l’hémorragie post-partum (HPP), qui est la principale cause de morbidité et de mortalité maternelles dans le monde. Alors qu’en cas D’HPP due à l’atonie de l’utérus, il existe de nombreuses directives de traitement; pour la prise en charge du placenta conservé, le consensus général est plus difficile à établir., La gestion Active de la troisième étape du travail est généralement acceptée comme norme de soins car déjà sa durée contribue au risque d’HPP. Malgré peu de preuves, il est généralement conseillé que si le placenta n’a pas été expulsé 30 minutes après l’accouchement, l’ablation manuelle du placenta doit être effectuée sous anesthésie. L’adhésion pathologique du placenta dans la situation à faible risque est généralement diagnostiquée au moment de l’accouchement; par conséquent, une possibilité de dépistage pré – ou intrapartum pour le placenta accreta serait souhaitable., Mais le diagnostic d’anomalies de la placentation autres que le placenta praevia reste un défi. Néanmoins, l’utilisation de l’échographie doppler et échographie peut être utile dans le troisième stade du travail. Une amélioration pourrait être la mise en œuvre de procédures opératoires normalisées pour le placenta conservé, ce qui pourrait contribuer à réduire la morbidité maternelle.
1. Introduction
la troisième étape du travail est toujours associée à une morbidité et une mortalité maternelles considérables. La complication majeure est l’hémorragie post-partum (HPP), qui affecte environ 5% des accouchements ., C’est donc la principale cause de morbidité et de mortalité maternelles dans le monde . Dans les pays occidentaux, tels que le Royaume-Uni, c’est la cinquième raison la plus fréquente de décès maternel après la thromboembolie, la prééclampsie/éclampsie, la septicémie des voies génitales et l’embolie du liquide amniotique. Il a un taux de mortalité de 0,39 : 100 000 .
une dizaine d’années, un éditorial intitulé « La rétention placentaire—de nouvelles perspectives dans un vieux problème” était d’espérer que ce problème sera résolu bientôt . Malheureusement, il n’est pas encore.,
alors qu’en cas D’HPP due à l’atonie de l’utérus, il existe de nombreuses lignes directrices, recommandations et organigrammes pour sa gestion; dans le traitement du placenta retenu, le consensus général est plus difficile à établir. Le placenta retenu est une cause importante d’HPP et a une incidence de 1 : 100 à 1 : 300 naissances ., Avec cet article, notre objectif était d’attirer l’attention des obstétriciens sur le risque potentiel de rétention du placenta dans le cadre à faible risque où il se produit sans avertissement préalable et de présenter un organigramme possible pour le calendrier du traitement afin de réduire la perte de sang et donc la morbidité maternelle.
2. Le facteur temps
en général, on peut dire que la durée de la troisième étape du travail contribue déjà au risque d’HPP, car on pense que le risque de saignement majeur augmente avec le temps écoulé après la naissance., Par conséquent, la gestion active de la troisième étape du travail en utilisant l’ocytocique prophylactique est acceptée comme norme de soin. La gestion Active de la troisième étape du travail implique l’administration d’ocytocine intraveineuse, le serrage précoce du cordon, le massage manuel transabdominal de l’utérus et la traction contrôlée du cordon ombilical. Si cela semble insuffisant, l’étape suivante consiste généralement à retirer manuellement le placenta (MROP)., Cependant, le moment de cette manœuvre est difficile, car le risque D’HPP de laisser le placenta in situ doit être mis en balance avec la connaissance que l’ablation manuelle peut elle-même provoquer une hémorragie. Il convient également de garder à l’esprit que le placenta peut être livré spontanément jusqu’à 30 minutes ou plus après l’accouchement de l’enfant, sans beaucoup plus de perte de sang. Les questions de gestion qui doivent donc répondre sont quand et comment détecter une perte de sang accrue? Quand appeler le personnel de soutien? Quand contacter l’Anesthésiste?, L’Observation de la pratique courante montre que la PRM est régulièrement reportée au-delà des limites recommandées. En l’absence de preuves immédiates d’une augmentation des saignements vaginaux, la prise en charge est souvent conservatrice et expectative, ouverte à plusieurs options différentes et accordant peu d’attention au temps écoulé depuis la naissance.
dans une étude portant sur plus de 12 000 naissances, Combs et Laros ont constaté que le risque d’hémorragie augmentait après 30 minutes de rétention placentaire . De même, Magann et coll. constaté que le risque d’hémorragie augmente avec le temps., Dans leur étude, le risque de PPH était déjà significativement augmenté à 10 minutes et, en utilisant une courbe caractéristique de l’opérateur récepteur (ROC), ils ont démontré que le temps de coupure optimal pour la prédiction de PPH était de 18 minutes, avec une sensibilité de 31% et une spécificité de 90% . Cependant, retarder l’enlèvement manuel conduira à l’accouchement spontané de nombreux placentas.
malgré peu de preuves, il est généralement conseillé que si le placenta n’a pas été expulsé 30 minutes après l’accouchement malgré une prise en charge active, le PRM doit être effectué sous anesthésie., De toute évidence, dans les recommandations publiées, le choix du moment de l’enlèvement manuel dépend des installations disponibles et des risques locaux associés à L’HPP et au PRM. Ainsi, les directives intrapartum 2007 produites pour L’agence gouvernementale britannique The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) suggèrent 30 minutes, alors que le manuel de l’OMS pour l’accouchement suggère 60 minutes ., En conséquence, une enquête en Europe a montré que le temps jusqu’à l’élimination manuelle du placenta en l’absence de saignement varie considérablement d’un pays à l’autre, de moins de 30 minutes (Espagne et Hongrie) à 60 minutes et plus (Pays-Bas) .
3. Difficultés avec la définition
Il y a différentes raisons pour le placenta retenu et il y a une grande variété dans la nomenclature pour les perturbations dans la perturbation placentaire., Nous croyons que la classification suivante est saine: placenta adherens est causée par une contraction ratée du myomètre rétroplacentaire, placenta incarcéré est causée par un col fermé ou fermant, et placenta accreta est causée par une implantation placentaire anormale . Une partie du placenta ou la totalité du placenta est anormalement adhérente à la paroi utérine sans decidua basalis sous-jacent. Dans le placenta increta, les villosités placentaires envahissent le myomètre, tandis que le placenta percreta est classé comme villosités placentaires pénétrant à travers la séreuse utérine ou les organes adjacents, généralement la vessie ., Comme il existe une probabilité raisonnable de détecter les cas de placenta percreta avant le début du travail en raison de l’échographie et/ou de l’imagerie par résonance magnétique et que, par conséquent, l’accouchement opératoire peut être planifié avec toutes les précautions nécessaires, il est presque impossible pour le clinicien de détecter ou même de faire la distinction entre placenta accreta et
4. Facteurs de risque
Les semaines ont observé une variation considérable du taux de placenta retenu entre les pays . Dans les pays moins développés, il est moins fréquent (environ 0.,1% de tous les accouchements) mais a un taux de mortalité élevé. Dans les pays plus développés, il touche environ 3% de tous les accouchements vaginaux, mais est très rarement associé à la mort maternelle. Il est suggéré que les interventions courantes dans les pays les plus développés telles que les avortements, l’intervention utérine, l’induction du travail et l’utilisation de l’ocytocine pourraient contribuer à l’augmentation du taux de placenta retenu avec l’augmentation du développement.,
Les facteurs de risque couramment nommés pour les perturbations de la perturbation placentaire, tels que le placenta accreta, sont les antécédents de placenta retenu, de césarienne antérieure, d’âge maternel de plus de 35 ans, de travail prématuré, de travail induit, de multiparité, de lésion utérine ou de chirurgie antérieure, de malformations utérines, d’infection et de prééclampsie . On pense que le placenta accreta devient plus fréquent en raison de l’augmentation du taux de césarienne et de l’âge de la mère, deux facteurs de risque indépendants pour le placenta accreta .,
Les antécédents de césarienne et de placenta praevia sont souvent d’un intérêt particulier en tant que facteurs de risque de placenta accreta. Dans une étude de cohorte observationnelle prospective de plus de 30 000 femmes ayant accouché par césarienne sans travail, le placenta accreta était présent chez 0,24% des femmes ayant subi leur premier accouchement jusqu’à 6,74% des femmes ayant subi leur sixième accouchement par césarienne ou plus. Chez les femmes atteintes de placenta praevia le risque de placenta accreta était 3%, 11%, 40%, 61%, et 67% pour les premier, deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième accouchements par césarienne ou plus., Avec chaque accouchement par césarienne supplémentaire, le risque d’hystérectomie d’urgence augmentait également. L’hystérectomie a été nécessaire dans 0.65% pour leur premier accouchement par césarienne et a augmenté jusqu’à 8.99% pour leur sixième accouchement par césarienne ou plus .
dans une autre étude, l’incidence de placenta accreta en cas de placenta praevia était de 5%. Avec une césarienne précédente, l’incidence a augmenté à 10% .
5., Éviter une augmentation de la perte de sang
certaines études ont montré des résultats prometteurs en injectant de l’ocytocine dans le cordon ombilical, car cela augmentait le taux d’expulsions spontanées du placenta et réduisait les prélèvements manuels du placenta, mais deux examens Cochrane, soit portant sur l’injection de solution saline ou d’ocytocine dans le cordon ombilical lors de la gestion de routine de la troisième étape du travail ou pour la réduction de la PRM , n’ont pas été en mesure de détecter une réduction significative du besoin de PRM., Néanmoins, l’injection de solution d’ocytocine dans la veine ombilicale est une intervention peu coûteuse et simple qui pourrait être effectuée en attendant l’accouchement placentaire. Cependant, des essais randomisés de haute qualité montrent que l’utilisation de l’ocytocine a peu ou pas d’effet. Le même examen a montré une incidence statistiquement plus faible dans l’élimination manuelle du placenta si une solution de prostaglandine était utilisée. Malheureusement, il n’y a eu que deux petits essais contribuant à cette méta-analyse .
Eller et coll. publié une étude comprenant 57 cas de placenta accreta, où toutes les femmes ont subi une hystérectomie., Dans 15 cas, une tentative a été faite pour retirer le placenta manuellement, mais ces femmes entières ont nécessité une hystérectomie immédiate pour des saignements incontrôlables. Les auteurs de cette étude ont conclu que, en cas de suspicion de placenta accreta, l’hystérectomie par césarienne programmée sans tentative d’ablation placentaire est associée à un taux de morbidité précoce significativement réduit par rapport aux cas dans lesquels l’ablation placentaire est tentée .
6., Diagnostic
Le diagnostic du placenta accreta ne repose pas sur des critères standard universellement valables, mais plutôt sur l’impression et le jugement subjectif des obstétriciens. Certains auteurs utilisent uniquement des critères cliniques pour le diagnostic de placenta accreta, tandis que d’autres utilisent des critères histopathologiques, qui n’est pas toujours possible pour des raisons évidentes. Certains auteurs distinguent le placenta accreta total et partiel, un diagnostic encore plus difficile à poser. De plus, pour le terme placenta adherens, il n’y a pas de consensus sur les critères exacts de la définition., Cela peut également contribuer à l’incidence très variable du placenta accreta, avec des taux rapportés dans la littérature entre 1 : 93,000 et 1 : 110 .
mis à part les patients atteints de placenta praevia et les patients présentant un risque élevé de placenta adhérent morbide en raison d’antécédents obstétricaux, le diagnostic de placenta accreta est généralement posé au moment de l’accouchement. Un dépistage prénatal du placenta accreta, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque, serait admissible. Un diagnostic prénatal permettrait une approche plus planifiée et minimiserait la perte de sang maternelle., Dans la littérature, l’échographie en niveaux de gris, l’imagerie Doppler couleur et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été décrites comme des approches prétendument réussies pour diagnostiquer le placenta accreta anténatalement . Esakoff et ses collègues ont déclaré que l’échographie est un bon test de diagnostic pour accreta chez les femmes atteintes de placenta praevia et ont trouvé cela en cohérence avec la plupart des autres études dans la littérature . Une méta-analyse récente portant sur 3707 grossesses a montré une sensibilité de 90,72% et une spécificité de 96,94% de l’échographie pour la détection prénatale de la placentation invasive ., Il existe un consensus général selon lequel la sensibilité et la spécificité de l’échographie sont supérieures à celles de l’IRM (sensibilité 80-85%, spécificité 65-100%) , mais souvent les deux techniques d’imagerie sont utilisées conjointement chez les femmes à risque. Cela est particulièrement vrai lorsque le placenta est postérieur et chez les femmes obèses. Cependant, le diagnostic prénatal du placenta accreta en l’absence d’autres anomalies de la placentation reste un défi.,
Il existe également peu de marqueurs biochimiques nommés qui auraient un potentiel diagnostique, tels que des niveaux élevés de créatinine kinase sérique maternelle, d’alpha-fœtoprotéine et de gonadotrophine chorionique β-humaine . D’autres ont décrit de manière prometteuse L’ADN fœtal sans cellules, l’ARNm placentaire et les puces à ADN comme des outils potentiels pour le diagnostic des anomalies de l’invasion placentaire .
mais jusqu’à présent, il n’existe aucun outil de diagnostic prêt à l’emploi dans la routine quotidienne pour le diagnostic prénatal du placenta accreta., La sensibilité des méthodes d’essai théoriquement possibles dépend également du degré et de l’étendue de l’invasion placentaire anormale. Dans notre expérience, le diagnostic prénatal est presque impossible dans la population à faible risque, où souvent la parturiente n’est vue à la maternité que pour l’accouchement. Nous pouvons seulement supposer que ces patients n’ont probablement pas subi d’échographie prénatale avec la question même du placenta adhérent morbide.
néanmoins, L’utilisation de l’échographie Doppler couleur au troisième stade du travail a été introduite de manière prometteuse par Krapp et al. ., Ils ont examiné la troisième étape du travail à l’aide d’ultrasons Doppler en niveaux de gris et en couleurs. Dans les cas de séparation placentaire normale, ils ont constaté un arrêt du flux sanguin entre le placenta et le myomètre immédiatement après la naissance. Le flux sanguin persistant du myomètre en profondeur dans le placenta a été évocateur de placenta accreta démontré par une échographie Doppler couleur. Selon les auteurs, cette méthode permet un diagnostic plus rapide du placenta accreta et la perte de sang maternelle peut être minimisée par une élimination manuelle précoce., Comme une machine à ultrasons doit être facilement disponible dans une unité de livraison bien équipée, il est conseillé d’utiliser des ultrasons dans la troisième étape du travail compliquée par la rétention du placenta. Avec un gain d’expérience dans le jugement de la séparation du placenta du muscle utérin l’imagerie par ultrasons peut devenir un outil utile dans la gestion de la troisième étape pathologique du travail.
7. Traitement
Audureau et coll. ont pu montrer que la mise en œuvre d’un schéma d’intervention à multiples facettes pour la prévention et la gestion de l’hémorragie post-partum peut être couronnée de succès., De cette manière, le délai médian pour le traitement pharmacologique de deuxième ligne a été significativement réduit, passant de 80 min avant l’introduction à 32,5 min après . Comparable à un flux de travail strict tel que déjà développé et mis en œuvre dans la plupart des grandes unités d’accouchement pour la césarienne d’urgence (cible du délai de décision < 20 min), un protocole standardisé similaire pour l’élimination manuelle du placenta pourrait être utile. Dans la Figure 1, nous présentons un organigramme vitrine pour les cas avec placenta conservé avec un accent particulier sur le délai., Nous croyons que l’observation déjà stricte du temps, l’utilisation de l’échographie pour évaluer le degré de décollement placentaire et la participation précoce du personnel de soutien (c.-à-d., deuxième sage-femme, Anesthésiste) pourraient contribuer à une réduction de la morbidité maternelle. Inutile de dire que le délai proposé est applicable qu’en l’absence d’augmentation des saignements vaginaux, et son efficacité doit être démontrée dans un essai contrôlé. En cas d’augmentation de la perte de sang au cours de la troisième étape du travail, des procédures opératoires idéalement normalisées sont déjà mises en œuvre.,
Organigramme pour le traitement de la rétention du placenta, avec un accent particulier sur la durée.
En conclusion, le placenta retenu reste un problème de la troisième étape du travail, qui, dans le contexte à faible risque, se produit généralement sans avertissement préalable. Dans la routine quotidienne, le respect d’un protocole strict de gestion active de la troisième étape du travail peut être utile pour minimiser l’intervalle de temps entre la naissance et l’accouchement du placenta et donc minimiser les complications post-partum., Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour prouver ce concept.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.