Introducción
Urticaria vasculitis (UV) es una forma de vasculitis que afecta a los pequeños vasos sanguíneos y se caracteriza clínicamente por la urticaria y lesiones histológicamente por vasculitis leucocitoclástica., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., La UV es un criterio importante para el síndrome de vasculitis urticárica hipocomplementémica (HUVS), una enfermedad autoinmune rara con criterios anatómicos y clínicos bien definidos que ocurre en el 5% de los pacientes con urticaria crónica.2
La UV es más común en adultos que en niños (en los que es rara) y su incidencia alcanza su punto máximo en la cuarta década de vida.2 también es más común en mujeres (60% -80% de los casos).,
Se cree que su patogénesis está mediada por una reacción de hipersensibilidad de tipo III, con la formación de complejos inmunes que pueden ser endógenos (resultantes de la producción de autoanticuerpos de inmunoglobulina G) o exógenos (inducidos por fármacos o ciertas infecciones virales). El objetivo de estos autoanticuerpos se encuentra en la subunidad C1q del componente del complemento C1. Entre el 30% y el 75% de los pacientes con UV tienen complejos inmunes circulantes, que activan el sistema del complemento a través de la vía clásica.,
clínicamente, la UV se caracteriza por placas de urticaria que duran más de 24 horas y se resuelven dejando púrpura o hiperpigmentación; las lesiones también pueden causar dolor o sensación de ardor. Los pacientes pueden desarrollar angioedema, artralgia, dolor abdominal o torácico, fiebre, enfermedad pulmonar o renal, episcleritis o uveítis. Las manifestaciones sistémicas son más comunes en la UV hipocomplementémica, en formas de UV asociadas con enfermedad sistémica (les, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide, fiebre familiar mediterránea, artritis crónica juvenil, etc.), y en HUVS.,1,2
el objetivo de este estudio fue describir las características clínicas e histológicas de la UV en pacientes atendidos en el servicio de Dermatología de nuestro hospital y estudiar los niveles de complemento sanguíneo, la presencia de enfermedad sistémica asociada y los tratamientos utilizados.
pacientes y Métodospacientes
Se estudió a los pacientes con UV atendidos en el servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España, entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2008; los criterios de inclusión fueron la presencia de lesiones urticáricas con características histológicas de vasculitis leucocitoclástica.,
métodos
se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las características epidemiológicas y clínicas de la UV y de los tratamientos administrados a partir de la información obtenida de las historias clínicas de los pacientes y de los registros de laboratorio y biopsias. La hipocomplementemia se definió como niveles de C3 inferiores a 90mg/dL (normal, 90-80mg/dL), niveles de C4 inferiores a 10mg/dL (normal, 10-40mg/dL) y niveles de C1q inferiores a 10mg/dL (normal, 10-25mg/dL)., Las variables del estudio fueron edad, sexo, características clínicas, niveles de complemento sanguíneo, niveles de anticuerpos antinucleares (ANA), presencia de enfermedad sistémica asociada y tratamiento. Se realizó un análisis descriptivo de las variables del estudio y se relataron las variables cualitativas utilizando frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se expresaron como valores medianos (rango intercuartílico ). Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comprobar diferencias significativas (P
.05) en variables cualitativas entre pacientes con niveles normales y bajos de complemento.,Resultados
quince pacientes (60% mujeres y 40% hombres) fueron incluidos en el estudio. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 51 años (RIC, 23-56 años) y la mediana de duración de la enfermedad fue de 24 meses (RIC, 12-60 meses). En la tabla 1 se resumen los datos de los pacientes, los niveles de complemento y la enfermedad sistémica asociada.
datos de pacientes, niveles de complemento sanguíneo y enfermedades sistémicas asociadas en pacientes con Vasculitis Urticarial.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
lesiones edematosas eritematosas con bordes purpúricos en la parte superior del brazo.
Las lesiones se prolongó durante más de 24 horas en 14 pacientes (93%), incluyendo todos 7 los pacientes con bajos niveles del complemento. Causaron dolor o sensación de ardor en 2 pacientes (13%) y dejaron hiperpigmentación residual o púrpura en resolución en 9 (60%) (Fig. 3).
placas purpúricas residuales y lesiones eritematosas y edematosas en la pierna.,
En 2 casos (13%), las lesiones fueron acompañados por el angioedema. Doce pacientes (80%) presentaron 1 o más síntomas extracutáneos, los más frecuentes fueron artralgia y fiebre.
hallazgos clínicos según niveles de complemento.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
Todos los 7 de los pacientes con bajos niveles del complemento fueron mujeres y el 6 de ellos (88%) había asociado a enfermedad sistémica. Los 2 casos de angioedema ocurrieron en pacientes con hipocomplementemia; 1 tenía VHS y el otro tenía enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
se observó ANA positividad en 5 pacientes (33%), todos los cuales tenían una condición sistémica asociada., Los mismos 5 pacientes también tenían niveles bajos de complemento, demostrando una asociación significativa entre la positividad de ANA y la hipocomplementemia (P=.002).
Los 15 pacientes presentaron hallazgos histológicos compatibles con vasculitis leucocitoclástica (Fig. 4).
tres (37,5%) de los 8 pacientes en los que se realizó un estudio de inmunofluorescencia directa (53%) tuvieron un resultado positivo. De estos, 2 tenían depósitos granulares de C3 en la Unión dérmico-epidérmica, en ambos casos asociados con hipocomplementemia y enfermedad sistémica (les en un caso y enfermedad mixta del tejido conjuntivo en el otro)., El tercer paciente tenía depósitos lineales de IgM en la Unión dérmico-epidérmica. La inmunofluorescencia directa fue negativa en el resto de los casos estudiados.
siete pacientes (46,66%) tenían UV como única manifestación de la enfermedad y 8 (53%) tenían compromiso sistémico asociado. La enfermedad sistémica precedió a UV en 1 caso y se desarrolló al mismo tiempo en el otro 7. La enfermedad asociada más frecuente fue el Les (3 casos, 37,5%); las otras enfermedades (presentes en 1 paciente cada una, 12.,5%) fueron enfermedad mixta del tejido conjuntivo, artritis reumatoide, Fiebre Mediterránea Familiar, artritis crónica juvenil y VHS.
La Tabla 3 muestra los fármacos utilizados para tratar la UV en nuestra serie. Ocho pacientes (53,33%) respondieron a una combinación de antihistamínicos y corticosteroides orales, 2 (13,33%) a COLCHICINA, 1 (6,66%) a indometacina y 1 (6,66%) a dapsona. Los 3 pacientes restantes (20%) estaban recibiendo perfusiones de rituximab o ciclofosfamida para tratar la enfermedad subyacente.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., La presentación clínica varía desde manifestaciones cutáneas solas hasta enfermedad cutánea con enfermedad sistémica asociada; la presencia de una enfermedad sistémica subyacente es más común en la UV hipocomplementémica. Dado que nuestro hospital tiene una población de captación de aproximadamente 600 000, el hecho de que solo se registraran 15 casos de UV en un período de 10 años, según nuestra experiencia, parecería apoyar la hipótesis de que la UV es una condición infradiagnosticada.1-4 en un estudio de 47 pacientes con UV, Tosoni et al.,1 observó que no todos los pacientes cumplían los criterios clínicos diagnósticos clásicos, un hallazgo que podría explicar por qué la UV está infradiagnosticada. Menos de la mitad de los pacientes presentaban lesiones que duraban más de 24 horas, menos del 9% presentaban sensación de ardor y solo el 6% presentaban púrpura residual o hiperpigmentación tras la resolución de las lesiones., Sobre la base de sus hallazgos, estos autores sugirieron que la duración y las características individuales de las lesiones no deben considerarse criterios importantes, ya que son propensos a la interpretación subjetiva, y propusieron en su lugar que todas las lesiones crónicas de urticaria refractarias al tratamiento con antihistamínicos deben ser biopsiadas. Nuestros hallazgos están de acuerdo con la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha en que prácticamente todos los pacientes (93%) tenían lesiones que duraban más de 24 horas y dejaban púrpura residual o hiperpigmentación.,5,6
más de la mitad de los pacientes de nuestra serie tenían compromiso sistémico asociado. Este porcentaje es muy superior a las cifras reportadas en otros estudios5,6 y es posible que la diferencia se deba en gran medida al hecho de que 7 de los 8 pacientes de nuestra serie ya habían sido diagnosticados con una enfermedad sistémica cuando desarrollaron UV. La presencia de enfermedad sistémica puede haber aumentado el índice de sospecha de UV cuando estos pacientes desarrollaron lesiones similares a la urticaria., Es de destacar que uno de los niños de nuestra serie tenía fiebre mediterránea familiar (mutación V726A en el gen MEFV); no encontramos tales asociaciones en nuestra revisión de la literatura.7-9
la UV también puede formar parte de HUVS, un síndrome descrito por primera vez por McDuffie et al.10 en 1973 para el cual Schwartz et al.11 estableció criterios mayores y menores algunos años más tarde. Para realizar el diagnóstico de VHS se deben presentar manifestaciones extracutáneas; no es el caso de la UV hipocomplementémica, en la que los pacientes pueden presentar afectación cutánea sola o tanto cutánea como extracutánea., Solo se han publicado 106 casos de VHS desde que se caracterizó por primera vez el síndrome, y 100 de estos fueron en adultos.12,13 cabe destacar en nuestra serie una paciente de sexo femenino que cumplía los criterios mayor y menor para este síndrome poco frecuente.
hubo más mujeres que hombres en nuestra serie; este hallazgo es consistente con informes anteriores, que además han señalado que la UV hipocomplementémica afecta casi exclusivamente a las mujeres.1,2,5 en nuestro estudio, todos los pacientes con niveles bajos de complemento sérico eran mujeres.
La UV tiende a desarrollarse en pacientes de entre 40 y 50 años., Cabe destacar el hecho de que nuestra serie incluyó 2 niños, ya que los casos pediátricos fueron raros en los estudios que revisamos.7,12,13 ambos niños tenían enfermedad sistémica asociada(Fiebre Mediterránea Familiar en un caso y artritis juvenil crónica en el otro).
El ochenta por ciento de los pacientes de nuestra serie tenían uno o más síntomas extracutáneos, siendo los más frecuentes fiebre (40%) y artralgia (27%); estos hallazgos coinciden con los informes de la serie más amplia que analizamos.,1,5,6 es interesante observar que los pacientes con niveles bajos de complemento tenían una mayor tendencia que aquellos con niveles normales a experimentar dolor, sensación de ardor o síntomas sistemáticos como fiebre y artralgia. Otros autores también han observado esta mayor prevalencia de síntomas extracutáneos en pacientes con UV hipocomplementémica.1,5,6
histológicamente, la UV se caracteriza por características consistentes con vasculitis leucocitoclástica. La biopsia de las lesiones activas es la prueba diagnóstica de elección para la UV, y en la mayoría de los casos se encuentra evidencia histológica de vasculitis leucocitoclástica.,14,15 en el 70% de los casos, los hallazgos de inmunofluorescencia directa incluyen depósitos lineales o granulares de inmunoglobulinas, complemento o fibrina en el área de la membrana basal o el endotelio vascular.16-18 en nuestra serie, solo 3 (37%) de los 8 pacientes para los que se disponía de resultados de inmunofluorescencia directa tenían depósitos en la Unión dérmico-epidérmica; de estos, 2 tenían compromiso sistémico asociado y bajos niveles de complemento. Este último hallazgo es consistente con informes de otros autores de que los pacientes con resultados positivos de inmunofluorescencia directa tienden a tener niveles bajos de complemento sanguíneo.,5,6
Los niveles de complemento son muy importantes en UV. Siete (47%) de los pacientes de nuestra serie tenían niveles bajos de complemento y, como ya se mencionó, esta proporción es mayor que la reportada en estudios de muestras más grandes.1,5,6,18 los componentes del complemento más comúnmente afectados son C1 (C1q), C2, C3 y C4, que son todos componentes de la vía clásica. Varios autores han afirmado que la hipocomplementemia es un marcador de enfermedad sistémica.1,5,6 en nuestro estudio, el 53% de los pacientes tenían enfermedad sistémica autoinmune, que se asocia a un mayor riesgo de hipocomplementemia., De hecho, 6 (88%) de los 7 pacientes con niveles bajos de complemento tenían compromiso sistémico asociado; este porcentaje es muy superior a las cifras reportadas por Mehregan et al.5 y Dincy et al.6 la razón probable es que la mayoría de los pacientes de nuestra serie habían sido diagnosticados previamente con una enfermedad sistémica subyacente en la que los niveles de complemento suelen ser bajos. El LES es una de las enfermedades sistémicas más frecuentemente asociadas a la UV. De hecho, la superposición de síntomas entre UV y les ha llevado a algunos autores a postular que podrían ser Variantes de la misma enfermedad.,19,20
La UV es difícil de tratar y el tratamiento a menudo está dictado por la gravedad de los síntomas y por la enfermedad sistémica subyacente. Los antihistamínicos son la droga de primera línea para el tratamiento de UV con compromiso de la piel solamente. Cinnarizine, que tiene propiedades antihistamínicas, vasoactivas, e inhibitorias del complemento, también se ha utilizado.,2 Los antihistamínicos, sin embargo, no controlan la inflamación causada por los complejos inmunes; en tales casos, se requieren otros tratamientos, como corticosteroides orales, indometacina, colchicina, dapsona e hidroxicloroquina; de estos, los corticosteroides logran alivio sintomático en la mayor proporción de pacientes.2,5 en varios casos, como muestran nuestros resultados, los pacientes pueden requerir tratamiento con inmunosupresores como ciclofosfamida o azatioprina, o con fármacos como rituximab o IgG intravenosa.,12,21 dicho tratamiento es principalmente necesario en pacientes que tienen una enfermedad sistémica asociada.
conclusiones
Las características clínicas de la UV en nuestra serie son similares a las descritas en estudios anteriores, con lesiones que tienden a durar más de 24 horas y dejan la pigmentación residual en resolución. En nuestra serie destaca el alto porcentaje de pacientes hipocomplementémicos con enfermedad sistémica asociada., Esto pone de relieve la importancia de medir los niveles de complemento en pacientes con UV, ya que los niveles bajos tienden a asociarse con una mayor frecuencia de síntomas extracutáneos y, por lo tanto, son una indicación de enfermedad sistémica subyacente. Por último, la presencia de una enfermedad sistémica autoinmune debería suscitar la sospecha de UV en pacientes con lesiones similares a la urticaria.
divulgación ética protección de seres humanos y animales
los autores declaran que no se realizaron experimentos en seres humanos o animales para esta investigación.,
confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
derecho a la privacidad y Consentimiento Informado
los autores declaran que no aparecen datos privados de pacientes en este artículo.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.