discusión
históricamente, las contracciones del detrusor deterioradas o ausentes durante la urodinámica se han considerado un signo de mal pronóstico para un resultado exitoso después de la cirugía de BPO en hombres con LUTS refractarias (10, 15). Los datos presentados en este documento sugieren que los resultados no difieren entre los pacientes con y sin DU sometidos a cirugía de BPO., Específicamente, no hubo diferencia en los resultados después de la cirugía de BPO en hombres con DU y BOO versus BOO solo que puede generar una contracción detrusor durante VUDS. En el preoperatorio, los hombres con BOO tenían Qmax más alto, pero no hubo diferencia entre los grados de mejoría en los parámetros en el postoperatorio.
un análisis posterior de los datos reveló que los hombres con acontractilidad detrusora que nunca anulan espontáneamente mientras reciben CIC tienen un pronóstico general precario., Los estudios urodinámicos proporcionan al médico una instantánea de la función de la vejiga en un entorno potencialmente intimidante, que puede inhibir la función miccional normal y puede resultar en un detrusor acontráctil espurio. Planteamos la hipótesis de que si un hombre es capaz de vaciar entre cateterismos mientras está en CIC, es probable que haya conservado al menos alguna función detrusora y que la cirugía BPO reducirá la resistencia a la salida y mejorará la mecánica de vaciado., Es decir, los datos confirman una tasa de fracaso significativa en pacientes en CIC que nunca son capaces de anular espontáneamente con solo 26% de los pacientes que tienen un resultado exitoso después de la cirugía de BPO.
nuestra búsqueda en la literatura encontró un número limitado de estudios que describen los resultados de los pacientes con DU después de la cirugía de BPO y, de hecho, Thomas et al. en 2003 informaron que no pudieron encontrar un solo estudio relevante cuando informaron sus resultados en 22 pacientes con DU que se habían sometido a RTUP., Su estudio, con un seguimiento medio de 11 años, no encontró beneficio clínico ni urodinámico de la cirugía (15). Sin embargo, no reportaron resultados reportados por ningún paciente como el PGII. Además, este estudio fue altamente seleccionado en la medida en que solo 22 de 284 pacientes con DU realmente se sometieron a RTUP (15). Sin embargo, varios estudios recientes han mostrado resultados mucho más alentadores. Masumori et al. se notificaron los resultados a largo plazo de una cohorte de 92 hombres sometidos a RTUP (16)., Hubo 34 pacientes que completaron el seguimiento a 12 años, incluido un subgrupo de 12 pacientes con DU que informaron un beneficio a largo plazo en términos de puntuaciones IPSS y CV después de la cirugía (16). Han et al. se examinó el efecto de la RTUP en 25 hombres con contractilidad vesical débil en comparación con 46 hombres sometidos a RTUP con contractilidad vesical obstruida y/o normal y se comparó IPSS pre y postoperatoria, cuestionarios de calidad de vida y uroflujometría (17)., Los grupos se separaron sobre una base urodinámica utilizando BOOI < 40 y BCI < 100 como criterios para la inclusión en su grupo de DU (17). Reportaron una tasa de satisfacción del 60% entre los 25 pacientes con mala contractilidad vesical con mejoras significativas tanto en los parámetros de micción como de almacenamiento del IPSS y del cuestionario de calidad de vida (IPSS/CV). Las tasas de flujo entre los grupos no fueron diferentes, sin embargo, hubo una reducción significativa en la RVP postoperatoria., Aunque los pacientes con contractilidad vesical normal tuvieron una mejoría significativamente mayor después de la RTUP, los resultados fueron prometedores para aquellos con evidencia de contractilidad vesical deteriorada. La mejoría en este grupo de pacientes se atribuyó a la OBU, enmascarada por el DU subyacente, que fue tratada por resección, no reconocida por el estudio urodinámico inicial debido a la reducción de la presión detrusora en el momento de la micción. Estos hallazgos fueron corroborados por van Venrooij et al., la OMS informó de que la reducción de la salida de la vejiga en 34 pacientes con vejigas equívocamente obstruidas o sin obstrucciones produjo una reducción de los síntomas, aunque en menor medida (70%) que en 59 pacientes obstruidos (18). También documentan una reducción significativa del 40% en la resistencia uretral en el grupo sin obstrucción, lo que es una posible explicación para la mejoría en aquellos sin obstrucción (18).
además de estos estudios comparativos, otros autores también han sugerido que la RTUP es una opción viable en pacientes con DU. Específicamente, Ou et al., reportaron en su cohorte prospectiva de 20 pacientes con HPB y «hipocontractilidad» detrusora diagnosticada urodinámicamente, revelando mejoras significativas en IPSS/CV, Qmax, PVR y Pdet máxima después de RTUP (19). Seki et al. se revisaron retrospectivamente 190 pacientes con DU y se evaluaron los resultados 12 meses después de la RTUP, concluyendo que solo el nivel preoperatorio de síntomas de almacenamiento en este grupo afectó negativamente la mejoría postoperatoria. Sin embargo, las tasas máximas de flujo urinario se vieron influidas positivamente por el grado basal de obstrucción vesical (20). Tanaka et al., se examinó la urodinámica preoperatoria de 92 hombres que se sometieron a RTUP y se los clasificó como BOO, DU y hiperactividad detrusor (DO) (21). Se consideró que 37 (40,2%) pacientes tenían contractilidad débil/muy débil (18). Confirmaron que un mayor grado de obstrucción de la salida de la vejiga predice una mejor probabilidad de mejoría después de la RTUP, pero que la presencia de DU en sí no influyó en la probabilidad de un resultado postquirúrgico positivo (21)., En comparación con estos estudios publicados, incluimos un número significativo de pacientes con DU (62 pacientes o el 52% del total de pacientes involucrados) con una tasa de éxito subjetiva del 98%. La mejora en Qmax fue comparable entre ambos pacientes BOO y DU.
la utilidad de la urodinámica en este entorno se ha puesto en duda, ya que se ha sugerido que los hallazgos objetivos son generalmente inexactos para predecir la respuesta a la cirugía (22, 23)., La urodinámica nos parece muy útil para predecir el resultado de la cirugía, pero nuestra opinión se basa en gran medida en una evaluación cualitativa de la curva de flujo de presión y la apariencia radiográfica de la uretra durante la micción, como se muestra en los dos trazados videourodinámicos que se ven en las figuras 2 y 3 comparando a un paciente con DU y BOO y un paciente con BOO y función detrusora normal.
Ejemplo de paciente con urodinámicos evidencia de detrusor de inactividad. Tiene una contracción sostenida de baja amplitud durante aproximadamente 60 segundos., Pdet en Qmax es de solo 28 cm de agua y el Qmax en este punto es de 0,5 mL por segundo. Según el cálculo del índice BOO, no tiene evidencia urodinámica de una obstrucción.
Figura 2 muestra de VUD de paciente con DU.
paciente con una fuerte contracción de la vejiga a alta presión y obstrucción evidente de la vejiga.
Figura 3 muestra de VUD de paciente con BOO y función detrusor normal.,
creemos que una contracción del detrusor sostenida y una uretra prostática estrecha auguran un buen resultado, pero es necesario un estudio mucho más grande para determinar si esto es cierto. Algunos investigadores han intentado encontrar características que puedan proporcionar información clínica útil para guiar a aquellos que cuestionan la eficacia de la intervención quirúrgica. Blatt et al., se investigaron las características ultraestructurales de la biopsia del detrusor en pacientes con fallo del detrusor después de la RTUP y se encontró que una combinación de tamaño, forma, colagenosis y fascículos anormales de las células musculares predecía un fallo miccional posoperatorio (24).
aunque la urodinámica tiene sus limitaciones, proporciona información útil específicamente en aquellos que no tienen una función detrusora que nunca anulan espontáneamente. Nuestros datos sugieren que es probable que estos pacientes no se beneficien de la cirugía y, por lo tanto, deben considerarse para un manejo más conservador (p. ej., cateterismo continuo o intermitente). Sin embargo, la observación de que los pacientes Ocasionales Con DA salen de la CIC mantiene abierta la opción quirúrgica para este grupo de mal pronóstico.
Este estudio presenta una serie de limitaciones. Debido a su naturaleza retrospectiva, no fue posible determinar cuántos candidatos quirúrgicos no se ofrecieron o rechazaron la cirugía. Además, hubo diferentes tamaños de grupo y números relativamente pequeños, pero eso se debe, en parte, al hecho de que un menor número de pacientes con contractilidad detrusora deteriorada se someten a cirugía de BPO., El estudio incluyó dos tipos diferentes de cirugía para BPO (tanto RTUP como PVP). Nuestra hipótesis fue evaluar el efecto de la cirugía BPO como entidad en pacientes con DU o DA en comparación con los resultados en aquellos con BOO probado. Reconocemos que pueden existir variaciones en términos de técnica entre cada tipo de procedimiento. Sin embargo, tanto la RTUP electroquirúrgica estándar como la PVP son tratamientos quirúrgicos bien establecidos para la BPO, y este último ha demostrado recientemente que «presenta resultados de eficacia y seguridad similares a la RTUP» en el estudio GOLIATH recientemente publicado (25).,
no obstante, nuestra cohorte de pacientes con DU es una de las mayores series publicadas hasta la fecha. El seguimiento se limitó a 3-12 meses después de la cirugía porque consideramos que este estudio es una prueba de diseño conceptual y reconocemos que es necesario un mayor número y un seguimiento más largo para demostrar la eficacia a largo plazo. Otra limitación es el sesgo inherente generado a medida que los grupos fueron construidos con base en la sospecha clínica de que había una obstrucción subyacente que no fue documentada por la urodinámica.,
a pesar del seguimiento no estructurado, creemos que los resultados del estudio demuestran un punto importante, una prueba de concepto: que la mayoría de los hombres con infractividad del detrusor tienen una obstrucción prostática subyacente y que la cirugía diseñada para aliviar la obstrucción es efectiva en la mayoría de los pacientes. La durabilidad de los resultados sigue siendo cuestionada15, aunque ha habido informes de beneficios a largo plazo (20).