supervivencia relativa a largo plazo después del ictus: el registro de ictus de Dijon

resumen

objetivo: el objetivo de este estudio fue evaluar la supervivencia a largo plazo después del ictus y comparar los perfiles de supervivencia de los pacientes según subtipos de ictus, edad y sexo, utilizando el método de supervivencia relativa (RS). Métodos: todos los pacientes con un primer accidente cerebrovascular se registraron prospectivamente en el registro poblacional de accidentes cerebrovasculares De Dijon entre 1987 y 2016., RS es la supervivencia que se observaría si el accidente cerebrovascular fuera la única causa de muerte. La RS a diez años se estimó utilizando un modelo paramétrico flexible de la tasa de exceso de mortalidad acumulada, que se obtuvo mediante el emparejamiento de la mortalidad por todas las causas observada en la cohorte de ictus con la mortalidad esperada en la población general. Se ajustó un modelo separado para cada subtipo de accidente cerebrovascular, primero para cada edad y sexo por separado, y luego se ajustó para la edad y el sexo. Resultados: en total, 5.259 pacientes (Edad Media 74,9 ± 14 años.,3 años, 53% mujeres) incluyendo 4.469 ictus isquémicos( IS), 655 hemorragias intracerebrales (ICH) y 135 ictus indeterminados. En los pacientes con IS, La RS no ajustada fue del 82% a 1 año y disminuyó al 62% a 10 años. Los RS ajustados mostraron una menor supervivencia en los grupos de mayor edad (p < 0,001), pero no hubo diferencia entre hombres y mujeres (p = 0,119). En los pacientes con HIC, el RS no ajustado fue de 56 y 42% a 1 y 10 años, respectivamente, con una supervivencia ajustada más baja en los grupos de mayor edad (p < 0,001), pero sin diferencias por sexo (p = 0,184)., Conclusión: este estudio mostró que la RS después del accidente cerebrovascular es menor en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes, pero sin diferencias significativas de sexo, y los perfiles de supervivencia difieren según los subtipos de accidente cerebrovascular. Dado que la RS permite una mejor estimación de la muerte relacionada con el accidente cerebrovascular que la supervivencia observada, especialmente en pacientes de edad avanzada, dicho método se adapta para proporcionar información confiable al considerar el desenlace a largo plazo.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Introducción

a pesar de las importantes mejoras en la prevención y el manejo agudo en las últimas décadas, el accidente cerebrovascular sigue siendo una enfermedad devastadora., Según las estimaciones de la carga mundial de enfermedades, los accidentes cerebrovasculares representan más de 5,5 millones de muertes cada año en todo el mundo, lo que lo convierte en la segunda causa de mortalidad más común . Aunque se han publicado muchos estudios sobre la supervivencia después del golpe, solo unos pocos de ellos proporcionaron información sobre la supervivencia a mediano o largo plazo, y los datos de los entornos basados en la población son escasos . Además, los informes anteriores sobre este tema se centraron exclusivamente en la supervivencia observada, cuya principal limitación es que no distingue entre las muertes relacionadas con el accidente cerebrovascular y las relacionadas con todas las demás causas., Por lo tanto, el uso de tal método dificulta la interpretación de los hallazgos, ya que la mortalidad después de un accidente cerebrovascular resulta no solo del evento en sí, sino también de la mortalidad natural y otras causas competidoras. Esta limitación es aún más pronunciada en un contexto de envejecimiento de la población y de aumento del número de pacientes ancianos con ictus .,

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la supervivencia a largo plazo después de un accidente cerebrovascular en un registro poblacional grande utilizando el método de supervivencia relativa (RS) para superar las limitaciones de la supervivencia observada y comparar el perfil de supervivencia de los pacientes de acuerdo con los subtipos de accidente cerebrovascular, la edad y el sexo. La RS se utiliza para resumir el exceso de mortalidad que tienen los pacientes con ictus en comparación con un grupo de población general correspondiente y puede interpretarse como la supervivencia de los pacientes si se descartó la mortalidad por otras causas de muerte competidoras que el ictus de los pacientes.,

métodos

población del estudio y procedimientos de comprobación de casos

este trabajo se basó en datos obtenidos del Registro Dijon de accidentes cerebrovasculares , un registro poblacional en curso que cumple con los criterios definidos para la realización de estudios de incidencia «ideal» de accidentes cerebrovasculares , y las directrices para la notificación de estudios de incidencia y prevalencia en neuroepidemiología de acuerdo con los estándares de notificación de trastornos neurológicos . Los procedimientos de recopilación y adjudicación de casos se han descrito anteriormente ., En resumen, se utilizaron múltiples fuentes de información superpuestas para identificar todos los casos de ictus hospitalizados y no hospitalizados entre los residentes de la ciudad de Dijon, Francia (156.000 habitantes actualmente), entre 1987 y 2016. El accidente cerebrovascular se definió de acuerdo con los criterios de la OMS (es decir, «signos clínicos de desarrollo rápido de alteración focal, a la vez global, de la función cerebral, duración >24 h o que conducen a la muerte sin causa aparente distinta de la de origen vascular») . Todos los casos sospechosos de ictus fueron adjudicados por un investigador entrenado en este estudio (M.,G. and Y. B.). Para este estudio, los análisis se limitaron a pacientes con ictus por primera vez (primer evento en la vida de un paciente), y se consideraron los siguientes subtipos de ictus: ictus isquémico (si) y hemorragia intracerebral espontánea (HIC), basados en informes de neuroimagen, y ictus de tipo indeterminado si no se disponía de neuroimagen. El estado Vital se registró sistemáticamente gracias al uso de certificados de defunción y se siguió durante 10 años después del accidente cerebrovascular o hasta el 1 de enero de 2018.

análisis estadístico

Los análisis se basaron en el método RS., Aunque la supervivencia neta (o supervivencia específica) se define como la supervivencia que se observaría si el accidente cerebrovascular fuera la única causa de muerte , en cohortes grandes, las causas de muerte no son confiables o no están disponibles. Por lo tanto, la supervivencia neta se estima preferentemente a partir del método RS que utiliza la tasa de mortalidad excesiva ., La tasa de mortalidad excesiva es la mortalidad por accidente cerebrovascular definida como la diferencia entre la tasa de mortalidad observada en la población del estudio y la tasa de mortalidad esperada en la población general (compartiendo las mismas características sociodemográficas: los pacientes fueron emparejados con la población general en el año de edad, sexo, año natural y lugar de residencia)., En este estudio, la tasa de mortalidad observada se derivó de los datos del Registro de ictus de Dijon, y la tasa de mortalidad esperada se derivó de las tablas de vida (proporcionadas por el INSEE: Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) según la edad y el año de muerte. Para los análisis de RS, se excluyeron los accidentes cerebrovasculares de origen desconocido debido a números pequeños (n = 135). La edad al inicio del ictus fue considerada como variable categórica: <65, 65-80, 80-85 y ≥85 años., La RS a diez años se estimó utilizando un modelo paramétrico flexible de la tasa de exceso de mortalidad acumulada . Se instaló un modelo separado para cada subtipo de trazo. Primero se instaló un modelo para cada edad y sexo por separado. Luego, se generó un modelo multivariado después del ajuste por edad y sexo. Los efectos dependientes del tiempo de la edad y el sexo se evaluaron mediante la prueba likehood-ratio con p < 0,05 para el nivel de significancia. El comando stpm2 en STATATM release 15 (STATA corp., College Station, TX, USA) se utilizó para adaptarse a modelos RS paramétricos flexibles .,

resultados

desde el 1 de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre de 2016, se registraron 5.259 casos de ictus (Edad Media 74,9 ± 14,3 años, 53% mujeres), incluyendo 4.469 IS, 655 ICH y 135 ictus indeterminados cuya distribución por edad y sexo se informa en la tabla 1. La Edad Media al inicio del ictus fue mayor en las mujeres que en los hombres, independientemente del subtipo de ictus.

en los pacientes con IS, el RS global no ajustado, que puede considerarse como supervivencia de los pacientes si se descartaba la mortalidad por otras causas de muerte competidoras distintas del ictus de los pacientes, fue del 82, 79, 77, 72 y 62% a 1, 2, 3, 5 y 10 años, respectivamente (Cuadro 2). Como se muestra en la figura 1a, las tasas de supervivencia observadas fueron inferiores a las tasas de RS (a los 10 años, fueron del 33 frente al 62%, respectivamente)., En cada momento, la RS no ajustada fue menor en las mujeres que en los hombres, aunque la brecha fue menos pronunciada después de 5 años después del inicio del accidente cerebrovascular. Además, la RS no ajustada disminuyó drásticamente con el aumento de la edad, especialmente en pacientes ≥85 años. La RS ajustada por edad y sexo con el correspondiente efecto dependiente del tiempo mostró una menor supervivencia en los grupos de mayor edad (p < 0,001), pero no hubo diferencia entre hombres y mujeres (P = 0,119; Tabla 3, Fig. 2).

en los pacientes con HIC, el RS global no ajustado fue inferior al observado en los pacientes con si, es decir, 56, 54, 51, 48 y 42% a 1, 2, 3, 5 y 10 años, respectivamente (Tabla 4)., Las tasas de supervivencia observadas fueron inferiores a las tasas de RS (24 vs. 42% a los 10 años; Fig. 1b). La RS no ajustada disminuyó con el aumento de la edad, aunque no se observó diferencia entre los grupos de edad 80-85 años y el grupo de edad ≥85 años más allá de los 5 años de seguimiento. No se observó diferencia en el RS no ajustado entre hombres y mujeres. La RS ajustada por edad y sexo confirmó una menor supervivencia en los grupos de mayor edad (p < 0,001), sin diferencias de sexo (P = 0,184; Tabla 5, Fig. 3).

discusión

según nuestro conocimiento, este es el primer estudio poblacional que reporta supervivencia a largo plazo de pacientes con IS e ICH utilizando el método RS. RS es un estimador muy útil de la muerte relacionada con el accidente cerebrovascular. De hecho, a diferencia observada supervivencia, RS ofrece la oportunidad de descartar el riesgo de muerte por otras causas., Dado que no se disponía de información individual sobre todas las comorbilidades, la ventaja de la RS es que al basarse en la mortalidad en exceso en comparación con la población general, incluye todas las causas de muerte relacionadas con el ictus, directas o indirectas. Como tal, la muerte por comorbilidades se incluye si la prevalencia de la comorbilidad dada es mayor en la población de sobrevivientes de ictus que en la población general. Como resultado, en los pacientes con EI, después de un seguimiento de 10 años, se observó una probabilidad de supervivencia de alrededor del 33% (supervivencia observada), mientras que el RS fue superior al 62%., Del mismo modo, en los pacientes con ictus hemorrágico, la supervivencia observada a 10 años fue solo del 24%, mientras que la RS fue del 42%.

estudios previos reportaron datos sobre la supervivencia observada pero no SOBRE LA RS, y solo unos pocos de ellos proporcionaron datos a medio o largo plazo . No es de extrañar, y como se señaló en nuestro estudio, la supervivencia observada se asoció inversamente con la edad y el subtipo de HIC. Gracias al enfoque RS, nuestro presente estudio proporciona nuevos hallazgos sobre los perfiles de supervivencia específicos a largo plazo de los pacientes según los subtipos de ictus y la edad. Por lo tanto, los patrones de RS diferían entre los pacientes con ei e ICH., La RS después de la EI fue del 82% después de 1 año y continuó disminuyendo gradualmente con el tiempo hasta alcanzar el 62% después de 10 años de seguimiento. Este resultado podría explicarse en parte por las muertes que complican las recidivas del ictus en pacientes con EI en los que la prevalencia de factores de riesgo vascular es mayor que la observada en la población general. Además, en estos pacientes, la condición fisiopatológica subyacente que incluye ateroma y fibrilación auricular puede contribuir a nuevos eventos, afectando tanto al sistema cerebrovascular como a otros lechos vasculares, a saber, las arterias coronarias o de las extremidades ., El análisis de la RS por grupos de edad reveló que la disminución progresiva de la supervivencia a lo largo del tiempo después de la EI no fue tan pronunciada en los pacientes más jóvenes como en los de mayor edad. Este resultado refleja que las causas de IS en los jóvenes difieren sustancialmente de las observadas en pacientes mayores, con una mayor proporción de disección de la arteria cervical y foramen oval permeable, ambos confiriendo un menor riesgo de recurrencia del ictus y otros eventos vasculares que el ateroma o la fibrilación auricular ., Otra explicación de las diferencias observadas en función de la edad podría ser que el resultado funcional poststroke es mejor en los pacientes más jóvenes que en los mayores , reduciendo así el riesgo de complicaciones adicionales, incluyendo infecciones o traumatismos por caídas.

el perfil de RS en pacientes con HIC fue diferente al observado después de la EI. En realidad, una alta proporción de pacientes con HIC murieron durante el primer año, y la RS disminuyó ligeramente gradualmente a partir de entonces., La mayor gravedad clínica inicial , junto con la ausencia de estrategias terapéuticas agudas muy eficaces en los pacientes con HIC en comparación con los pacientes con EI, contribuyeron a esta alta mortalidad precoz observada. Finalmente, el riesgo de ICH O IS recurrentes después de una primera ICH ha demostrado ser similar y podría contribuir a una mayor disminución de la supervivencia en nuestro estudio.

Se observaron diferencias de género en varios estudios de supervivencia de accidentes cerebrovasculares que sugirieron un desenlace más precario en las mujeres que en los hombres ., Aunque las RS no ajustadas tendieron a la misma suposición aparente en nuestro estudio, los análisis multivariables concluyeron con un efecto artefacto que ya no era significativo después del ajuste por edad, lo que refleja que la edad más avanzada en el inicio del accidente cerebrovascular en las mujeres que en los hombres representa la mayor parte de las diferencias de sexo en la supervivencia después del accidente cerebrovascular., Este resultado es consistente con los hallazgos del estudio colaborativo INSTRUCT, que recopiló datos de 13 estudios de incidencia basados en la población, incluido el registro de ictus de Dijon, y que concluyó que la mortalidad bruta agrupada a 5 años 24% mayor observada en mujeres se revirtió después del ajuste por variable de confusión, lo que sugiere que la edad avanzada, los ictus más graves, la peor función prestroke y la fibrilación auricular contribuyeron a su mayor riesgo de muerte .

Nuestro estudio tiene varias fortalezas., Gracias al diseño poblacional del Registro de ictus de Dijon que cumple con los criterios de calidad para los estudios de incidencia de ictus , este trabajo proporciona información real y exhaustiva tanto sobre el SI como sobre la ICH. El uso de un procedimiento continuo validado de búsqueda en caliente y en frío permitió obtener datos casi completos sobre el estado vital a los 10 años, ya que solo faltaba información en 45 pacientes (0,9%). Una limitación de este estudio es que no consideramos el período de tiempo como una covariable., Sin embargo, los modelos flexibles utilizados en los análisis de datos requieren un gran número de eventos y las cifras habrían sido bajas para algunos subgrupos. El tamaño de la muestra, a pesar de haber sido recolectada durante 20 años, todavía era bastante pequeño cuando hubo un desglose por grupos de edad y sexo. Otra limitación potencial de nuestro estudio es la ausencia de registro de causas de muerte. Sin embargo, se desarrollaron métodos RS para abordar este problema común a grandes estudios de base poblacional, estimando la supervivencia específica descartando otras causas de mortalidad utilizando tablas de vida de la población general., Se ha demostrado que estos métodos proporcionan resultados tan buenos o incluso mejores que los métodos basados en el registro de la causa de muerte . De hecho, la causa de la muerte es a menudo multifactorial, y su atribución a un accidente cerebrovascular puede ser un desafío en la vida real. Por último, no incluimos la hemorragia subaracnoidea en nuestros análisis porque este subtipo de ictus difiere del IS y la ICH en cuanto a mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo, y el número de casos es bajo.,

Para concluir, este estudio de base poblacional multidecade mostró que la RS después del ictus es menor en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes pero sin diferencias de sexo, y su perfil difiere entre la IS y la ICH. Las principales diferencias entre las RS y la sobrevida observada a los 10 años, resaltan la importancia de utilizar este método, especialmente en un contexto de envejecimiento poblacional, para entregar informaciones útiles y comparables, con el fin de llevar a cabo políticas de salud pública adaptadas a la carga de las enfermedades crónicas.,

agradecimientos

agradecemos a los equipos del Registro de accidentes cerebrovasculares De Dijon, del Registro de cáncer digestivo de Borgoña y al equipo de C. Q.

Declaración de divulgación

fuentes de financiación

el registro de accidentes cerebrovasculares De Dijon cuenta con el apoyo de Santé Public France, INSERM, Hospital Universitario de Dijon y Universidad de Borgoña.

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