Introducción: después de casi 25 años de experiencia, la resección hepática laparoscópica (LLR) ahora se reconoce como factible y segura.1 Sin embargo, las resecciones laparoscópicas de los segmentos posterosuperior son técnicamente más exigentes. Se asocian a mayores tasas de conversión, mayor sangrado intraoperatorio y mayor tiempo de operación.,2 se requiere un entrenamiento adecuado para abordar estas resecciones de forma segura.3 este video muestra las maniobras técnicas para el abordaje laparoscópico de un tumor del segmento 7 en contacto con la vena suprahepática derecha.
método: se muestra el aspecto pertinente para realizar una resección de metástasis del segmento 7 utilizando técnicas mínimamente invasivas., Los pasos principales de esta operación incluyen (1) liberación completa del hígado derecho del ligamento coronario y triangular, (2) disección de la vena cava retrohepática y transección del ligamento hepatocaval, (3) el uso de trocares intercostales para la visión directa de la vena cava inferior y la vena suprahepática derecha4,5 (4) El uso de ultrasonido intraoperatorio para evaluar la posición y los límites de las estructuras vasculares en comparación con la lesión, (5) transección cuidadosa del parénquima hepático, y (6) disección de la vena hepática derecha para separarla de la lesión.,
Resultados: la cirugía se realizó en un paciente del sexo masculino de 68 años. El paciente desarrolló metástasis sincrónicas al hígado a partir de un tumor del colon sigmoide. Se identificaron dos lesiones; una lesión subcapsular de 15 mm localizada en el segmento 5 y una lesión de 45 mm localizada en el segmento 7 en contacto con la confluencia de la vena hepática derecha y la vena cava inferior. Anteriormente, la sigmoidectomía laparoscópica se realizaba sin complicaciones(clasificación TNM de la muestra: T3N0, con 31 ganglios linfáticos resecados, gen Kras mutado)., Después de la quimioterapia con FOLFOX + bevacizumab, se observó una buena respuesta a la lesión hepática en las imágenes. Posteriormente, se realizó una resección laparoscópica de las metástasis en los segmentos 7 y 5. La cirugía duró 210 min, la pérdida de sangre intraoperatoria fue de 200 cm3, no se requirió maniobra de Pringle y el período postoperatorio fue sin incidentes con el paciente dado de alta en el cuarto día postoperatorio. La patología de las muestras hepáticas confirmó metástasis de adenocarcinoma de colon con márgenes quirúrgicos libres.,
discusión: se deben discutir algunos puntos importantes para lograr un abordaje más fácil y seguro de los segmentos posteriores del hígado por vía laparoscópica. En primer lugar, la posición semilateral del paciente mostrada en el video permite colocar los puertos y la óptica en una posición más cómoda ya que la porción lateral de la pared abdominal y torácica se vuelve anterior., Otro punto importante es la liberación completa de los ligamentos hepatorrenal, falciforme, triangular y coronario derecho para movilizar completamente el hígado y convertir un segmento posterior en posición anatómica en un segmento anterior para el cirujano. Y finalmente, el uso de trocares intercostales que permiten una visión directa y perpendicular de la vena hepática derecha y la vena cava representa el punto más importante. Curiosamente, estos trocares específicos deben insertarse a través de la cavidad pleural, durante una espiración forzada o apnea para evitar una lesión pulmonar., En este contexto, el balón de trocar ayuda al cirujano a evitar el desplazamiento o que el neumoperitoneo entre en la cavidad pleural. Al final del procedimiento, recomendamos encarecidamente suturar laparoscópicamente estas aberturas diafragmáticas después de retirar los trocares para evitar la migración del líquido abdominal o el encarcelamiento intestinal a la cavidad pleural durante el período postoperatorio y también para evitar futuras hernia diafragmática., En el presente caso, la transección del parénquima se realizó con Thunderbeat (Olympus®, Japón), un dispositivo que integra tanto la disección por ultrasonido como la energía bipolar avanzada. Utilizamos este dispositivo porque ahorra tiempo al sellar recipientes de hasta 7 mm de diámetro evitando la necesidad de utilizar clips en la mayoría de venas intrahepáticas y ramas portales. Sin embargo, actualmente, varias técnicas y dispositivos son equivalentes para la transección parenquimatosa en la resección laparoscópica hepática y deben dejarse a la preferencia del cirujano, como en los procedimientos de hígado abierto.,
conclusión: el uso de la laparoscopia para extirpar lesiones en los segmentos posteriores del hígado es Seguro y factible. La visión del puerto transtorácico tiene el beneficio adicional de hacer más segura la disección de la vena hepática derecha y la vena cava inferior. El dominio de la anatomía es primordial antes de intentar este enfoque con técnicas mínimamente invasivas. Los cirujanos que intenten esta operación deben tener experiencia tanto en Laparoscopia como en cirugía hepática.