caso
una mujer de 76 años con empeoramiento intermitente del dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo fue llevada al de por su hija, quien declaró que el dolor de su madre había comenzado 2 días antes de la presentación. El paciente describió el dolor, que estaba presente con el movimiento y en reposo, como agudo e irradiado hacia la cadera izquierda, la parte baja de la espalda izquierda y la parte interna del muslo izquierdo., Negó dificultad para respirar, dolor en el pecho, fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. La paciente informó inicialmente tener diarrea, pero la investigación adicional reveló que sus heces habían sido más suaves de lo habitual, pero no acuosas o más frecuentes.
una semana antes de la presentación, el paciente había sido tratado en otro hospital por infarto de miocardio (IM) y fibrilación auricular de Nueva aparición. Durante esta estancia hospitalaria, ella había declinado el cateterismo cardíaco diagnóstico y se inició con warfarina y enoxaparina al alta., Aparte de los antecedentes de hipertensión, el paciente se encontraba en buen estado de salud antes del IM y la fibrilación auricular. Sus medicamentos regulares incluían metoprolol, lisinopril y aspirina.
en el examen físico, estaba alerta y orientada, pero parecía estar en malestar leve. Se trataba de una mujer anciana obesa con un índice de masa corporal de 35,2 kg/m2. Sus signos vitales fueron: temperatura, 98,4 F; Presión arterial, 180/74 mm Hg; frecuencia cardíaca, 69 Latidos/minuto; y frecuencia respiratoria, 18 respiraciones/minuto. No se observó dificultad respiratoria, y su saturación de oxígeno fue del 99% en el aire ambiente.,
el examen de cabeza, orejas, ojos, nariz y garganta fue normal, con cabeza normocefálica y atraumática. El cuello de la paciente era flexible y sin distensión de la vena yugular ni desviación traqueal. Un examen cardiopulmonar reveló ruidos respiratorios con esfuerzo normal y sin estertores, sibilancias o ronquidos; no se escucharon soplos, rozaduras o galopadas en la auscultación. El abdomen de la paciente era blando, sin sensibilidad de rebote, distensión ni protección, y los sonidos intestinales eran normales y apreciados en la auscultación. Tenía sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo.,
en el examen musculoesquelético, las caderas del paciente tenían un rango de movimiento normal y había igual fuerza de +5/5 bilateralmente en las caderas y las extremidades inferiores. El resto del examen de sus extremidades inferiores fue sin erupción, eritema o edema, y no hubo lesiones o erupciones en otra parte de la piel. No se observaron déficits focales en el examen neurológico.,
Laboratorio de evaluación fue significativa para la anemia con la disminución de la hemoglobina (Hgb) de base del paciente; subterapéuticas de la razón normalizada internacional; y la elevación parcial tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. (La tabla enumera los resultados de laboratorio completos del paciente al ingresar en el Departamento de emergencias.)
tomografía Computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso fue ordenado en un principio, pero el paciente se negó el contraste oral., Con base en su habitus corporal, se tomó la decisión de proceder con la tomografía computarizada sin contraste oral. La TC del abdomen y la pelvis mostró sangrado retroperitoneal de tamaño pequeño a moderado; también se visualizó una lesión de baja densidad de 2,2 cm en el riñón izquierdo. No se observaron diverticulitis ni signos de inflamación (figura).
el paciente fue ingresado en el hospital con solicitud de consultas cardiológicas y quirúrgicas. Al ingreso hospitalario y evaluación, la warfarina y la enoxaparina fueron interrumpidas, y el equipo quirúrgico fue elegido para el manejo conservador del sangrado retroperitoneal., El paciente tenía niveles estables de Hgb en los recuentos seriados de células sanguíneas completas.
se ordenó una ecografía renal para investigar la lesión de baja densidad en el riñón izquierdo que reveló un quiste renal izquierdo. Sin embargo, es poco probable que el quiste renal haya contribuido al sangrado retroperitoneal. Como la paciente permaneció hemodinámicamente estable y su dolor disminuyó, fue dada de alta en el día 4 del hospital.,
discusión
resumen
el sangrado retroperitoneal espontáneo es una ocurrencia rara pero potencialmente mortal que se observa con mayor frecuencia en pacientes en terapia anticoagulante, aquellos con trastornos hemorrágicos y aquellos en hemodiálisis.1 Los pacientes con hemorragia retroperitoneal espontánea presentan una variedad de síntomas que incluyen dolor abdominal, dolor en la cadera y en la parte superior del muslo, dolor de espalda e hipotensión.2,3 en un estudio observacional de cohortes, la naturaleza inespecífica de los síntomas llevó a un diagnóstico erróneo en 10,1% de los casos.,3 el paciente en este caso presentó varios de los síntomas y quejas antes mencionados.
la literatura relativa al sangrado retroperitoneal espontáneo es limitada y consiste principalmente en reportes de casos y series de casos. Se ha notificado warfarina, clopidogrel, heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en pacientes con hemorragia retroperitoneal4, y diversos estudios han situado la incidencia de esta entidad distinta entre el 0,6% y el 6,6%.,5,6
sangrado retroperitoneal espontáneo Versus iatrogénico
Por definición, el sangrado retroperitoneal espontáneo ocurre sin trauma, cirugía, procedimientos invasivos y aneurisma aórtico abdominal.3 sin embargo, el sangrado retroperitoneal iatrogénico es una complicación rara pero conocida de los procedimientos de cateterismo que involucran la región femoral, con un mayor riesgo en las pacientes femeninas.7 con base en este aumento de la incidencia, se le preguntó específicamente a la paciente en este caso si se había sometido a algún procedimiento durante su último ingreso, incluyendo el cateterismo cardíaco, lo que negó.,